노인장기요양보험법 시행규칙

• ▸시행 2025-12-12보건복지부령 제1138호 (공포 2025-12-12)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양인정 조사의 타당성을 높이기 위하여 장기요양 신청자가 보유하고 있거나 이용하기를 희망하는 복지용구의 품목에 기저귀센서, 고관절보호대, 이승보조기기 등이 추가되도록 장기요양인정조사표를 정비하고, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 수급자 또는 보호자가 장기요양급여 제공기록지에 직접 서명을 할 수 없을 경우 장기요양요원이 그 사유를 장기요양급여 제공기록지의 수급자 또는 보호자 서명란에 기재할 수 있도록 제도 운영을 현실화하는 한편, 장기요양기관 지정 유효기간이 도래되어 그 지정을 갱신하려는 장기요양기관의 장이 지정갱신 신청서와 함께 제출하여야 하는 서류의 종류를 정하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제1138호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2025년 12월 12일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별지 제5호서식 제4쪽 앞면 제2호사목을 다음과 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=159039967" alt="img159039967" > </img> 별지 제12호서식 뒤쪽 유의사항란에 제5호를 다음과 같이 신설한다. 5. 서명은 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 기재합니다. 별지 제13호서식 뒤쪽 유의사항란에 제5호를 다음과 같이 신설한다. 5. 서명은 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 기재합니다. 별지 제14호서식 뒤쪽 작성방법 및 유의사항란에 제4호를 다음과 같이 신설한다. 4. 서명: 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 기재합니다. 별지 제19호서식을 별지와 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=159090529" alt="img159090529" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=159090531" alt="img159090531" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=159090533" alt="img159090533" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=159090535" alt="img159090535" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=159090537" alt="img159090537" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=159090539" alt="img159090539" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=159090541" alt="img159090541" > </img> 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

  부칙

  부칙 <제1138호,2025.12.12> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2025-06-21보건복지부령 제1118호 (공포 2025-06-20)타법개정타법개정 — 「간호법 시행규칙」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「간호법 시행규칙」 개정안의 것입니다

  ◇ 제정이유 간호에 관한 사항을 체계적으로 규정하기 위하여 종전에 「의료법」에서 규정하던 간호에 관한 사항을 분리하고, 간호조무사는 전국적 조직을 두는 간호조무사협회를 설립할 수 있도록 하며, 간호사 등에 대한 인권침해행위가 발생하지 않도록 예방 및 교육을 실시하도록 하고, 5년마다 간호사 등에 관한 실태조사를 실시하여 그 결과를 간호종합계획 등에 반영하도록 하며, 간호사 등의 양성 및 처우 개선에 관한 사항을 심의하기 위하여 간호정책심의위원회를 설치하도록 하는 등의 내용으로 「간호법」(법률 제20445호, 2024. 9. 20. 공포, 2025. 6. 21. 시행) 및 같은 법 시행령(대통령령 제35597호, 2025. 6. 20. 공포, 2025. 6. 21. 시행)이 제정됨에 따라, 간호조무사협회의 설립에 필요한 사항을 정하고, 간호사 등에 대한 인권침해 예방교육의 내용 등을 구체화하며, 간호사 등에 관한 실태조사의 시기 및 방법 등을 정하고, 간호정책심의위원회의 구성 및 운영에 관한 사항을 정하는 등 법률 및 시행령에서 위임된 사항과 그 시행을 위하여 필요한 사항을 정하려는 것임. ◇ 주요내용 가. 간호조무사협회 설립 허가의 신청 방법 등(안 제20조부터 제22조까지) 1) 간호조무사협회의 설립 허가를 신청하려는 자는 정관, 사업계획서, 자산명세서 및 설립결의서 등을 보건복지부장관에게 제출하도록 함. 2) 간호조무사협회의 정관에는 목적, 명칭, 간호조무사협회의 소재지, 재산 또는 회계와 그 밖에 관리ㆍ운영에 관한 사항 등을 적도록 함. 3) 간호조무사협회가 정관 변경의 허가를 받으려면 정관 변경의 내용과 그 이유를 적은 서류 및 정관 변경에 관한 회의록 등의 서류를 보건복지부장관에게 제출하도록 함. 나. 간호사 등에 대한 인권침해 예방 교육의 내용 및 방법(안 제24조) 1) 인권침해 예방을 위한 교육에는 간호사 및 간호조무사의 인권보호를 위한 기본원칙 및 관련 법규와 이들에 대한 인권침해행위의 유형 및 사례 등이 포함되도록 함. 2) 인권침해 예방 교육은 간호사 및 간호조무사와 의료기관의 장 및 그 종사자를 대상으로 실시하도록 함. 다. 간호사 등에 관한 실태조사의 시기 및 방법(안 제26조) 1) 실태조사는 간호종합계획을 수립하기 전에 현지조사, 서면조사, 전화, 전자우편 또는 정보통신망 등을 이용하는 방법으로 실시할 수 있도록 함. 2) 보건복지부장관은 실태조사를 효율적으로 추진하기 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 보건의료 관계 연구기관, 단체 또는 전문가 등에게 실태조사를 의뢰하여 실시할 수 있도록 함. 라. 간호정책심의위원회 구성 및 운영(안 제27조 및 제28조) 1) 간호정책심의위원회의 위원은 간호사중앙회의 장, 간호조무사협회의 장 및 의료기관단체가 각각 추천하는 사람과 간호인력 또는 보건의료정책에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 등 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉하도록 함. 2) 위촉위원의 임기는 2년으로 하고, 위촉위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원의 남은 임기로 함. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제1118호(2025.6.20) 간호법 시행규칙 제정령 [본문 생략] 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 2025년 6월 21일부터 시행한다. 제2조 생략 제3조(다른 법령의 개정) ① 생략 ② 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별표 1 제1호나목 중 "「의료법」 제2호제2항제5호"를 "「간호법」 제2조제1호"로 한다. ③부터 ⑤까지 생략 제4조 생략

  부칙

  부칙(간호법 시행규칙) <제1118호,2025.6.20> 제1조(시행일) 이 규칙은 2025년 6월 21일부터 시행한다. 제2조 생략 제3조(다른 법령의 개정) ① 생략 ② 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별표 1 제1호나목 중 "「의료법」 제2호제2항제5호"를 "「간호법」 제2조제1호"로 한다. ③부터 ⑤까지 생략 제4조 생략
• ▸시행 2025-02-28보건복지부령 제1095호 (공포 2025-02-28)일부개정제개정이유(법제처)

  이번 공포로 바뀐 조문 5개 · 직전 시행본과 비교

  • 제22조의2 (장기요양급여의 제한기준)

    제22조의2(장기요양급여의 제한기준) 법 제29조제2항에 따른 장기요양급여의 제한에 관한 세부기준은 별표 1과1의2와 같다. <개정 2025.2.28>

  • 제23조 (장기요양기관 지정기준 등)

    제23조(장기요양기관 지정기준 등) ① 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2008.6.11, 2014.2.14, 2016.11.7, 2019.6.12> 1. 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황 각 1부 2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음한다) 3. 사업계획서 및 운영규정 각 1부 ② 법 제31조제1항에서 "보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력"이란 다음 각 호의 구분에 따른 시설 및 인력을 말한다. <개정 2020.9.29>2020.9.29, 2025.2.28> 1. 재가급여를 제공하려는 자: 「노인복지법 시행규칙」 별표 9에 따른 시설 및 인력 2. 시설급여를 제공하려는 자: 「노인복지법 시행규칙」 별표 4에 따른 시설 및 인력 3. 법률 제15881호 부칙 제4조제2항에 따라 장기요양기관으로 간주되는 재가장기요양기관: 별표 1의2에1의3에 따른 시설 및 인력 ③ 제1항에 따라 장기요양기관 지정신청을 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관을 지정하려는 경우에 다음 각 호의 사람을 위원으로 하는 장기요양기관 지정 심사위원회를 성별을 고려하여 구성하고 법 제31조제3항 각 호의 사항 및 제2항의 시설 및 인력기준에 적합한지를 심사하게 해야 한다. <개정 2019.6.12> 1. 해당 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 소속의 관계 공무원 1명 2. 노인복지 또는 장기요양과 관련한 학식과 경험이 풍부한 사람 4명 이내 ④ 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 장기요양기관 지정기준 등에 대하여 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장과 미리 상담할 수 있으며, 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이에 적극 협조해야 한다. <신설 2019.6.12> ⑤ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제3항의 심사 결과 등을 고려하여 장기요양기관 지정 여부를 결정해야 한다. <신설 2019.6.12> ⑥ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제5항의 결정에 따라 장기요양기관으로 지정하는 경우에는 별지 제20호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하고, 장기요양기관으로 지정하기를 거부하는 경우에는 그 사유를 밝혀 신청인에게 서면으로 알려야 한다. <신설 2019.6.12> ⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 장기요양기관 지정 심사위원회의 구성ㆍ운영 및 심사기준 등에 관하여 필요한 사항은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 정한다. <신설 2019.6.12, 2020.9.29>

  • 제25조의2 (폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준)

    제25조의2(폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준) 법 제33조의2제1항에 따른 「개인정보 보호법」 및 관련 법령에 따른 폐쇄회로 텔레비전(이하 "폐쇄회로 텔레비전"이라 한다)의 설치ㆍ관리 기준은 별표 1의3과1의4와 같다. <개정 2025.2.28>

  • 제27조의2 (인권교육)

    제27조의2(인권교육) ① 법 제35조의3제1항에 따른 인권에 관한 교육(이하 "인권교육"이라 한다)에 포함되어야 하는 내용은 다음 각 호와 같다. 1. 노인의 인권과 관련된 법령ㆍ제도 및 국내외 동향 2. 장기요양기관에서 발생하는 인권침해 사례 3. 장기요양기관에서 인권침해가 발생했을 경우의 신고 요령 및 절차 4. 그 밖에 노인의 인권 보호 및 증진을 위하여 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 사항 ② 법 제35조의3제1항 및 영 제14조의2에 따라 장기요양기관을 설치ㆍ운영하는 자와 그 종사자는 대면 교육 또는 인터넷 교육을 통하여 매년 4시간 이상의 인권교육을 받아야 한다. 이 경우 법 제31조제1항에 따라 지정을 받은 연도에 「노인복지법」 제6조의3에 따른 인권교육을 받으면 해당 연도의 인권교육을 받은 것으로 본다. <개정 2019.6.12> ③ 법 제35조의3제2항에 따라 장기요양기관을 운영하는 자는 해당 기관을 이용하고 있는 장기요양급여 수급자에게 장기요양기관에서 인권침해가 발생했을 경우의 신고 요령 및 절차를 교육할 수 있다. <개정 2019.6.12> ④ 보건복지부장관은 법 제35조의3제3항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관ㆍ법인 또는 단체를 인권교육기관으로 지정할 수 있다. 1. 「국가인권위원회법」에 따른 국가인권위원회 2. 「노인복지법」 제39조의5에 따른 노인보호전문기관 3. 「한국보건복지인력개발원법」에 따른 한국보건복지인력개발원 4. 그 밖에 인권교육을 실시할 수 있는 전문 인력과 시설을 갖추었다고 보건복지부장관이 인정하는 기관ㆍ법인 또는 단체 ⑤ 법 제35조의3제4항에 따른 인권교육기관의 지정취소 및 업무정지 처분의 기준은 별표 1의4와1의5와 같다. <개정 2020.9.29, 2023.5.8>2023.5.8, 2025.2.28> ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 인권교육의 실시 방법, 인권교육기관의 지정 절차 및 교육 경비 등에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

  • 제44조 (규제의 재검토)

    제44조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 다음 각 호의 사항에 대하여 다음 각 호의 기준일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다. <개정 2023.5.8, 2023.9.25>2023.9.25, 2025.2.28> 1. 제11조의4에 따른 보수교육: 2024년 1월 1일 2. 제19조의2 및 별표 1에 따른 통합재가서비스 제공기관의 인력, 시설 및 운영 기준: 2025년 1월 1일 3. 제25조의2 및 별표 1의3에1의4에 따른 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준: 2023년 6월 22일 3.4. 제27조의2에 따른 인권교육: 2022년 1월 1일

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양기관은 재가급여의 전부 또는 일부를 통합하여 제공하는 통합재가서비스를 제공할 수 있도록 하고, 통합재가서비스를 제공하는 장기요양기관은 일정한 인력, 시설 및 운영 등의 기준을 준수하도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정됨에 따라, 통합재가서비스 제공기관의 인력기준으로 사회복지사를 1명 이상 두도록 하고, 운영기준으로 가정방문형 통합재가서비스 제공기관은 월 4회 이상의 방문요양과 월 2회 이상의 방문간호를, 주야간보호형 통합재가서비스 제공기관은 월 1회 이상의 방문요양과 주ㆍ야간보호를 각각 제공하도록 하며, 그 밖의 인력, 시설 및 운영 기준은 「노인복지법 시행규칙」에 따른 재가노인복지시설의 해당 기준을 따르도록 하는 등 통합재가서비스 제공기관의 인력, 시설 및 운영기준을 정하는 한편, 노인장기요양급여 신청자의 편의성을 높이기 위하여 장기요양 인정 신청, 장기요양인정의 갱신신청, 장기요양등급의 변경신청 등을 정보통신망을 이용하여 신청할 수 있도록 하고, 신청 시 신분 확인은 「전자서명법」따른 인증서 등을 통하여 할 수 있도록 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.

  개정문 원문

  ⊙보건복지부령 제1095호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2025년 2월 28일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제10조의2를 다음과 같이 신설한다. 제10조의2(정보통신망을 이용한 장기요양인정 등의 신청) ① 다음 각 호의 신청은 정보통신망(노인장기요양인정 신청 등의 업무를 수행하기 위하여 공단이 관리ㆍ운영하는 정보통신망을 말한다. 이하 이 조에서 같다)을 이용하여 할 수 있다. 이 경우 신청에 관한 내용이 해당 정보통신망에 입력된 때에 공단에 도달된 것으로 본다. 1. 법 제13조제1항에 따른 장기요양인정의 신청 2. 법 제20조제1항에 따른 장기요양인정의 갱신신청 3. 법 제21조제1항에 따른 장기요양등급 등의 변경신청 4. 법 제22조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 장기요양인정 신청 등에 대한 대리신청 ② 제1항에 따른 신청을 할 때 본인 등의 신분 확인이나 관련 서류의 제출은 다음 각 호의 방법으로 할 수 있다. 1. 본인 또는 대리인의 신분 확인: 「전자서명법」 제2조제6호에 따른 인증서(서명자의 실지명의를 확인할 수 있는 것으로 한정한다) 또는 「전자정부법」 제2조제9호에 따른 행정전자서명 2. 제1항 각 호의 신청에 필요한 서류의 제출: 정보통신망을 이용한 방법으로 제출 제19조의2를 다음과 같이 신설한다. 제19조의2(통합재가서비스 제공기관의 인력, 시설 및 운영 기준 등) ① 법 제23조제3항에 따라 통합재가서비스를 제공하는 장기요양기관(이하 "통합재가서비스 제공기관"이라 한다)은 다음 각 호의 구분에 따라 통합재가서비스를 제공할 수 있다. 1. 가정방문형 통합재가서비스 제공기관: 법 제23조제1항제1호가목 및 다목에 따른 방문요양과 방문간호를 함께 제공 2. 주야간보호형 통합재가서비스 제공기관: 법 제23조제1항제1호가목 및 라목에 따른 방문요양과 주ㆍ야간보호를 함께 제공 ② 법 제23조제4항에 따라 통합재가서비스 제공기관이 준수해야 하는 인력, 시설 및 운영 기준은 별표 1과 같다. 제22조의2 중 "별표 1과"를 "별표 1의2와"로 한다. 제23조제2항제3호 중 "별표 1의2"를 "별표 1의3"으로 한다. 제25조의2 중 "별표 1의3과"를 "별표 1의4와"로 한다. 제27조의2제5항 중 "별표 1의4"를 "별표 1의5"로 한다. 제44조제2호 및 제3호를 각각 제3호 및 제4호로 하고, 같은 조에 제2호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제3호(종전의 제2호) 중 "별표 1의3"을 "별표 1의4"로 한다. 2. 제19조의2 및 별표 1에 따른 통합재가서비스 제공기관의 인력, 시설 및 운영 기준: 2025년 1월 1일 별표 1부터 별표 1의4까지를 각각 별표 1의2부터 별표 1의5까지로 하고, 별표 1을 별지와 같이 신설한다. 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=149486481" alt="img149486481" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=149486483" alt="img149486483" > </img>

  부칙

  부칙 <제1095호,2025.2.28> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2024-07-03보건복지부령 제1017호 (공포 2024-07-02)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양기관에서 근무하는 장기요양요원의 보호를 위하여 장기요양 수급자 등에 대한 장기요양요원 권익보호 사항의 안내 및 장기요양요원의 고충에 대한 사실확인 조사ㆍ통보 등을 정하는 내용으로 「노인장기요양보험법」(법률 제19888호, 2024. 1. 2. 공포, 7. 3. 시행) 및 같은 법 시행령(대통령령 제34640호, 2024. 7. 2. 공포, 7. 3. 시행)이 개정됨에 따라, 장기요양요원의 권익보호를 위한 안내 사항을 장기요양급여 시 급여 외 행위의 제공 금지, 장기요양요원에 대한 금지 행위 및 시정신청, 장기요양급여의 제공기준 등으로 정하고, 장기요양요원 고충 미처리 시정신청서의 서식을 정하며, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양요원의 고충에 대한 사실확인 조사 과정에서 증빙자료 등에 대한 보완이 필요하거나 그 밖에 부득이한 사정이 발생이 발생한 경우에는 그 조사 기간을 7일의 범위에서 한 차례만 연장할 수 있도록 하는 등 법률 및 대통령령에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하려는 것임.

  개정문

  ⊙보건복지부령 제1017호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2024년 7월 2일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제27조의3을 제27조의4로 하고, 제27조의3을 다음과 같이 신설한다. 제27조의3(장기요양요원의 보호) ① 법 제35조의4제3항에 따른 장기요양요원의 권익보호를 위한 안내 사항은 다음 각 호와 같다. 1. 법 제28조의2제1항 각 호에 따른 급여외행위의 제공 금지에 관한 사항 2. 법 제35조의4제1항 각 호에 따른 행위의 금지 및 같은 조 제4항에 따른 시정 신청에 관한 사항 3. 제12조제2항에 따른 장기요양급여의 제공기준 4. 그 밖에 장기요양요원의 권익보호를 위해 장기요양기관의 장이 필요하다고 인정하는 사항 ② 영 제14조의4제2항에 따른 장기요양요원 고충 미처리 시정신청서는 별지 제25호의2서식과 같다. 이 경우 수급자 및 가족에 의한 고충 등 신청 내용을 입증할 수 있는 자료를 첨부해야 한다. ③ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 영 제14조의4제4항 단서에 따라 사실확인 조사 과정에서 증빙자료 등에 대한 보완이 필요하거나 그 밖에 부득이한 사정이 발생이 발생한 경우에는 그 조사기간을 7일의 범위에서 한 차례만 연장할 수 있다. 별지 제25호의2서식을 별지와 같이 신설한다. 부칙 이 규칙은 2024년 7월 3일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=141790433" alt="img141790433" > </img>

  부칙

  부칙 <제1017호,2024.7.2> 이 규칙은 2024년 7월 3일부터 시행한다.
• ▸시행 2024-01-01보건복지부령 제967호 (공포 2023-09-25)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  <개정 및 주요내용> ○ 장기요양 수요 증가에 따라 요양보호사의 전문성 강화를 통해 돌봄 서비스 질 제고에 대한 필요성 제기 ○ 이에 요양보호사의 역량은 장기요양 수급자의 돌봄 서비스 질과 직결되는 만큼 돌봄 욕구가 다양한 신노년층의 진입을 대비하여, - 장기요양기관에 근무하는 요양보호사 대상 보수교육에 대한 세부사항을 정해 요양보호사의 전문성 및 윤리의식 향상을 통해 돌봄 서비스 질 제고를 도모하고자 함

  개정문

  ⊙보건복지부령 제967호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2023년 9월 25일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제11조의3 및 제11조의4를 각각 다음과 같이 신설한다. 제11조의3(보수교육의 면제 대상 및 교육비용 등) ① 「노인복지법」 제39조의2제2항에 따른 요양보호사 자격시험에 합격한 지 2년이 지나지 않은 사람에 대해서는 영 제11조의2제1항에 따른 보수교육(이하 "보수교육"이라 한다)을 면제한다. ② 보수교육의 교육비용은 공단이 보건복지부장관과 협의하여 실비의 범위에서 정한다. ③ 장기요양기관의 장은 해당 장기요양기관에 소속되어 근무하는 요양보호사가 보수교육을 받을 수 있도록 공단에 협조해야 한다. 제11조의4(보수교육의 실시) ① 공단은 다음 각 호의 기관 또는 단체로 하여금 보수교육을 실시하게 할 수 있다. 1. 「한국보건복지인재원법」에 따른 한국보건복지인재원 2. 다음 각 목의 기관 또는 단체 중 공단이 지정하는 기관 또는 단체 가. 법 제47조의2제1항에 따른 장기요양요원지원센터 나. 「노인복지법」 제39조의3제1항에 따른 요양보호사교육기관 다. 그 밖에 보수교육에 상응하는 교육 실적이 있다고 보건복지부장관이 인정하는 기관 또는 단체 ② 보수교육실시기관의 장은 보수교육을 이수한 사람에게 별지 제9호의4서식의 요양보호사 보수교육 이수증을 발급해야 한다. ③ 보수교육실시기관의 장은 보수교육 대상자 명단과 대상자의 보수교육 이수 여부에 관한 서류를 3년간 보관해야 한다. ④ 보수교육실시기관의 장은 매년 12월 31일까지 다음 연도의 보수교육 계획서를 공단에 제출하고, 매년 1월 31일까지 전년도의 보수교육실적 보고서를 공단에 제출해야 한다. ⑤ 공단은 매년 2월 말일까지 전년도 보수교육의 실시 결과를 보건복지부장관에게 보고해야 한다. ⑥ 보수교육의 내용, 실시 방법 및 보수교육실시기관의 지정 등에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정한다. 제44조제1호 및 제2호를 각각 제2호 및 제3호로 하고, 같은 조에 제1호를 다음과 같이 신설한다. 1. 제11조의4에 따른 보수교육: 2024년 1월 1일 별지 제9호의4서식을 별지와 같이 신설한다. 부칙 이 규칙은 2024년 1월 1일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=133363533" alt="img133363533" > </img>

  부칙

  부칙 <제967호,2023.9.25> 이 규칙은 2024년 1월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2023-06-22보건복지부령 제943호 (공포 2023-05-08)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양기관에 폐쇄회로 텔레비전을 의무적으로 설치ㆍ운영하도록 하여 수급자의 안전과 장기요양기관의 보안을 강화하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정(법률 제18610호, 2021. 12. 21. 공포, 2023. 6. 22. 시행)됨에 따라 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준 및 동의 또는 신고의 방법ㆍ절차ㆍ요건, 영상정보의 보관기준 및 보관기간 등에 필요한 사항과 영상정보의 열람이 허용되는 시기ㆍ절차 및 방법을 정하는 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하려는 것임.

  개정문

  ⊙보건복지부령 제943호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2023년 5월 8일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제25조의2부터 제25조의10까지를 각각 다음과 같이 신설한다. 제25조의2(폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준) 법 제33조의2제1항에 따른 「개인정보 보호법」 및 관련 법령에 따른 폐쇄회로 텔레비전(이하 "폐쇄회로 텔레비전"이라 한다)의 설치ㆍ관리 기준은 별표 1의3과 같다. 제25조의3(폐쇄회로 텔레비전 미설치 등에 관한 동의 또는 신고의 방법 등) ① 장기요양기관을 운영하는 자는 법 제33조의2제1항 각 호 외의 부분 단서 및 같은 항 제2호에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 수급자 전원 또는 그 보호자 전원의 동의서를 첨부해 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고해야 한다. 1. 폐쇄회로 텔레비전을 설치하지 않으려는 경우 2. 설치된 폐쇄회로 텔레비전을 관리하지 않으려는 경우 ② 제1항에 따른 신고를 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 1년의 범위에서 폐쇄회로 텔레비전의 미설치기간 또는 미관리기간을 정해 장기요양기관을 운영하는 자에게 통보해야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 폐쇄회로 텔레비전 미설치 등에 관한 동의 또는 신고의 방법 등에 대하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. 제25조의4(영상정보의 보관기준 및 보관기간 등) ① 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 폐쇄회로 텔레비전에 기록된 영상정보 중 법 제33조의2제3항에 따라 60일 이상 보관하고 있는 영상정보를 영 제14조의2제1항제3호에 따른 내부 관리계획(이하 "내부 관리계획"이라 한다)에서 정한 주기에 따라 삭제해야 한다. ② 제1항에도 불구하고 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 폐쇄회로 텔레비전에 기록된 영상정보를 보관하고 있는 기간이 60일이 되기 전에 법 제33조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당하여 영상정보에 대한 열람을 요청받은 경우에는 법 제33조의2제3항에 따른 보관기간이 지나더라도 해당 영상을 삭제할 수 없다. 다만, 법 제33조의3제1항 각 호의 사유가 해소된 후에는 해당 영상을 즉시 삭제해야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 영상정보의 보관기준 및 보관기간 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. 제25조의5(수급자 및 그 보호자의 영상정보 열람시기ㆍ절차 및 방법 등) ① 수급자 또는 그 보호자는 법 제33조의3제1항제1호 또는 제2호에 따라 영상정보의 원본 또는 사본의 열람을 요청하는 경우에는 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자에게 영상정보 열람요청서나 의학적 소견서를 제출해야 한다. ② 제1항에 따른 열람 요청을 받은 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 제3항에 따라 열람 요청을 거부할 수 있는 경우가 아니면 열람 요청을 받은 날부터 10일 이내에 열람 장소와 시간을 정하여 서면으로 수급자 또는 그 보호자에게 통지해야 한다. ③ 제1항에 따른 열람 요청을 받은 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 열람 요청을 거부할 수 있다. 이 경우 열람 요청을 받은 날부터 10일 이내에 서면으로 거부 사유를 수급자 또는 그 보호자에게 통지해야 한다. 1. 법 제33조의2제3항에 따른 보관기간이 지나 영상정보를 파기한 경우 2. 천재지변, 화재 또는 그 밖의 부득이한 사유로 영상이 소실, 훼손되어 열람이 불가능한 경우 3. 법 제33조의3제1항제1호 또는 제2호에 따른 열람 목적에 위배된다고 보건복지부장관이 인정하는 경우 ④ 제2항에 따라 열람 장소 등을 통지한 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 가족관계증명서, 주민등록표 등본, 신분증 등을 확인한 후 열람할 수 있도록 해야 한다. ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 수급자 또는 그 보호자의 영상정보의 열람시기ㆍ절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. 제25조의6(영상정보 열람 시 증표의 제시) 법 제33조의3제1항제3호 또는 제4호에 따라 영상정보를 열람하는 경우에는 정당한 열람 권한이 있음을 증명하는 신분증 및 공문서를 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자에게 제시해야 한다. 제25조의7(노인 관련 안전업무를 수행하는 기관의 영상정보의 열람시기ㆍ절차 및 방법 등) ① 법 제33조의3제1항제5호에서 "보건복지부령으로 정하는 자"란 「노인복지법」 제39조의5에 따른 노인보호전문기관을 말한다. ② 제1항에 따른 기관에 소속된 직원은 업무의 수행을 위해 영상정보의 열람을 요청하는 경우에는 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자에게 정당한 열람 권한이 있음을 증명하는 신분증 및 서류를 제시해야 한다. ③ 제2항에 따른 열람 요청을 받은 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 제4항에 따라 열람 요청을 거부할 수 있는 경우가 아니면 열람 요청을 받은 즉시 열람할 수 있도록 해야 한다. ④ 제2항에 따른 열람 요청을 받은 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 열람 요청을 거부할 수 있다. 1. 법 제33조의2제3항에 따른 보관기간이 지나 영상정보를 파기한 경우 2. 천재지변, 화재 또는 그 밖의 부득이한 사유로 영상이 소실, 훼손되어 열람이 불가능한 경우 3. 법 제33조의3제1항제5호에 따른 열람 목적에 위배된다고 보건복지부장관이 인정하는 경우 ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 제1항에 따른 기관의 영상정보의 열람시기ㆍ절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. 제25조의8(영상정보 열람대장의 작성 및 보관) ① 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 법 제33조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당하여 영상정보를 열람하게 한 경우에는 다음 각 호의 사항이 포함된 영상정보 열람대장을 작성해야 한다. 1. 영상정보 열람 요청자의 성명 및 연락처 2. 열람 요청 영상정보 파일의 명칭 및 내용 3. 영상정보 열람의 목적 4. 그 밖에 영상정보 열람 관리에 필요하다고 보건복지부장관이 정한 사항 ② 폐쇄회로 텔레비전을 설치ㆍ관리하는 자는 제1항에 따라 작성된 영상정보 열람대장을 3년 동안 보관해야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 영상정보 열람대장의 작성 및 보관에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. 제25조의9(영상정보 저장 가능 저장장치) 법 제33조의3제2항제2호에서 "보건복지부령으로 정하는 저장장치"란 장기요양기관 내부에 설치되는 저장장치나 기기로서 내부 관리계획에 명시된 저장장치나 기기를 말한다. 제25조의10(폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검 등) ① 국가 및 지방자치단체는 법 제33조의3제4항에 따라 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검을 하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 포함해야 한다. 1. 폐쇄회로 텔레비전의 설치 장소, 저장 용량, 화소 등 설치 현황에 관한 사항 2. 내부 관리계획의 수립 실태에 관한 사항 3. 영상정보의 열람 현황 등 영상정보의 사용 실태에 관한 사항 4. 그 밖에 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검에 포함시킬 필요가 있다고 보건복지부장관이 정하는 사항 ② 국가 및 지방자치단체는 법 제33조의3제4항에 따라 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검을 하는 경우에는 현장조사ㆍ점검 또는 정보통신망을 활용한 서면조사 등의 방법으로 하되, 수급자 또는 장기요양기관 종사자 등의 권리가 침해되거나 침해될 우려가 있는 장기요양기관에 대해서는 현장조사ㆍ점검을 실시하고 필요한 조치를 해야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 및 열람 실태의 조사ㆍ점검 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. 제27조의2제5항 중 "별표 1의3과"를 "별표 1의4와"로 한다. 제44조 중 "제27조의2에 따른 인권교육에 대하여 2022년 1월 1일"을 "다음 각 호의 사항에 대하여 다음 각 호의 기준일"로, "1월 1일 전"을 "기준일과 같은 날 전"으로 하고, 같은 조에 각 호를 다음과 같이 신설한다. 1. 제25조의2 및 별표 1의3에 따른 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준: 2023년 6월 22일 2. 제27조의2에 따른 인권교육: 2022년 1월 1일 별표 1의3을 별표 1의4로 하고, 별표 1의3을 별지와 같이 신설한다. 부칙 이 규칙은 2023년 6월 22일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=127751149" alt="img127751149" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=127752031" alt="img127752031" > </img>

  부칙

  부칙 <제943호,2023.5.8> 이 규칙은 2023년 6월 22일부터 시행한다.
• ▸시행 2023-01-01보건복지부령 제934호 (공포 2022-12-30)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 65세 미만의 사람이 장기요양급여를 제공받을 수 있도록 노인성 질병에 ‘척수성 근위축 및 관련 증후군’ 등 3개 질병을 추가하는 내용으로 「노인장기요양보험법 시행령」이 개정됨에 따라 장기요양인정 신청서 등 관련 서식을 정비하는 한편, 장기요양인정을 신청하려는 사람이 장기요양인정 신청 시 첨부해야 하는 의사 또는 한의사의 소견서에 신청인의 질병이나 건강 상태 등에 대한 의견이 정확히 포함될 수 있도록 소견서 서식을 전면적으로 보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제934호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2022년 12월 30일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별지 제1호의2서식 3쪽 작성방법 및 유의사항란 중 "달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23)"을 "달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*)"으로, "중풍후유증(U23.4) 및 진전(R25.1)"을 "척수성 근위축 및 관련 증후군(G12), 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23), 다발경화증(G35), 진전(震顫)(R25.1), 중풍후유증(U23.4)"으로 한다. 별지 제2호서식을 별지와 같이 한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 2023년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별지 제2호서식의 개정규정은 2023년 3월 1일부터 시행한다. 제2조(의사소견서에 관한 경과조치) 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 당시 종전의 규정에 따른 별지 제2호서식은 2023년 3월 31일까지 이 규칙에 따른 개정서식과 함께 사용할 수 있다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=123092903" alt="img123092903" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=123092905" alt="img123092905" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=123092907" alt="img123092907" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=123092909" alt="img123092909" > </img>

  부칙

  부칙 <제934호,2022.12.30> 제1조(시행일) 이 규칙은 2023년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별지 제2호서식의 개정규정은 2023년 3월 1일부터 시행한다. 제2조(의사소견서에 관한 경과조치) 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 당시 종전의 규정에 따른 별지 제2호서식은 2023년 3월 31일까지 이 규칙에 따른 개정서식과 함께 사용할 수 있다.
• ▸시행 2022-06-23보건복지부령 제896호 (공포 2022-06-23)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양급여에 관한 본인부담금 수준을 수요와 공급자가 이용하는 장기요양급여의 종류 등에 따라 보다 탄력적으로 정할 수 있도록 법률에서 직접 규정하고 있던 장기요양급여의 본인부담 비율을 대통령령으로 정하도록 위임하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정(법률 제18610호, 2021. 12. 21. 공포, 2022. 6. 22. 시행)됨에 따라, 관련 인용 조문을 정비하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제896호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2022년 6월 23일 보건복지부장관대행 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제33조제1항 중 "제3항"을 "제4항"으로 한다. 제34조 중 "법 제40조제3항제3호"를 "법 제40조제4항제3호"로 한다. 제35조제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "법 제40조제1항 각 호 외의 부분 단서 및 제3항"을 "법 제40조제2항 및 제4항"으로 한다. 별지 제6호서식의 수요와 공급자 안내사항란 제2호를 다음과 같이 한다. 2. 「노인장기요양보험법」 제40조제2항에 따라 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람은 본인부담금이 면제되고, 「노인장기요양보험법」 제40조제4항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 본인부담금이 100분의 60의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 감경됩니다. 부칙 이 규칙은 공포일로부터 시행한다.

  부칙

  부칙 <제896호,2022.6.23> 이 규칙은 공포일로부터 시행한다.
• ▸시행 2022-03-30보건복지부령 제876호 (공포 2022-03-30)타법개정타법개정 — 「국민 편의를 높이는 서식 정비를 위한 3개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「국민 편의를 높이는 서식 정비를 위한 3개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 및 주요내용 행정청이 과징금 납부 통지 등을 할 때 통지서 등에 「행정절차법」 및 「행정심판법」에 따라 해당 처분에 대해 이의가 있는 경우 행정심판을 청구하거나 행정소송을 제기할 수 있음을 명확하게 규정하고, 「전자정부법」에 따라 행정기관이 공동으로 이용할 수 있는 행정정보는 원칙적으로 행정청이 확인하도록 하며, 전자적으로 신청, 신고 등을 할 수 있는 통합전자민원창구의 변경된 명칭을 서식에 반영하는 등 국민의 편의를 높이는 서식 정비를 위해 「공중위생관리법 시행규칙」등 3개 보건복지부령을 개정하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제876호(2022.3.30) 국민 편의를 높이는 서식 정비를 위한 3개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령 제1조 및 제2조 생략 제3조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제20조제1항 각 호 외의 부분 전단 및 후단 중 "제출하여야"를 각각 "제출해야"로 하고, 같은 항 제2호를 삭제한다. 제30조제3항 각 호 외의 부분 단서를 다음과 같이 하고, 같은 항 제1호 및 제2호를 각각 삭제한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)나 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」에 따른 본인서명사실확인서(이하 "본인서명사실확인서"라 한다)를 첨부하고, 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하거나 본인서명사실확인서에 적힌 것과 같은 서명을 해야 한다. 제30조제4항을 다음과 같이 한다. ④ 제2항 및 제3항에 따른 통보서를 제출받은 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 확인해야 한다. 다만, 장기요양기관의 장 또는 대표자가 확인에 동의하지 않거나 확인이 불가능한 경우에는 그 사본을 첨부하도록 해야 한다. 1. 제2항에 따른 통보서를 제출받은 경우: 사업자등록증 2. 제3항에 따른 통보서를 제출받은 경우 가. 사업자등록번호가 변경된 경우: 사업자등록증 나. 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우: 통장 사본 별지 제28호서식 앞쪽 중 신청(신고)인 제출서류란 및 담당 직원 확인사항란을 각각 다음과 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=114426339" alt="img114426339" > </img> 별지 제28호의5서식을 별지와 같이 한다. 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=114397007" alt="img114397007" > </img>

  부칙

  부칙(국민 편의를 높이는 서식 정비를 위한 3개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령) <제876호,2022.3.30> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2021-12-31보건복지부령 제851호 (공포 2021-12-31)타법개정타법개정 — 「행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 14개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 14개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 및 주요내용 「행정규제기본법」에서 기존규제를 점검하여 재검토기한을 설정해 법령에 규정하도록 함에 따라 의료인에 대한 면허증 발급에 관한 규정을 규제의 재검토 대상에서 제외하는 등 「의료법 시행규칙」등 14건의 보건복지부령에 규정되어 있는 규제 관련 사항을 정비하려는 것임.

  개정문

  ⊙보건복지부령 제851호(2021.12.31) 행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 14개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령 제1조 및 제2조 생략 제3조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제44조를 다음과 같이 신설한다. 제44조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 제27조의2에 따른 인권교육에 대하여 2022년 1월 1일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 1월 1일 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다. 제4조부터 제14조까지 생략 부칙 이 규칙은 2021년 12월 31일부터 시행한다.

  부칙

  부칙(행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 14개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령) <제851호,2021.12.31> 이 규칙은 2021년 12월 31일부터 시행한다.
• ▸시행 2021-06-30보건복지부령 제806호 (공포 2021-06-30)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 수급자에게 개인별 맞춤형 서비스를 제공하기 위한 표준장기요양이용계획서의 명칭을 목적에 맞게 개인별장기요양이용계획서로 변경하고, 장기요양기관을 지정하려는 경우에는 장기요양기관을 운영하려는 자나 장기요양요원뿐만 아니라 시설장 등 그 기관에 종사하려는 자가 받은 행정처분 내용을 모두 검토하도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정됨에 따라 표준장기요양이용계획서의 명칭을 개인별장기요양이용계획서로 변경하고, 장기요양기관 지정의 갱신 심사 시 해당 장기요양기관의 종사자가 받은 행정처분의 내용을 고려하도록 하는 한편, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받거나 다른 사람이 장기요양급여를 받도록 한 사람을 신고한 경우의 포상금 지급기준을 신설하고, 재심사청구서에 종전에는 원처분의 요지를 적도록 하던 것을, 앞으로는 재심사청구의 대상인 심사결정의 요지를 적도록 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제806호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2021년 6월 30일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제6조의 제목 "(장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서)"를 "(장기요양인정서 및 개인별장기요양이용계획서)"로 하고, 같은 조 제2항 중 "표준장기요양이용계획서(이하 "표준장기요양이용계획서")"를 "개인별장기요양이용계획서(이하 "개인별장기요양이용계획서"라 한다)"로 하며, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 및 같은 조 제4항 중 "표준장기요양이용계획서"를 각각 "개인별장기요양이용계획서"로 한다. 제16조제2항 중 "표준장기요양이용계획서"를 "개인별장기요양이용계획서"로 한다. 제21조제3항 중 "장기요양인정서"를 "장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서"로, "통보하여야"를 "통보해야"로 한다. 제24조제1항제1호를 다음과 같이 한다. 1. 해당 장기요양기관의 장, 대표자 또는 그 기관의 종사자가 법 제37조 및 제37조의5와 「사회복지사업법」 또는 「노인복지법」 등 장기요양기관의 운영과 관련된 법에 따라 받은 행정처분의 내용 제35조제3항 중 "부담하여야"를 "부담해야"로, "지불"을 "지급"으로 한다. 제40조제1항 각 호를 다음과 같이 한다. 1. 재심사청구인 및 처분을 받은 자의 성명, 주민등록번호 및 주소 2. 재심사청구인이 처분을 받은 자가 아닌 경우에는 처분을 받은 자와의 관계 3. 심사결정서를 받은 날 4. 심사결정서의 요지 5. 재심사청구의 취지 및 이유 6. 재심사청구에 관한 고지 유무 및 그 내용 제42조제2항 각 호 외의 부분 중 "법 제61조제3항"을 "법 제61조제4항"으로 한다. 별표 3을 별지와 같이 한다. 별지 제2호서식 제2쪽 뒷면의 제5호 중 "표준장기요양이용계획서"를 "개인별장기요양이용계획서"로 한다. 별지 제7호서식의 제목 "표준장기요양이용계획서"를 "개인별장기요양이용계획서"로 한다. 별지 제11호의3서식 앞쪽의 ①수급자란 중 "표준장기요양이용계획서"를 "개인별장기요양이용계획서"로 하고, 같은 서식 뒤쪽의 작성방법란 중 "표준장기요양이용계획서"를 각각 "개인별장기요양이용계획서"로 한다. 별지 제11호의4서식 앞쪽의 ①수급자란 중 "표준장기요양이용계획서"를 "개인별장기요양이용계획서"로 하고, 같은 서식 뒤쪽의 작성방법란 중 "표준장기요양이용계획서"를 각각 "개인별장기요양이용계획서"로 한다. 별지 제18호서식 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항란 중 "「사회복지사업법」"을 "「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조"로 한다. 별지 제31호서식 제2쪽 중 "명기"를 "기록"으로 한다. 별지 제32호서식을 별지와 같이 한다. 별지 제33호서식 중 "신청인"을 "청구인"으로 한다. 별지 제35호서식 앞쪽의 제출서류 참고사항란 중 "장기요양기관의 신고인"을 "신고인"으로 한다. 별지 제37호서식을 별지와 같이 한다. 부칙 이 규칙은 2021년 6월 30일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=104027301" alt="img104027301" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=104027303" alt="img104027303" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=104027305" alt="img104027305" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=104027307" alt="img104027307" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=104027309" alt="img104027309" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=104027311" alt="img104027311" > [별표 3] </img>

  부칙

  부칙 <제806호,2021.6.30> 이 규칙은 2021년 6월 30일부터 시행한다.
• ▸시행 2021-01-18보건복지부령 제779호 (공포 2021-01-18)타법개정타법개정 — 「큰글자 서식 개편을 위한 2개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「큰글자 서식 개편을 위한 2개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 및 주요내용 민원서비스 이용자들이 민원 서식을 작성할 때 읽고 쓰기 쉽게 하기 위하여 서식의 글자 크기와 작성란을 확대하는 내용으로 「국민연금법 시행규칙」 등 2개의 보건복지부령을 일괄하여 개정하는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제779호(2021.1.18) 큰글자 서식 개편을 위한 2개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령 제1조 생략 제2조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별지 제1호의2서식, 별지 제10호서식, 별지 제10호의2서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지와 같이 한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 사용 중인 서식은 2021년 3월 31일까지 이 규칙에 따른 개정서식과 함께 사용할 수 있다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=94540809" alt="img94540809" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=94540813" alt="img94540813" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=94540817" alt="img94540817" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=94540821" alt="img94540821" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=94540825" alt="img94540825" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=94540829" alt="img94540829" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=94540837" alt="img94540837" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=94540841" alt="img94540841" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=94540845" alt="img94540845" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] [ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류·내용 변경신청서 ※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (3쪽 중 1쪽) ──────────┬─────┬──────────────────────────────────── 접수번호 │접수일시 │처리기간 30일 ──────────┴─────┴──────────────────────────────────── ─────┬─────────┬───────────────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (수급자)├─────────┴───────────────────────────────────── │③주민등록지 ├─────────────────────────────────────────────── │④실제 거주지 ※ 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않습니다. ├─────────────────────────────────────────────── │⑤전화번호(또는 휴대전화번호) ─────┼─────────┬───────────────────────────────────── 대리인 │⑥성명 │⑦주민등록번호 ├─────────┴───────────────────────────────────── │⑧주소 ├─────────────────────────────────────────────── │⑨전화번호(또는 휴대전화번호) ├───┬─────────────────────────────────────────── │⑩유형│ 1. [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: ) │ │ 2. [ ] 사회복지전담공무원 │ │ 3. [ ] 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) │ │ 4. [ ] 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 ─────┴┬──┴─────────────────────────────────────────── 보호자 │[ ] 보호자 있음 [ ] 보호자 없음 │ │※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우에는 적지 않습니다. ├────────┬───────────────────────────────────── │⑪성명 │⑫신청인과의 관계 │ │ ├────────┴───────────────────────────────────── │⑬주소 │ ├────────────────────────────────────────────── │⑭전화번호(또는 휴대전화번호) ──────┴────────────────────────────────────────────── ☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다. ───────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (3쪽 중 2쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬────┬─────────────────────────────────────── 우편물 │⑮수령인│ [ ] 신청인(본인) [ ] 보호자(대리인과 동일한 경우) 수령지 ├────┼─────────────────────────────────────── │?수령지│ [ ] 주민등록지 [ ] 실제 거주지 [ ] 보호자 주소지 ─────┴────┴─────────────────────────────────────── ? 변경신청 시 사유 ────────────────────────────────────────────────── ? 1. 신청인 전염성 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 2. 정신 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 ────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조부터 제10조까지의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬──────────────────────────────────────────── 첨부서류│ 1. 신분증 │ 가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부 │ 나. 대리인이 신청하는 경우 │ ① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ ③ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 │및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 │ ④ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람: 별지 제9호서식 │의 대리인 지정서 1부 │ 2. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 │있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류·내용 변경 │신청 시에는 제출하지 않습니다) │ 3. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 사람으로서 장기 │요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 않은 경우에만 해당합니다) ─────┴──────────────────────────────────────────── (3쪽 중 3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수·보관되지 않습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── <작성방법> 신청서명은 해당하는 곳에 √표를 합니다. ※ 65세 미만인 사람은 다음의 노인성 질병이 있는 경우에만 신청할 수 있습니다. ○ 치매(F00*, F01, F02*, F03), 알츠하이머병(G30), 뇌혈관질환(I60~I67, I68*, I69), 파킨슨병(G20), 이차성 파 킨슨증(G21), 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23) ○ 중풍후유증(U23.4) 및 진전(R25.1) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 사람이 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 전 에 갱신신청하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 사람의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류·내용 변경신청: 장기요양급여의 종류·내용을 변경하려는 경우 ①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받으려는 사람을 적습니다. ※ 실제 거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 향후 실제 거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고해야 합니다. ⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표를 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈 족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 사람 2. 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」에 따른 사회복지전담공 무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담 공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정하 는 사람 ⑪~⑭: 보호자 유무에 √표를 하고, 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우에는 적지 않습니다. ⑮~?: 우편물 수령인 및 수령지를 선택하고, 향후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고해야 합니다. ※ 우편물 수령인은 신청인(본인) 또는 보호자로 한정합니다. ?: 장기요양등급 또는 급여종류·내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. ?: 신청인의 전염성 질환 및 정신 질환 보유 여부에 √표를 합니다(최근 6개월 이내 전염성 질환 및 정신 질환 으로 치료를 받았거나 치료 중인 경우 표시합니다). <유의사항> ①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출해야 합니다. ②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한될 수 있습니다. ③: 「노인장기요양보험법」 제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으 로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. ────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌───────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│방문조사 및 │?│장기요양등급 등 │?│장기요양급여 │ │ │ │ │ │등급판정 │ │결과 통보 │ │이용 │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └───────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] 장기요양기관 입소·이용신청서 ([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지) ※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, ［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ────────────┬───────────┬──────────────────────────── 접수번호 │접수일시 │처리기간 7일이내 ────────────┴───────────┴──────────────────────────── ──────┬───────────────┬────────────────────────────── 신청인 │성명 │생년월일 ├───────────────┼────────────────────────────── │수급자와의 관계 │전화번호(또는 휴대전화번호) ├───────────────┴────────────────────────────── │주소 ──────┼───────────────┬────────────────────────────── 수급자 │성명 │주민등록번호 ├───────────────┼────────────────────────────── │장기요양 등급 │장기요양 인정번호 ├───────────────┴────────────────────────────── │주소 ├────────────────────────────────────────────── │전화번호(또는 휴대전화번호) ├────────────────────────────────────────────── │입소·이용 희망 장기요양기관 ├───┬────────────────────────────────────────── │구분 │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 │ │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 │ │ 받는 사람 ──────┴───┴────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제5항에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다), 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 외의 이해관 계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) ○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ───────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 뒤쪽의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 수급자(또는 보호자)가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────── ☞ 뒤쪽에 신청인 첨부서류가 있습니다. ───────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬──────────────────────────────────┬───── 신청인 │ 장기요양인정서 사본 │수수료 첨부서류│ │없음 ─────┼──────────────────────────────────┤ 담당 │ 1. 주민등록표 등·초본 │ 공무원 │ │ 확인사항│ 2. 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경 │ │우 의료급여수급자 증명서, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규 │ │정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여증 │ ─────┴──────────────────────────────────┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌───────────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│장기요양기관에 │?│통지 │ │ │ │ │ │의뢰서 송부 │ │ │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └───────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (특별자치시·도, (특별자치시·도, 시·군·구) 시·군·구) ────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서 ※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ─────────────┬──────────────────────────────── 발급번호 │발급일 ─────────────┴──────────────────────────────── ──────┬───────────┬─────────────────────────── 신청인 │성명 │생년월일 (수급자) ├───────────┼─────────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ├───────────┴─────────────────────────── │주소 ├─────────────────────────────────────── │전화번호(또는 휴대전화번호) ──────┼───────┬────────────┬────────────────── 보호자 │성명 │신청인과의 관계 │전화번호 ──────┼───────┴────┬───────┴────────────────── 대리인 │성명 │주민등록번호 ├────────────┴────────────────────────── │유형 │ [ ] 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계 : ) │ [ ] 2. 사회복지전담공무원 │ [ ] 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) │ [ ] 4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 ├─────────────────────────────────────── │주소 ├─────────────────────────────────────── │전화번호(또는 휴대전화번호) ──────┼───────────────────┬─────────────────── 비용 │ 특별자치시·특별자치도·시·군·구 │협약번호 부담주체 │ │ ──────┼───────────────────┴─────────────────── 급여개시일│ ──────┴─────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제6항에 따라 위 수급자의 귀 장기요양 기관 입소·이용을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ ○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 ┃직인┃ ┗━━┛ 장기요양기관장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ────────────────────────────────────────────── ※ 특별자치시·특별자치도·시·군·구 담당과: 담당자: 전화번호: <입소·이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 명칭: ○ 기호: ○ 주소: ○ 전화번호: ────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] 가족요양비 지급 신청서 ※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (3쪽 중 1쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일시 │처리기간 30일 ─────────────────┴──────┴──────────────────────────── ─────┬─────────────────┬───────────────────────────── ① │성명 │장기요양인정번호 신청인 ├─────────────────┴───────────────────────────── (본인) │주소(실제 거주지) ├─────────────────────────────────────────────── │전화번호(또는 휴대전화번호) │ ─────┼─────────────────┬───────────────────────────── ② │성명 │주민등록번호 대리인 ├─────────────────┴───────────────────────────── │주소 ├─────────────────────────────────────────────── │전화번호(또는 휴대전화번호) ├──┬──────────────────────────────────────────── │유형│ [ ] 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) │ │ [ ] 2. 사회복지전담공무원 │ │ [ ] 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) │ │ [ ] 4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 ─────┼──┴──────────────────────────────────────────── ③ │※ 대리인과 보호자가 동일한 경우에는 적지 않습니다. 보호자 ├────────────┬────────┬───────────────────────── │성명 │신청인과의 관계 │전화번호 ─────┼────────────┴────────┴───────────────────────── ④ │ [ ] 도서·벽지 신청 ├─────────────────────────────────────────────── 사유 │ [ ] 천재지변 ├──────────┬──────────────────────────────────── │ [ ] │ [ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환 │신체·정신·성격 등 │자로서감염의 위험성이 있는 자 │ ├──────────────────────────────────── │ │ [ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 │ │시행령 별표 1에 따른 정신장애인 │ ├──────────────────────────────────── │ │ [ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ─────┴──────────┴──────────────────────────────────── ☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다. ───────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (3쪽 중 2쪽) ─────┬────────┬─────┬┬──────┬────────────────────── ⑤ │성명 │신청인과의││전화번호 │ 요양 │ │관계 ││ │ 제공자 ├───────┬┴─────┴┼──────┼────────────────────── │주소 │ │주민등록번호│ │(실제 거주지) │ │ │ ─────┼───────┼───────┼──────┴────────────────────── ⑥ │금융기관명 │계좌번호 │예금주(수급자) 지급 ├───────┼───────┼───────────────────────────── 계좌 │ │ │ ─────┴───────┴─────┬─┴───────────────────────────── ⑦ 급여종류 변경신청 [ ] │ ※ 신청사유 ───────────────────┼─────────────────────────────── ⑧ 지급알림 문자메시지 수신동의 [ ]│ [ ]신청인 [ ]보호자 [ ]대리인 ───────────────────┴─────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요 양비를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────┬───── 신청인 │1. 신청 사유가 신체·정신·성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신 │수수료 제출서류 │체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 │없음 │2. 대리인 관련 서류 │ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ │ 다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): │ │대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 │ │ 라. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람: 「노인│ │장기요양보험법 시행규칙」 별지 제9호서식에 따른 대리인 지정서 │ │1부 │ ──────┼──────────────────────────────────────┤ 담당 직원 │ 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다) │ 확인사항 │ │ ──────┴──────────────────────────────────────┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ─────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행 정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) ─────────────────────────────────────────────────── (3쪽 중 3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수·보관되지 않습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ───────────────────────────────────────────────────── ① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다. ② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 √표를 합니다. 1. 가족·친족·이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우 자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 2. 사회복지전담공무원: 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따 른 사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사 회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수· 구청장이 지정한 사람 ③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표를 합니다. 신체·정신·성격 등의 경우 그 구체적인 사 유에 다시 √표를 하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다. ⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다. ※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입 국기록 등을 확인하는 데 주민등록번호가 이용될 수 있습니다. ⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우에는 지급되지 않습니다. ⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표를 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. ⑧ 지급알림 문자메시지 수신 동의하는 경우 [ ]에 √표를 하고, [ ]신청인, [ ]보호자, [ ]대리인 중 문자메시지를 수신할 사람을 선택합니다. ───────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────── 1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병 원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청 을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담 합니다. 3. 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출 해야 합니다. 4. 지급계좌는 「노인장기요양보험법」 제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따른 특별현금 급여수급계좌로 신청·변경을 할 수 있습니다. 5. 「노인장기요양보험법」 제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인 정을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. ───────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌───────────┐ ┌──────────────────────────┐ │지급신청서 제출 │?│접수 및 지급요건 확인 │?│가족요양비 지급 │ │ │ │(장기요양인정서 발급) │ │ │ └────────┘ └───────────┘ └──────────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ───────────────────────────────────────────────────── </img>

  부칙

  부칙(큰글자 서식 개편을 위한 2개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령) <제779호,2021.1.18> 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 사용 중인 서식은 2021년 3월 31일까지 이 규칙에 따른 개정서식과 함께 사용할 수 있다.
• ▸시행 2020-12-31보건복지부령 제776호 (공포 2020-12-31)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 원칙적으로 월 9일 이내로 단기보호 급여를 받을 수 있는 장기요양급여 수급자가 2017년 12월 31일 이전에 지정을 받은 장기요양기관 또는 설치 신고를 한 재가장기요양기관에서 단기보호 급여를 받는 경우에는 그 기간을 월 15일 이내로 하도록 한 특례규정의 유효기간을 삭제하여 특례규정의 적용을 받는 장기요양기관 등이 안정적으로 수급자에게 단기보호 급여를 제공할 수 있도록 하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제776호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2020년 12월 31일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 보건복지부령 제572호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 부칙 제2조를 삭제한다. 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

  부칙

  부칙 <제776호,2020.12.31> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2020-10-01보건복지부령 제752호 (공포 2020-09-29)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 국민건강보험공단은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 장기요양기관이 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받는 데에 가담한 경우 장기요양급여를 제한할 수 있도록 하고, 장기요양기관이 자료제출 명령에 따르지 않는 경우 등에는 이에 응할 때까지 장기요양급여비용의 지급을 보류할 수 있도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정됨에 따라 부정가담금액의 규모에 따라 장기요양급여의 제한 기간을 차등화하고, 장기요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 지급 보류의 원인이 되는 사실 등을 해당 장기요양기관에 미리 문서로 통지하도록 하는 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하는 한편, 행정처분의 실효성을 확보하기 위하여 장기요양기관이 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구한 경우 종전에는 3차 위반 시 그 지정을 취소하던 것을 앞으로는 2차 위반 시 지정취소 처분을 하도록 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제752호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2020년 9월 29일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제22조의2를 다음과 같이 신설한다. 제22조의2(장기요양급여의 제한기준) 법 제29조제2항에 따른 장기요양급여의 제한에 관한 세부기준은 별표 1과 같다. 제23조제2항을 다음과 같이 하고, 같은 조 제7항 중 "심사위원회"를 "지정 심사위원회"로 한다. ② 법 제31조제1항에서 "보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력"이란 다음 각 호의 구분에 따른 시설 및 인력을 말한다. 1. 재가급여를 제공하려는 자: 「노인복지법 시행규칙」 별표 9에 따른 시설 및 인력 2. 시설급여를 제공하려는 자: 「노인복지법 시행규칙」 별표 4에 따른 시설 및 인력 3. 법률 제15881호 부칙 제4조제2항에 따라 장기요양기관으로 간주되는 재가장기요양기관: 별표 1의2에 따른 시설 및 인력 제25조제3항 중 "변경사항 신고서"를 "장기요양기관 변경신고서"로 한다. 제27조의2제5항 중 "별표 1의2와"를 "별표 1의3과"로 한다. 제28조제2호 중 "조치계획서"를 "다른 장기요양기관 또는 복지서비스의 연계 등 조치계획서"로 한다. 제28조의2제1항 중 "휴업일 또는 폐업일"을 "폐업ㆍ휴업하는 경우에는 폐업일ㆍ휴업일까지, 지정 갱신을 하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일"로 한다. 제29조의3 및 제29조의4를 각각 제29조의4 및 제29조의5로 하고, 제29조의3을 다음과 같이 신설한다. 제29조의3(수급자의 권익보호 조치) ① 법 제37조제6항제1호에 따른 통보는 같은 조 제1항에 따른 행정처분이 확정되는 즉시 해야 한다. ② 법 제37조제6항제2호에 따라 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급자에게 이용 가능한 주변 장기요양기관의 현황(법 제54조제2항에 따른 평가 결과를 포함한다)을 제공해야 한다. 이 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 공단에 관련 자료를 요청할 수 있으며, 공단은 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다. 제29조의4(종전의 제29조의3)제1항 중 "법 제37조제1항제6호 각 목의 어느 하나에 해당하는"을 "수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의"로 한다. 제31조의3을 다음과 같이 신설한다. 제31조의3(장기요양급여비용 지급 보류의 절차ㆍ방법) ① 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제38조제7항 전단에 해당하는 장기요양기관(이하 "지급 보류 대상 장기요양기관"이라 한다)을 공단에 통지해야 한다. ② 공단은 법 제38조제7항 후단에 따라 장기요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 지급 보류 대상 장기요양기관에 미리 다음 각 호의 사항을 문서로 통지해야 한다. 1. 장기요양기관의 명칭ㆍ주소 2. 장기요양기관의 장(법인인 경우에는 그 대표자를 말한다)의 성명 3. 지급 보류의 원인이 되는 사실과 지급 보류의 대상이 되는 장기요양급여비용 및 법적 근거 4. 제3호의 사항에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 않는 경우의 처리방법 5. 그 밖에 공단이 지급 보류에 관하여 통지가 필요하다고 인정하는 사항 ③ 제2항에 따른 통지를 받은 장기요양기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우 통지를 받은 날부터 7일 이내에 장기요양급여비용의 지급 보류에 대한 이의 신청의 취지와 이유를 적은 의견서에 필요한 자료를 첨부하여 공단에 제출해야 한다. ④ 공단은 제3항에 따라 장기요양기관이 제출한 의견서를 검토한 후 그 결과를 해당 장기요양기관과 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 문서로 통보해야 한다. ⑤ 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제38조제7항에 따라 장기요양급여비용의 지급이 보류된 장기요양기관이 법 제61조제2항에 따른 자료제출 명령이나 질문 또는 검사에 응한 경우 지체 없이 그 사실을 공단에 통보해야 한다. ⑥ 제5항에 따른 통보를 받은 공단은 해당 장기요양기관에 지급이 보류된 장기요양급여비용을 지급해야 한다. ⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 지급 보류의 절차ㆍ방법에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. 제40조제2항 중 "장기요양심판위원회"를 "장기요양재심사위원회"로 한다. 별표 1 및 별표 1의2를 각각 별표 1의2 및 별표 1의3으로 하고, 별표 1을 별지와 같이 신설한다. 별표 2 제1호다목을 다음과 같이 한다. 다. 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2호의 개별기준에도 불구하고 지정취소할 수 있다. 1) 위반행위가 중대한 경우(위반행위가 고의나 중대한 과실로 인한 경우 등 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 그 처분 기준을 가중할 필요가 있다고 인정되는 경우를 말한다)로서 장기요양기관의 정상적인 운영이 불가능하다고 인정되는 경우 2) 위반행위가 둘 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 가) 처분할 위반행위가 4종 이상인 경우 나) 처분할 위반행위가 제2호가목13)가)부터 마)까지의 행위 중 2종 이상인 경우 별표 2 제1호라목2)를 다음과 같이 하고, 같은 표 제2호나목1) 중 "1차 및 2차"를 "1차"로 하고, 같은 목 2) 중 "3차"를 "2차"로 한다. 2) 법 제37조제1항제5호에 해당하는 경우 별지 제5호서식 제1쪽 앞면의 ① 구분란 중 "이의신청"을 "심사청구"로 하고, 같은 쪽의 ⑩ 등록장애란 중 "등급"을 "정도"로 한다. 별지 제11호서식 및 별지 제26호서식을 각각 별지와 같이 한다. 별지 제28호의5서식 중 "제29조의3"을 "제29조의4"로 한다. 별지 제36호서식을 별지와 같이 한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 2020년 10월 1일부터 시행한다. 제2조(과징금 부과에 관한 적용례) 제29조의4제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후의 위반행위부터 적용한다. 제3조(행정처분의 기준에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전의 위반행위에 대하여 행정처분의 기준을 적용할 때에는 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 이 규칙 시행 전의 위반행위에 대하여 종전의 별표 2 제2호나목에 따라 다음 각 호의 구분에 따른 처분을 받은 자가 이 규칙 시행 이후 다시 같은 위반행위를 한 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 위반행위의 횟수를 산정한다. 1. 1차 위반으로 행정처분을 받은 자가 같은 위반행위를 한 경우: 별표 2 제2호나목의 개정규정에 따른 1차 위반을 한 것으로 본다. 2. 2차 위반으로 행정처분을 받은 자가 같은 위반행위를 한 경우: 별표 2 제2호나목의 개정규정에 따른 2차 위반을 한 것으로 본다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503017" alt="img78503017" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503021" alt="img78503021" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503025" alt="img78503025" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503029" alt="img78503029" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503033" alt="img78503033" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503041" alt="img78503041" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503045" alt="img78503045" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503049" alt="img78503049" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503053" alt="img78503053" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=78503061" alt="img78503061" > [별표 1] 장기요양급여의 제한에 관한 세부기준(제22조의2 관련) 일반기준 가. 장기요양급여의 제한 1개월은 30일을 기준으로 한다. 나. 장기요양급여의 제한의 기준이 되는 "부정가담금액"이란 법 제38조제2항에 따른 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인부담금을 공제한 금액을 말한다. 이하 같다) 중 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 가담하여 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 공단부담금을 말한다. 다. 처분권자는 위반행위의 정도, 내용, 동기와 그 결과 등을 고려하여 장기요양급여의 제한 기간의 2분의 1의 범위에서 그 기간을 늘리거나 줄일 수 있다. 다만, 그 기간을 늘리는 경우에도 총 제한 기간은 12개월을 초과할 수 없다. 라. 공단이 수급자의 건강유지와 안전을 위해 필요하다고 인정하는 경우에는 장기요양급여 제한분(법 제28조에 따른 장기요양급여의 월 한도액에 장기요양급여의 제한 기간을 곱한 금액으로 한다)을 12회로 나누어 1년간 수급자의 장기요양급여 월 한도액에서 매달 감액하고, 감액된 월 한도액의 범위 내에서 수급권자에게 장기요양급여를 제공할 수 있다. ※ 예시: 장기요양급여의 월 한도액이 200만원인 수급자의 부정가담금액이 1,000만원인 경우 아래 표에 따라 6개월간 장기요양급여가 제한되나, 공단이 수급자의 건강유지와 안전을 위해 필요하다고 인정하는 경우에는 장기요양급여 제한분인 1,200만원을 12회로 나누어 1년간 감액된 월 한도액인 100만원의 범위 내에서 장기요양급여를 제공할 수 있다. ┌───────────────┬────────────┐2. 장기요양급여의 제한 기준 │부정가담금액 │장기요양급여의 제한 기간│ ├───────────────┼────────────┤ │150만원 미만 │15일 │ ├───────────────┼────────────┤ │150만원 이상 300만원 미만 │1개월 │ ├───────────────┼────────────┤ │300만원 이상 450만원 미만 │2개월 │ ├───────────────┼────────────┤ │450만원 이상 600만원 미만 │3개월 │ ├───────────────┼────────────┤ │600만원 이상 800만원 미만 │4개월 │ ├───────────────┼────────────┤ │800만원 이상 1,000만원 미만 │5개월 │ ├───────────────┼────────────┤ │1,000만원 이상 1,200만원 미만 │6개월 │ ├───────────────┼────────────┤ │1,200만원 이상 1,500만원 미만 │7개월 │ ├───────────────┼────────────┤ │1,500만원 이상 1,800만원 미만 │8개월 │ ├───────────────┼────────────┤ │1,800만원 이상 2,100만원 미만 │9개월 │ ├───────────────┼────────────┤ │2,100만원 이상 │10개월 │ └───────────────┴────────────┘ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 ─────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① │성명 │생년월일 수급자 ├─────────────────┼────────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ② │장기요양기관명 │장기요양기관기호 계약 ├─────────────────┼────────────────────────── 당사자 │계약자 성명 │수급자와의 관계 ├─────────────────┼────────────────────────── │전화번호(휴대전화번호) │계약일 ├─────────────────┼────────────────────────── │급여개시일 │계약기간 ~ ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ③ │급여 종류 │ 급여 ├─┬───┼────┬──┬────┬────┬──────────────────── 계약 │월│일 │이용시간│급여│횟수/월 │금액/월 │요양보호사/간호(조무)사/치과위생사 내용 │ │ │ │비용│ │ ├──┬───────┬───────── │ │ │ │ │ │ │성명│자격/면허번호 │수급자와의 관계 ├─┼───┼────┼──┼────┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼────┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┴───┼────┴──┴────┴────┴──┴───────┴───────── │합계 │ (원) ━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━ ④ │품목명│제품명│복지용구│급여방식 │판매일 또는 대여기간│금액 복지용구 │ │ │표준코드├──┬───┤ │ 계약 내용 │ │ │ │구입│대여 │ │ ├───┼───┼────┼──┼───┼──────────┼───────────── │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼──┼───┼──────────┼───────────── │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┴────┴──┴───┴──────────┴───────────── │합계 │ (원) ━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━ ⑤ │항목 │기간│단가/일 │개수(횟수)/월 │금액 비급여 ├──────┼──┼────────┼─────────┼─────────────── 계약 내용 │ │ │ │ │ ├──────┼──┼────────┼─────────┼─────────────── │ │ │ │ │ ├──────┼──┴────────┴─────────┴─────────────── │합계 │ (원) ━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 위와 같이 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 전화번호: 전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ① 수급자: 수급자의 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약 당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약 내용 - 급여 종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간 중 서비스를 제공한 월을 적습니다. - 일: 해당 월에 서비스를 제공한 날짜를 적습니다. 다만, 동일한 요양보호사, 간호(조무)사 또는 치과위생사가 해당 월에 매일 같은 시간에 서비스를 제공한 경우에는 날짜별로 적지 않고, 제공기간을 적습니다. - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예: 18:00 ∼ 20:00). - 급여비용: 보건복지부장관이 고시한 장기요양급여비용을 방문 당, 시간 당 또는 1일 당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다. - 횟수/월: 해당 월에 급여를 제공한 횟수를 적습니다. - 금액/월: 해당 월에 급여를 제공한 횟수에 따른 총 급여비용을 적습니다. - 요양보호사/간호(조무)사/치과위생사: 급여를 제공한 요양보호사, 간호(조무)사 또는 치과위생사의 성명과 자격 및 면허번호를 적고(2명 이상 방문한 경우에는 방문한 사람을 모두 적습니다), "수급자와의 관계"란에는 수급자의 배우자, 수급자의 직계혈족 및 형제자매, 수급자의 직계혈족의 배우자, 수급자의 배우자의 직계혈족 또는 수급자의 배우자의 형제자매에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다. - 합계: 계약기간 내 "금액/월"란에 기재된 금액의 합계를 적습니다. ④ 복지용구 계약내용 - 품목명ㆍ제품명: 「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 품목명과 제품명을 적습니다. - 복지용구표준코드: 수급자에게 제공한 제품의 복지용구 바코드표를 확인하여 제품코드 및 제조번호를 포함한 복지용구표준코드를 적습니다. - 급여방식: 해당 제품의 구입 또는 대여 여부에 따라 해당하는 란에 √표를 합니다. - 판매일 또는 대여기간: "구입"인 경우 판매일을 적고, "대여"인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다. - 금액: 제품별로 "구입"인 경우 판매일에 판매한 제품의 급여비용을 적고, "대여"인 경우 대여기간에 해당하는 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 제품별 금액의 합계를 적습니다. ⑤ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목 중 해당하는 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목을 제공한 기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. ※ 예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식을 제공한 경우 단가는 4,500원으로 작성합니다. - 개수(횟수)/월: 비급여 항목별로 월평균 제공한 비급여의 개수 또는 횟수를 적습니다. - 금액ㆍ합계: "금액"란에는 해당 기간 제공한 비급여의 총 금액을 적고, "합계"란에는 항목별 금액을 합산한 총 금액을 적습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 급여 종류별로 각각의 장기요양급여 계약통보서를 작성합니다. 2. 작성란이 부족한 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] 장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 지정 비갱신) 신고서 ※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라고, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ────────────┬────────────────────┬─────────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 7일 ────────────┴────────────────────┴─────────────────────────────── ───────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────── 장기요양 │① 성명 │② 생년월일 기관의 장 ├─────────────────────────┴─────────────────────────────── (대표자) │③ 주소 │ (전화번호: ) ───────┴───┬──────────┬─────────┬─┬──────┬─────────────────────── ④ 장기요양기관명 │ │⑤ 장기요양기관 │ │⑥ 전화번호 │ │ │기호 │ │ │ ───────────┼──────────┼─────────┼─┴──────┴─────────────────────── ⑦ 법인등록번호 │ │⑧ 사업자등록번호 │ ━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ㄷ ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑨ 폐업일ㆍ지정 │폐업일 또는 지정 │ 년 월 일 유효기간 │유효기간 만료일 │ 만료일ㆍ휴업기간 ├─────────┼─────────────────────────────────────────── │휴업기간 │ 년 월 일부터 년 월 일까지 ───────────┼─────────┴─────────────────────────────────────────── ⑩ 폐업ㆍ휴업ㆍ │ 지정 비갱신 사유 │ ───────────┼───────────────────────────────────────────────────── ⑪ 연락처 │성명: 전화번호: (폐업ㆍ휴업ㆍ지정 │주소: 유효기간 만료 후) │ ───────────┴───────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제36조제3항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업하거나 장기요양기관의 지정을 갱신하지 않음을 신고합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬────────────────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │ 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 │ 2. 수급자에 대한 다른 장기요양기관 또는 복지서비스의 연계 등 조치계획서 1부 │ 3. 장기요양기관 지정서(휴업의 경우에는 제출하지 않습니다) 또는 재가장기요양기관 │설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다) │ 4. 「노인장기요양보험법」 제35조의2에 따른 장기요양기관 재무회계에 관한 서류 중 결산보고서 1부 ──────┴────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ───────────────────────────────────────────────────────────────── ① ∼ ③: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ④ ∼ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호 및 장기요양기관의 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관의 운영형태가 법인인 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑧: 장기요양기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑨: 폐업하려는 날짜, 지정 유효기간 만료일 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑩: 장기요양기관의 폐업ㆍ휴업사유 또는 지정을 갱신하지 않는 사유를 적습니다. ⑪: 폐업ㆍ휴업 또는 지정 유효기간 만료 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. ───────────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처리절차 ───────────────────────────────────────────────────────────────── ┌──────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────┐ │신고서 제출 │?│접 수, 검 토 및 처리 │ └──────────────────────┘ └──────────────────────────────────────┘ 신고인 처 리 기 관 (특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구) ───────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 신청서 [ ]자체보관 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. (제1쪽 앞면) ─────────┬───────────────────┬────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 7일 ─────────┴───────────────────┴────────────────────────── ────────┬──────────────┬──────────────────────────────── ① 장기요양 │기관기호 │기관명 기관 ├──────────────┼──────────────────────────────── (신청인) │대표자 성명 │전화번호 ├──────────────┼──────────────────────────────── │폐업일 또는 지정 유효기간 만료일│휴업기간 ────────┴──────────────┴──────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────── ② 자체보관 계획 ────────┬─────────────────────────────────────────────── 보 관 기 간 │ ────────┼─────────────────────────────────────────────── 보 관 장 소 │ ────────┼──────────────┬──────────────────────────────── 보 관 책 임 자│성명 │전화번호 ────────┴──────────────┴──────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────── ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위: 명ㆍ권ㆍ매ㆍ개 ───────────────────┬──────────────────────────────────── 구분 │공단이관ㆍ자체보관( )명( )권( )매, 분실 및 훼손( )명( )권( )매 ├──┬──┬────┬─────┬─────────────────── │년도│년도│년도 │년도 │년도 ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────────────── 1. 장기요양급여계약에 관한 서류 │ │ │ │ │ ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────────────── 2. 장기요양급여제공기록지 등 │ │ │ │ │ ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────────────── 3. 방문간호지시서 │ │ │ │ │ ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────────────── 4. 장기요양급여비용 명세서 부본 │ │ │ │ │ ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼─────────────────── 5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 │ │ │ │ │ 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서│ │ │ │ │ ───────────────────┴──┴──┴────┴─────┴─────────────────── ※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출할 수 있습니다. ──────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────── ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수 ────────┬──────────┬──────────┬───────────────────────── 구 분 │인계자 │인수자 │비 고 ────────┼──────────┼──────────┼───────────────────────── 성 명 │ (인) │ (인) │ ────────┼──────────┼──────────┼───────────────────────── 전화번호 │ │ │ ────────┴──────────┴──────────┴───────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬──────────────────────────────┬────── 첨부서류│ 1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부 │수수료 │ 2. 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부 │없 음 │ 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 │ ─────┴──────────────────────────────┴────── ※ 공단은 이관자료 중 일부가 훼손되거나 분실되어 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단되는 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며, 폐업한 기관의 이관자료는 반환하지 않습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ─────────────────────────────────────────── ㆍ○ 신청구분: 장기요양기관이 폐업ㆍ휴업하거나 지정을 갱신하지 않아 장기요양급여 제공자료를 공단에 이관하려는 경우에는 "공단이관"에, 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우에는 "자체보관"에 "√"표시를 합니다. ① 장기요양기관: 장기요양기관의 기관기호, 기관명, 대표자 성명, 전화번호 등 기본사항을 적고, 장기요양기관이 폐업한 경우에는 폐업일을, 지정을 갱신하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일을, 휴업한 경우에는 휴업기간을 적습니다. ② 자체보관 계획: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 보관기간, 보관할 장소 및 보관 책임자(장기요양기관의 장)의 성명과 전화번호를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량: 공단이관(폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신) 또는 자체보관(휴업) 신청을 할 자료의 목록 및 수량을 표의 구분에 따라 자료가 발생한 연도별로 적습니다. ※ 장기요양급여 제공자료의 공단이관을 신청할 때에는 이관자료의 수량이 "③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량"란에 기재된 수량과 일치해야 합니다. ※ "③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량"란 중 "2. 장기요양급여제공기록지 등"이란 제27조제4항제3호와 관련된 서류 일체로서 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류를 말합니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 인계자 및 인수자의 성명과 전화번호를 적되, 인수자는 공단 관할지사에서 작성합니다, ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처리절차 ─────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────┐ ┌───────┐ ┌─────┐ ┌──────┐ │신청서 작성 │?│접 수 │?│이관자료 확인 │?│결 재 │?│접수증 교부 │ └──────┘ └─────┘ └───────┘ └─────┘ └──────┘ 신청인 관할 지사 관할 지사 관할 지사 관할 지사 ─────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [첨부서류 1] (제2쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도) ───────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬───────┬───────── 구 분 │① │② │③ │④ │⑤ │비고 │장기요양 │장기요양 │방문간호 │장기요양 │②부터 │ │급여계약에 관한 │급여제공 │지시서 │급여비용 │④까지의 │ │서류 │기록지 등 │ │명세서 부본 │서류 중 │ │ │ │ │ │전자문서로 │ │ │ │ │ │기록ㆍ관리하 │ │ │ │ │ │고 있는 경우 │ │ │ │ │ │그 전자문서 │ ━━━┯━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━━ 총계│명/ 권/ 매 │ 명/ 권/ 매 │ 명/ 권/ 매 │ 명/ 권/ 매 │ 명/ 권/ 매 │개 │ ━━━┿━━━━┯━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━━ 연번│인정번호│성명│ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┴────┴──┴────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴───────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ───────────────────────────────────────────────────────────────── 1. "총계"란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 "총계"란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 "④"를 표기 ───────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [첨부서류 2] (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도) ───────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬───────┬───────── 구 분 │① │② │③ │④ │⑤ │비고 │장기요양 │장기요양 │방문간호 │장기요양 │②부터 │ │급여계약에 관한 │급여제공 │지시서 │급여비용 │④까지의 │ │서류 │기록지 등 │ │명세서 부본 │서류 중 │ │ │ │ │ │전자문서로 │ │ │ │ │ │기록ㆍ관리하 │ │ │ │ │ │고 있는 경우 │ │ │ │ │ │그 전자문서 │ ━━━┯━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━━ 총계│명/ 권/ 매 │ 명/ 권/ 매 │ 명/ 권/ 매 │ 명/ 권/ 매 │ 명/ 권/ 매 │개 │ ━━━┿━━━━┯━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━━ 연번│인정번호│성명│ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┴────┴──┴────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴───────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ───────────────────────────────────────────────────────────────── 1. "총계"란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 "총계"란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 "④"를 표기 ───────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] </img>

  부칙

  부칙 <제752호,2020.9.29> 제1조(시행일) 이 규칙은 2020년 10월 1일부터 시행한다. 제2조(과징금 부과에 관한 적용례) 제29조의4제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후의 위반행위부터 적용한다. 제3조(행정처분의 기준에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전의 위반행위에 대하여 행정처분의 기준을 적용할 때에는 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 이 규칙 시행 전의 위반행위에 대하여 종전의 별표 2 제2호나목에 따라 다음 각 호의 구분에 따른 처분을 받은 자가 이 규칙 시행 이후 다시 같은 위반행위를 한 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 위반행위의 횟수를 산정한다. 1. 1차 위반으로 행정처분을 받은 자가 같은 위반행위를 한 경우: 별표 2 제2호나목의 개정규정에 따른 1차 위반을 한 것으로 본다. 2. 2차 위반으로 행정처분을 받은 자가 같은 위반행위를 한 경우: 별표 2 제2호나목의 개정규정에 따른 2차 위반을 한 것으로 본다.
• ▸시행 2019-12-20보건복지부령 제691호 (공포 2019-12-20)타법개정타법개정 — 「행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 7개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 7개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」 개정안의 것입니다

  ◇ 제정이유 및 주요내용 「행정규제기본법」에서 기존규제를 점검하여 재검토기한을 설정하여 법령에 규정하도록 함에 따라 목욕장 목욕물의 수질기준 및 수질검사방법에 관한 규정을 규제의 재검토 대상에서 제외하는 등 「공중위생관리법 시행규칙」 등 7건의 보건복지부령의 규제 관련 사항을 정비하여 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제691호(2019.12.20) 행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 7개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령 제1조 및 제2조 생략 제3조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제44조를 삭제한다. 제4조부터 제7조까지 생략 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

  부칙

  부칙(행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 7개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령) <제691호,2019.12.20> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2019-10-24보건복지부령 제681호 (공포 2019-10-24)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 치매안심센터의 장이 치매환자를 대신하여 장기요양인정 신청을 할 수 있도록 하고, 장기요양기관이 전문인 배상책임보험에 가입하지 않는 경우에는 국민건강보험공단이 해당 장기요양기관에 지급하는 장기요양급여비용의 일부를 감액할 수 있도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정됨에 따라 치매안심센터의 장이 장기요양인정 신청을 대리할 경우 제출해야 하는 서류를 정하고, 장기요양기관이 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경우 장기요양기관에 지급해야 하는 장기요양급여비용을 100분의 10의 범위에서 감액할 수 있도록 하는 등 법률에서 위임된 사항과 시행에 필요한 사항을 정하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제681호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2019년 10월 24일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제10조 각 호 외의 부분 중 "자 또는"을 "사람 또는"으로, "자는"을 "사람은"으로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 조 제3호를 제4호로 하며, 같은 조에 제3호를 다음과 같이 신설한다. 3. 치매안심센터의 장(장기요양급여를 받으려는 사람 또는 수급자가 「치매관리법」 제2조제2호에 따른 치매환자인 경우로 한정한다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 제23조제2항에 제3호를 다음과 같이 신설한다. 3. 법률 제15881호 부칙 제4조제2항에 따라 장기요양기관으로 간주되는 재가장기요양기관: 별표 1에 따른 시설 및 인력 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 제25조제4항 중 "제3항에 따른 변경신고"를 "제2항에 따른 변경지정 신청"으로, "변경신고를"을 "변경지정 신청을"로, "변경신고를 해야"를 "신청해야"로 한다. 제27조의3을 다음과 같이 신설한다. 제27조의3(장기요양급여비용의 감액 기준) ① 공단은 장기요양기관이 법 제35조의5제1항에 따른 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경우 그 기간 동안 해당 장기요양기관에 지급하는 장기요양급여비용을 100분의 10의 범위에서 감액하여 산정할 수 있다. ② 제1항에 따른 장기요양급여비용의 감액산정을 위한 구체적인 기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별표 1을 별지와 같이 신설한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별지 제1호의2서식을 별지와 같이 한다. 별지 제10호서식 중 "사회복지전담공무원"을 "사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다)"으로 하고, 같은 서식의 행정정보 공동이용 동의서란을 다음과 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47440948" alt="img47440948" > ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ───────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 수급자(또는 보호자)가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────── </img> 별지 제10호의2서식을 별지와 같이 한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별지 제17호서식 앞쪽 ②대리인의 유형란을 다음과 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽을 별지와 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47441034" alt="img47441034" > ┌──┬───────────────────────────────── │유형│1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) │ │2. 사회복지전담공무원 │ │3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) │ │4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 └──┴───────────────────────────────── </img> 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별지 제18호서식을 별지와 같이 한다. 별지 제18호의2서식을 별지와 같이 한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별지 제19호의2서식을 별지와 같이 한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별지 제23호서식 앞쪽 ⑦ 변경사항란을 다음과 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽 작성방법 및 유의사항란을 다음과 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47441040" alt="img47441040" > ───────┬──────────────────────────── ⑦ 변경사항│ [ ]장기요양기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자 │ [ ]입소(이용)정원 ───────┴──────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────── ① ? ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ ? ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. ──────────────────────────────────── </img> 별지 제36호서식을 별지와 같이 한다. 부칙 이 규칙은 2019년 12월 12일부터 시행한다. 다만, 제27조의3의 개정규정은 2019년 10월 24일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443757" alt="img47443757" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443759" alt="img47443759" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443761" alt="img47443761" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443763" alt="img47443763" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443765" alt="img47443765" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443767" alt="img47443767" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443769" alt="img47443769" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443771" alt="img47443771" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443773" alt="img47443773" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443775" alt="img47443775" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443777" alt="img47443777" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443779" alt="img47443779" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443781" alt="img47443781" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443783" alt="img47443783" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443785" alt="img47443785" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=47443787" alt="img47443787" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 1] 재가장기요양기관의 시설ㆍ인력기준 (제23조제2항제3호 관련) 1. 시설의 규모:「노인복지법 시행규칙」 별표 9의 시설의 규모에 따른다. 2. 시설 및 설비 기준: 「노인복지법 시행규칙」 별표 9의 시설 및 설비 기준에 따른다. 3. 직원의 자격 및 인력기준: 「노인복지법 시행규칙」 별표9의 직원의 자격기준 및 인력기준에 따른다. 4. 여러 종류의 재가급여(기타재가급여는 제외한다)를 동시에 제공하는 기관에 대한 특례 가. 시설 및 설비기준에 관한 특례 재가급여를 제공하는 기관이 하나 이상의 다른 재가급여를 동시에 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 생활실, 침실 외의 시설은 병용할 수 있다. 나. 인력기준에 관한 특례 1) 재가급여사업의 관리책임자가 하나 이상의 다른 재가급여사업을 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 다른 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 사람으로 한다. 2) 방문간호사업과 방문요양사업 또는 방문목욕사업을 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사가 요양보호사 자격이 있으면 겸직하여 운영할 수 있다. 5. 재가급여(기타재가급여는 제외한다)를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하는 경우의 특례 가. 시설 및 설비기준에 관한 특례 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 시설ㆍ설비를 공동으로 사용할 수 있다. 나. 인력기준에 관한 특례 재가급여를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사회복지시설의 장은 사업에 지장이 없는 범위에서 그 재가급여사업의 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 사람으로 한다. ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] [ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일 │처리기간 30일 ───────────┴────────────────┴──────────────────────────────── ─────┬─────────────────┬───────────────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (수급자)├─────────────────┴───────────────────────────────────── │③주민등록지 ├─────────────────────────────────────────────────────── │④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성을 생략합니다) ├─────────────────┬───────────────────────────────────── │⑤전화번호 │휴대전화 ─────┴─────────────────┴───────────────────────────────────── ─────┬─────────────────┬───────────────────────────────────── 대리인 │⑥성명 │⑦주민등록번호 ├─────────────────┴───────────────────────────────────── │⑧주소 ├─────────────────┬───────────────────────────────────── │⑨전화번호 │휴대전화 ├────┬────────────┴───────────────────────────────────── │⑩유형 │ 1. [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: ) │ │ 2. [ ] 사회복지전담공무원 │ │ 3. [ ] 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) │ │ 4. [ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람 ─────┴────┴────────────────────────────────────────────────── ─────┬─────────────────────────────────────────────────────── 보호자 │[ ] 보호자 있음 [ ] 보호자 없음 │ │※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성을 생략합니다 │ │⑪성명 ⑫신청인과의 ⑬전화번호 │ 관계 ─────┴─────────────────────────────────────────────────────── ─────┬────┬────────────────────────────────────────────────── 우편물 │⑭수령인│[ ] 신청인(본인) [ ] 보호자(대리인과 동일한 경우) 수령지 ├────┼────────────────────────────────────────────────── │⑮수령지│[ ] 주민등록지 [ ] 실거주지 [ ] 보호자주소지 │ ├────────────────────────────────────────────────── │ │※보호자주소지를 선택하는 경우에만 기재하며, 대리인과 보호자가 동일할 경우에는 작성을 생략합니다. ─────┴────┴────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────────── ?변경신청 시 사유 ───────────────────────────────────────────────────────────── ?1. 신청인 전염성 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 2. 정신 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 ───────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지, 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬─────────────────────────────────────────────────────── 첨부서류│ 1. 신분증 │ 가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부 │ 나. 대리인이 신청한 경우 │ ① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ ③ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 │증명하는 서류 각 1부 │ ④ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 │ 2. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 │시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변경신청 시에는 제출하지 않습니다) │ 3. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 사람으로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 │의사소견서를 제출하지 않은 경우에만 해당합니다) ─────┴─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── <작성방법> 신청서명은 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만인 사람은 다음의 노인성 질병이 있는 경우에만 신청할 수 있습니다. ● 치매(F00*, F01, F02*, F03), 알츠하이머병(G30), 뇌혈관질환(I60~I67, I68*, I69), 파킨슨병(G20), 이차성 파킨슨증(G21), 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23) ● 중풍후유증(U23.4) 및 진전(R25.1) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 사람이 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청 하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 사람의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우 ①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받고자 하는 사람을 적습니다. ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 사람 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 사람 ⑪~⑬: 보호자 유무에 √표 하고 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우 작성을 생략합니다. ⑭~⑮: 우편물 수령인 및 수령지를 선택하여 주시고 우편물을 수령할 주소를 기재하여 주시고, 추후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ※ 우편물 수령자는 신청인(본인) 또는 보호자에 한정합니다. ?: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. ?: 신청인의 전염성 질환 및 정신 질환 보유 여부에 √표 합니다(최근 6개월 이내 전염성 질환 및 정신 질환으로 치료를 받았거나 치료 중인 경우 표시합니다). <유의사항> ①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다. ②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한될 수 있습니다. ③:「노인장기요양보험법」제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. ────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌───────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│방문조사 및 │?│장기요양등급 등 │?│장기요양급여 │ │ │ │ │ │등급판정 │ │결과 통보 │ │이용 │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └───────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 발급번호 발급일 ────────────────────────────────────────────────── ──────┬─────────────────────────┬───────────────── 신청인 │성명 │생년월일 (수급자) ├─────────────────────────┼───────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ├─────────────────────────┴───────────────── │주소 ├─────────────────────────────────────────── │전화번호 (휴대전화) ──────┴─────────────────────────────────────────── ──────┬────────┬────────────────┬───────────────── 보호자 │성명 │신청인과의 관계 │전화번호 ──────┴────────┴────────────────┴───────────────── ──────┬─────────────────────────┬───────────────── 대리인 │성명 │주민등록번호 ├──┬─────────────────────┬┴───────────────── │유형│ 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 │ 2. 사회복지전담공무원 │ │ (신청인과의 관계: ) │ │ ├─────────────────────┼────────────────── │ │ 3. 치매안심센터의 장 │ 4. │ │ (신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) │특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 │ │ │ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ├──┴─────────────────────┴────────────────── │주소 ├─────────────────────────────────────────── │전화번호 (휴대전화) ──────┴─────────────────────────────────────────── ──────┬────────────────────────┬────────────────── 비용 │ │협약번호 부담주체 │특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 │ ──────┼────────────────────────┴────────────────── 급여개시일│ ──────┴─────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ ○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 ┃직인┃ ┗━━┛ 장기요양기관장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ────────────────────────────────────────────────── ※ 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당과: 담당자: 전화번호: <입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭: ○ 장기요양기관 기호: ○ 장기요양기관 주소: ○ 장기요양기관 전화번호: ────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] (뒤쪽) ──────┬──────────────────────────────────────────┬──────────── 신청인 │1. 신청 사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신체적 변형 │수수료 제출서류 │등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 │ │2. 대리인 관련 서류 │없음 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ │ 다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신 │ │분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 │ │ 라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 「노인장기요양 │ │보험법 시행규칙」별지 제9호서식에 따른 대리인 지정서 1부 │ ──────┼──────────────────────────────────────────┤ 담당 직원 │ 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다) │ 확인사항 │ │ ──────┴──────────────────────────────────────────┴──────────── ────────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) ────────────────────────────────────────────────────────────── 작성방법 ────────────────────────────────────────────────────────────── ① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다. ② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 "○" 표시를 합니다. 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈 족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담 공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표시를 합니다. 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표시를 하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다. ⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다. ※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입국기록 등을 확인 하는 데 주민등록번호가 이용될 수 있습니다. ⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표시를 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. ⑧ 지급알림 문자메시지 수신 동의하는 경우 □에 √표시를 하고 □신청인, □보호자, □대리인 중 문자메시지를 수신할 사람을 선택합니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병원간병비)를 받을 수 없 습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없 이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담합니다. 3. 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출하여야 합니다. 4. 지급계좌는 「노인장기요양보험법」제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따른 특별현금급여수급계좌로 신청ㆍ변경 할 수 있습니다. 5.「노인장기요양보험법」제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로 의 심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌───────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │지급신청서 제출 │?│접수 및 지급요건 확인 │?│가족요양비 지급 │ │ │ │(장기요양인정서 발급) │ │ │ └────────┘ └───────────┘ └───────────────────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] 장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── ───────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 14일 ───────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────── ─────┬────────────────────────────────┬────────────────────────────── 신청인( │① 성명 │② 생년월일 수급자) ├────────────────────────────────┼────────────────────────────── │③ 주소 │④ 전화번호 ├──────┬─────────────────────────┼────────────────────────────── │⑤ 신청사유 │ [ ] 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우 │⑥ 장기요양인정번호 │ ├─────────────────────────┤ │ │ [ ] 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 │ │ │이상의 노인 외에는 없는 경우 │ ─────┴──────┴─────────────────────────┴────────────────────────────── ─────┬──────┬─────────────────────┬────────────────────────────────── 대리인 │⑦ 성명 │ │⑧ 주민등록번호 ├──────┼─────────────────────┼────────────────────────────────── │⑨ 유형 │1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 │2. 사회복지전담공무원 │ │ (신청인과의 관계: ) │ │ ├─────────────────────┼────────────────────────────────── │ │3. 치매안심센터의 장 │4. │ │ (수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다) │특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ │ │ │구청장이 지정한 자 ├──────┴─────────────────────┴────────────────────────────────── │⑩ 주소 ├────────────────────────────────┬────────────────────────────── │⑪ 전화번호 (휴대전화) │ 전자우편주소 ─────┴────────────────────────────────┴────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 장기요양인정 신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────── 신청(신고)인│1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 아니하는 경우: 읍ㆍ면ㆍ동장의 │수수료 제출서류 │확인서 등 신청사유를 입증할 수 있는 서류 │ │2. 대리인 관련서류 │없 음 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ │ 다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 │ │및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 │ │ 라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 │ │대리인 지정서 1부 │ ───────┼───────────────────────────────────────────┤ 담당 직원 │ 주민등록표 등본 │ 확인사항 │ │ ───────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인(대리인)이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────── ① ∼ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 신청사유에 √표 합니다. ⑥: 장기요양인정번호를 적습니다. ⑦ㆍ⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 ○표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 「치매관리법」에 따른 치매안심센터의 장 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑩ㆍ⑪: 대리인의 주소, 전화번호, 전자우편주소를 적습니다. ──────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ──────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌────────────┐ ┌──────────┐ │신청서 제출 │?│접수 및 인정요건 확인 │?│신청서 제출 시부터 │ │ │ │(장기요양인정서 재발급) │ │급여 적용 │ └──────┘ └────────────┘ └──────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) ──────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호의2서식] 특별현금급여수급계좌 입금신청서 ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일시 │처리기간 즉시 ━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 신청인 │성 명 │생년월일 (수급자) ├─────────┴──────────────────────────────────────── │주 소 │(전화: ) ━━━━━━━┿━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 대리인 │성 명 │생년월일 ├──┬──────┴──────────────────────────────────────── │유형│□ 가족이나 친족 또는 이해관계인(신청인과의 관계: ) │ │□ 사회복지전담공무원 │ │□ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) │ │□ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 │ │ ※ 해당 유형에 √표합니다. ├──┴─────────────────────────────────────────────── │주 소 │(전화: ) ━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 특별현금급여│금융기관 │예금주 수급계좌 ├─────────┴──────────────────────────────────────── │계좌번호 ───────┴────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제27조의2, 같은 법 시행령 제13조의2에 따라 특별현금급여를 위의 특별현금급여수급계좌로 입금하여 줄 것을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬────────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │1. 수급자 명의의 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말합니다) 사본 1부 │2. 대리인 관련 서류 │ 가. 가족이나 친족 또는 이해관계인인 경우: 본인임을 확인할 수 있는 신분증 │ 나. 사회복지전담공무원인 경우: 공무원임을 증명하는 신분증 │ 다. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 │장임을 증명하는 서류 각 1부 │ 라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자인 경우: 별지 제9호서식의 대리인 │지정서 ───────┴────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ │신청서 작성 │?│접 수 │?│신청사항 검토 │?│계좌번호 등록 │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ 신청인 처리기관 처리기관 처리기관 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────────────── 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] 장기요양기관 변경지정 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ─────────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 7일 ─────────┴───────────┴──────────────────────────────────────────────── ───────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────── 장기요양 │① 성명 │② 생년월일 기관의 장 ├─────────────┴──────────────────────────────────────────────── │③ 주소 │ (전화번호: ) ───────┴────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────┬──────────┬──────────────────────────────────────────────── ④ 장기요양기관명 │⑤ 장기요양기관기호 │⑥ 전화번호 ──────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────── ───────┬────────────────────────────────────────────────────────────── ⑦ 변경사항│ [ ]시설현황 [ ]인력현황 │ [ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태 ───────┴────────────────────────────────────────────────────────────── ────────┬────────┬─────────┬────────────────────────────────────────── ⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경일 ────────┼────────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ────────┼────────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ────────┼────────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ────────┼────────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ────────┴────────┴─────────┴────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬───── 신청인 │ 장기요양기관지정서 │수수료 제출서류 │ │ │ │없 음 ──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴───── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) ─────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────── ① ? ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ ? ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. <첨부서류> ㆍ 시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 3 또는 3-1의 시설(변경)현황 서식에 적습니다. ㆍ 인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 2의 인력(변경)현황 서식에 적습니다. ─────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ─────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ ┌──────┐ │변경지정 신청서 │?│접수 및 검토 │?│지정서 발급 │?│지정서 수령 │ │제출 │ │ │ │ │ │ │ └────────┘ └─────────────┘ └─────────────┘ └──────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) 시ㆍ군ㆍ구) ─────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 신청서 [ ]자체보관 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. (제1쪽 앞면) ─────────┬───────────────────┬───────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 3일 ─────────┴───────────────────┴───────────────────── ────────┬──────────────┬─────────────────────────── ① 장기요양 │기관기호 │기관명 기관 ├──────────────┼─────────────────────────── (신청인) │대표자성명 │전화번호 ├──────────────┼─────────────────────────── │폐업일 │휴업기간 ────────┴──────────────┴─────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── ② 자체보관 계획 ────────┬────────────────────────────────────────── 보 관 기 간 │ ────────┼────────────────────────────────────────── 보 관 장 소 │ ────────┼──────────────┬─────────────────────────── 보 관 책 임 자│성명 │전화번호 ────────┴──────────────┴─────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수 ───────────────────┬─────────────────────────────── 구분 │ 공단이관/자체보관 ( )명( )매, 분실 및 훼손 ( )명 ( │)매 ├──┬──┬────┬─────┬────────────── │년도│년도│년도 │년도 │년도 ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼────────────── 1. 장기요양 급여계약에 관한 서류 │ │ │ │ │ ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼────────────── 2. 장기요양급여제공기록지 등 │ │ │ │ │ ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼────────────── 3. 방문간호지시서 │ │ │ │ │ ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼────────────── 4. 장기요양급여비용 명세서 부본 │ │ │ │ │ ───────────────────┼──┼──┼────┼─────┼────────────── 5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 │ │ │ │ │ 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서│ │ │ │ │ ───────────────────┴──┴──┴────┴─────┴────────────── ※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음합니다. ─────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수 ────────┬──────────┬──────────┬──────────────────── 구 분 │인계자 │인수자 │비 고 ────────┼──────────┼──────────┼──────────────────── 성 명 │ (인) │ (인) │ ────────┼──────────┼──────────┼──────────────────── 전화번호 │ │ │ ────────┴──────────┴──────────┴──────────────────── 「노인장기요양보험법」 제36조 및 같은법 시행규칙 제28조2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬──────────────────────────────┬────── 첨부서류│ 1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부 │수수료 │ 2. 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부 │없 음 │ 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 │ ─────┴──────────────────────────────┴────── ※ 공단은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 분실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다. ─────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작 성 방 법 및 유 의 사 항 ─────────────────────────────────────────── <작성방법> ○ 신청구분 : 해당 신청구분에 "√"표시를 합니다 - 장기요양급여 제공자료 공단이관 신청서: 장기요양기관이 폐업 또는 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 공단이관 신청하려는 경우 - 장기요양급여 제공자료 자체보관 신청서: 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우 ○ 항목별 작성요령 ① 장기요양기관의 기본사항을 적습니다. - 기관기호: 장기요양기관의 기관기호를 적습니다. - 기관명: 장기요양기관의 기관명을 적습니다. - 대표자 성명: 장기요양기관의 대표자 성명을 적습니다. - 전화번호: 장기요양기관의 전화번호 또는 연락받을 수 있는 전화번호를 적습니다. - 폐업일: 장기요양기관이 폐업한 경우 폐업일을 적습니다. - 휴업기간: 장기요양기관이 휴업한 경우 휴업기간을 적습니다. ② 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 적습니다. - 보관기간: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관기간을 적습니다. - 보관장소: 장기요양급여 제공 자료를 보관할 장소(주소)를 적습니다. - 보관책임자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관 책임자(장기요양기관장)를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공자료의 공단이관(휴업ㆍ폐업) 또는 자체보관(휴업) 신청을 할 자료의 목록 및 수량을 적습니다. - 장기요양급여 제공 자료 구분에 따른 발생연도별 이관(보관) 수량을 적습니다. ④ 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우에만 적습니다. - 인계자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 인계자의 성명 및 전화번호를 적습니다. - 인수자: 공단 관할지사에서 작성합니다. <유의사항> ※ 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우 이관자료 수량이 "③장기요양급여 제공자료 목록 및 수량"의 기재 사항과 일치해야 합니다. ※ "③장기요양급여 제공자료 목록 및 수량"의 "2. 장기요양급여제공기록지 등"이란 제27조제4항제3호와 관련된 서류 일체로서 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류를 말합니다. ─────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처리절차 ─────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────┐ ┌───────┐ ┌─────┐ ┌──────┐ │신청서 작성 │?│접 수 │?│이관자료 확인 │?│결 재 │?│접수증 교부 │ └──────┘ └─────┘ └───────┘ └─────┘ └──────┘ 신청인 관할 지사 관할 지사 관할 지사 관할 지사 ─────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [첨부서류 1] (제2쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도) ───────────┬──────┬─────┬────┬──────┬──────────┬─────────── 구 분 │① │② │③ │④ │⑤ │비고 │장기요양 │장기요양 │방문간호│장기요양 │②부터 ④까지의 │ │급여계약에 │급여제공 │지시서 │급여비용 │서류 중 전자문서로 │ │관한 서류 │기록지 등 │ │명세서 부본 │기록ㆍ관리하고 있는 │ │ │ │ │ │경우 그 전자문서 │ ━━━┯━━━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━┿━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━ 총계│명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │개 │ ━━━┿━━━━┯━━┿━━━━━━┿━━━━━┿━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━ 연번│인정번호│성명│ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┴────┴──┴──────┴─────┴────┴──────┴──────────┴─────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작 성 방 법 ─────────────────────────────────────────────────────────── 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ②에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체에 대해 적습니다. 3. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기 ─────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [첨부서류 2] (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도) ───────────┬──────┬─────┬────┬──────┬──────────┬─────────── 구 분 │① │② │③ │④ │⑤ │비고 │장기요양 │장기요양 │방문간호│장기요양 │②부터 ④까지의 │ │급여계약에 │급여제공 │지시서 │급여비용 │서류 중 전자문서로 │ │관한 서류 │기록지 등 │ │명세서 부본 │기록ㆍ관리하고 있는 │ │ │ │ │ │경우 그 전자문서 │ ━━━┯━━━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━┿━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━ 총계│명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │개 │ ━━━┿━━━━┯━━┿━━━━━━┿━━━━━┿━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━ 연번│인정번호│성명│ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┴────┴──┴──────┴─────┴────┴──────┴──────────┴─────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작 성 방 법 ─────────────────────────────────────────────────────────── 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ②에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체에 대해 적습니다. 3. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기 ─────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] </img>

  부칙

  부칙 <제681호,2019.10.24> 이 규칙은 2019년 12월 12일부터 시행한다. 다만, 제27조의3의 개정규정은 2019년 10월 24일부터 시행한다.
• ▸시행 2019-09-27보건복지부령 제672호 (공포 2019-09-27)타법개정타법개정 — 「어려운 법령용어 정비를 위한 48개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「어려운 법령용어 정비를 위한 48개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」 개정안의 것입니다

  ◇ 제정이유 및 주요내용 현행 법령에 사용되고 있는 전문용어, 외국어 및 잘 쓰지 않는 한자어 등 어려운 법령용어를 쉽고 자연스러운 우리말로 대체하거나 쉬운 용어 등을 병기(倂記)하는 등의 방법으로 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 등 48개 보건복지부령을 국민이 알기 쉽게 개정하여 실질적 법치주의 및 알 권리를 보장하고, 법에 대한 국민 접근성을 높이려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제672호(2019.9.27) 어려운 법령용어 정비를 위한 48개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령 제1조부터 제11조까지 생략 제12조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제19조제1항 중 "내구연한"을 "사용 가능 햇수"로 한다. 제20조제6항 단서 중 "일할계산하여"를 "일수에 비례하여"로 한다. 제28조의2제1항 중 "망실"을 "분실"로 한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 제28조의2제1항의 개정규정 중 "망실"을 "분실"로 한다. 별지 제2호서식 제1쪽 뒷면 제1호의 제목 중 "상병"을 "질병ㆍ부상"으로 하고, 같은 면 제2호가목2) 표의 하지란 중 "고관절"을 "엉덩관절"로 하며, 같은 서식 제2쪽 앞면 나목1) 표 중 "장소 지남력"을 "장소 인지력"으로 하고, 같은 면 제3호 표 중 "장루"를 "장루(창자샛길)"로 한다. 별지 제5호서식 제3쪽 뒷면 마목 표 중 "장루"를 "장루(창자샛길)"로 하고, 같은 면 바목 표 중 "고관절"을 "엉덩관절"로 한다. 별지 제12호서식 뒤쪽 표의 신체기능의 유지ㆍ증진의 세부내용란 중 "관절구축"을 "관절오그라듦"으로 한다. 별지 제14호서식 뒤쪽 작성방법 및 유의사항란 제2호2) 중 "L-tube"를 "비위관(鼻胃管, L-tube)"으로 하고, 같은 호 3) 중 "장루"를 "장루(창자샛길)"로 하며, 같은 호 4) 중 "관절구축"을 "관절오그라듦"으로 하고, 같은 난 제3호 중 "드레싱"을 "소독(dressing)"으로 한다. 별지 제15호서식 뒤쪽 표의 신체기능의 유지ㆍ증진의 세부내용란 중 "관절구축예방"을 "관절오그라듦 예방"으로 하고, 같은 표의 언어치료의 세부내용란 중 "구음연습"을 "발음(구음)연습"으로 하며, 같은 표의 투약 관리의 세부내용란 중 "외용제 도포"를 "약 바르기"로 하고, 같은 표의 배설간호의 세부내용란 중 "장루"를 "장루(창자샛길)"로 한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별지 제15호서식 뒤쪽 건강관리의 세부내용란의 개정규정 중 "바르는 약 도포"를 "약 바르기"로 한다. 별지 제16호서식 앞쪽 수급자 상태란 중 "비위관"을 "비위관(鼻胃管, L-tube)"으로, "요루"를 "요루(요도샛길)"로, "장루"를 "장루(창자샛길)"로 하고, 같은 서식 뒤쪽 표의 신체기능의 유지ㆍ증진의 세부내용란 중 "관절구축예방"을 "관절오그라듦 예방"으로 하며, 같은 표의 투약관리의 세부내용란 중 "외용제 도포"를 "약 바르기"로 하고, 같은 표의 배설간호의 세부내용란 중 "장루"를 "장루(창자샛길)"로 하며, 같은 표의 언어치료의 세부내용란 중 "구음 연습"을 "발음연습"으로 한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별지 제16호서식 뒤쪽 표의 건강관리의 세부내용란의 개정규정 중 "바르는 약 도포"를 "약 바르기"로 한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별지 제19호서식 제4쪽 중 "촉탁의사"를 "계약의사"로 한다. 별지 제29호서식 중 "L-tube"를 "비위관(鼻胃管, L-tube)"으로, "요루"를 "요루(요도샛길)"로 한다. 별지 제30호서식 중 "불소도포"를 "불소 바르기"로 한다. 보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 별지 제30호서식 중 "불소도포"를 "불소 바르기"로 한다. 별지 제36호서식 제1쪽 앞면 ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량란 중 "망실및훼손"을 "분실 및 훼손"으로 하고, 같은 쪽 뒷면 구비서류란 제2호 및 주)란 중 "망실"을 각각 "분실"로 하며, 같은 서식 제3쪽 표의 제목 중 "망실"을 "분실"로 한다. 제13조부터 제48조까지 생략 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

  부칙

  부칙(어려운 법령용어 정비를 위한 48개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령) <제672호,2019.9.27> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2019-06-12보건복지부령 제639호 (공포 2019-06-12)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양기관이 수급자와 계약을 체결할 때 표준장기요양이용계획서를 바탕으로 장기요양급여 제공 계획서를 작성하여 국민건강보험공단에 통보하고, 장기요양기관 지정의 유효기간을 설정하여 유효기간이 도과하기 전에 지정기준 재심사를 통해 지정을 갱신받도록 하며, 장기요양기관이 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등 법률상 손해를 배상하는 보험에 가입할 수 있도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정됨에 따라, 장기요양급여 제공 계획서의 작성 절차 및 방법과 장기요양기관 지정의 갱신 신청 및 결정에 필요한 사항을 정하고, 장기요양기관이 수급자에게 안내해야 하는 정보에 법률상 손해를 배상하는 보험에 가입했는지 여부를 추가하는 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하는 한편, 어려운 용어를 쉬운 용어로 바꾸어 국민이 이해하기 쉽게 정비하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제639호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2019년 6월 12일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제6조제2항을 다음과 같이 한다. ② 법 제17조제1항에 따른 장기요양인정서(이하 "장기요양인정서"라 한다)는 별지 제6호서식에 따르고, 같은 조 제3항에 따른 표준장기요양이용계획서(이하 "표준장기요양이용계획서")는 별지 제7호서식에 따른다. 제6조에 제3항 및 제4항을 각각 다음과 같이 신설한다. ③ 공단은 표준장기요양이용계획서를 작성할 때에는 다음 각 호의 사항을 고려해야 한다. 1. 수급자의 심신 기능상태 2. 수급자와 그 가족의 욕구 및 선택 3. 수급자의 생활환경 및 자립적 일상생활 수행 ④ 공단은 제3항 각 호의 사항이 변경되어 표준장기요양이용계획서의 변경이 필요한 경우에는 이를 반영하여 재작성할 수 있다. 제12조제3항 중 "본인일부부담금"을 "본인부담금"으로, "비용외에"를 "비용 외에"로, "청구하여서는 아니 된다"를 "청구해서는 안 된다"로 한다. 제13조를 삭제한다. 제14조제2항을 삭제한다. 제16조제1항 각 호 외의 부분 전단 중 "체결하여야"를 "체결해야"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 후단 중 "보관하여야"를 "보관해야"로 하며, 같은 조 제2항 및 제3항을 각각 제3항 및 제4항으로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다. ② 장기요양기관은 제1항에 따른 계약을 체결할 때에는 장기요양급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 표준장기요양이용계획서, 본인부담금 감경여부 등을 확인해야 한다. 제16조제4항(종전의 제3항) 중 "통보하여야"를 "통보해야"로 하고, 같은 조에 제5항 및 제6항을 각각 다음과 같이 신설한다. ⑤ 제1항에도 불구하고 「의료급여법」에 따른 수급권자는 별지 제10호서식의 입소ㆍ이용신청서를 작성하여 주소지를 관할하는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청해야 한다. ⑥ 제5항에 따른 신청을 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제10호의2서식의 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지해야 한다. 이 경우 관할하는 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(자치구의 구를 말한다. 이하 같다)에 장기요양기관이 부족하면 다른 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구와 협의하여 수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 해야 한다. 제21조의2를 제21조의3으로 하고, 제21조의2를 다음과 같이 신설한다. 제21조의2(장기요양급여 제공 계획서 제출 절차 등) ① 법 제27조제4항에 따른 장기요양급여 제공 계획서는 별지 제11호의3서식 및 별지 제11호의4서식에 따른다. ② 장기요양기관은 법 제27조제4항에 따라 장기요양급여 제공 계획서를 공단에 통보하는 경우에는 전자문서 교환방식을 이용해야 한다. 제23조제1항에 제3호를 다음과 같이 신설한다. 3. 사업계획서 및 운영규정 각 1부 제23조제3항을 다음과 같이 한다. ③ 제1항에 따라 장기요양기관 지정신청을 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관을 지정하려는 경우에 다음 각 호의 사람을 위원으로 하는 장기요양기관 지정 심사위원회를 성별을 고려하여 구성하고 법 제31조제3항 각 호의 사항 및 제2항의 시설 및 인력기준에 적합한지를 심사하게 해야 한다. 1. 해당 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 소속의 관계 공무원 1명 2. 노인복지 또는 장기요양과 관련한 학식과 경험이 풍부한 사람 4명 이내 제23조에 제4항부터 제7항까지를 각각 다음과 같이 신설한다. ④ 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 장기요양기관 지정기준 등에 대하여 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장과 미리 상담할 수 있으며, 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이에 적극 협조해야 한다. ⑤ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제3항의 심사 결과 등을 고려하여 장기요양기관 지정 여부를 결정해야 한다. ⑥ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제5항의 결정에 따라 장기요양기관으로 지정하는 경우에는 별지 제20호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하고, 장기요양기관으로 지정하기를 거부하는 경우에는 그 사유를 밝혀 신청인에게 서면으로 알려야 한다. ⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 장기요양기관 심사위원회의 구성ㆍ운영 및 심사기준 등에 관하여 필요한 사항은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 정한다. 제24조의 제목 "(재가장기요양기관의 시설기준 등)"을 "(장기요양기관 지정의 갱신 기준 등)"으로 하고, 같은 조 제1항 각 호 외의 부분을 다음과 같이 하며, 같은 항 제1호부터 제5호까지를 각각 다음과 같이 하고, 같은 항 제6호부터 제8호까지를 각각 삭제하며, 같은 조 제2항 및 제3항을 각각 다음과 같이 하고, 같은 조 제4항을 삭제한다. 법 제32조의4에 따라 지정의 갱신 신청을 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 사항을 고려하여 심사해야 한다. 이 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 공단에 필요한 자료를 제출하거나 의견을 제시하도록 요청할 수 있다. 1. 해당 장기요양기관의 장, 대표자 또는 장기요양요원이 법 제37조 및 제37조의5에 따라 받은 행정처분의 내용 2. 제23조제2항 각 호의 구분에 따른 시설 및 인력 기준 3. 제38조제1항에 따른 해당 장기요양기관에 대한 평가 결과 4. 해당 장기요양기관의 장기요양급여 제공 이력 5. 그 밖에 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 심사에 필요하다고 인정하여 정하는 사항 ② 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 심사를 마치면 지체 없이 그 결과를 신청인과 공단에 알려야 한다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 지정 갱신의 절차 및 방법 등에 관한 사항은 제23조를 준용한다. 이 경우 "지정"을 "지정 갱신"으로 본다. 제25조의 제목 "(장기요양기관 변경신고)"를 "(장기요양기관 변경지정 및 변경신고)"로 하고, 같은 조 제1항을 다음과 같이 한다. ① 법 제33조제1항에서 "시설 및 인력 등 보건복지부령으로 정하는 중요한 사항"이란 시설, 인력, 장기요양급여의 종류 및 장기요양급여의 형태를 말한다. 제25조제2항 각 호 외의 부분 중 "법 제33조에 따라 변경신고를 하려는 자는 변경 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제23호서식의 장기요양기관 변경신고서에"를 "법 제33조제1항에 따라 변경지정을 받으려는 장기요양기관의 장은 별지 제19호의2서식의 장기요양기관 변경지정 신청서에"로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 항 제2호를 다음과 같이 한다. 2. 장기요양기관 지정서 제25조제5항을 삭제하고, 같은 조 제3항 및 제4항을 각각 제4항 및 제5항으로 하며, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설한다. ③ 법 제33조제2항에 따른 변경신고를 하려는 장기요양기관의 장은 변경사항이 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제23호서식의 변경사항 신고서에 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. 제25조제4항(종전의 제3항) 중 "제2항에"를 "제3항에"로, "하여야"를 "해야"로 하고, 같은 조 제5항(종전의 제4항) 중 "제2항"을 "제3항"으로, "확인하여야"를 "확인해야"로 하며, 같은 조에 제6항을 다음과 같이 신설한다. ⑥ 제2항 또는 제3항에 따라 장기요양기관 변경지정 신청서 또는 변경신고서를 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 내용을 확인하고 변경된 내용을 기재한 장기요양기관 지정서를 다시 발급해야 한다. 제26조제1항제3호를 다음과 같이 하고, 같은 항에 제7호 및 제8호를 각각 다음과 같이 신설한다. 3. 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수, 장기요양요원이 해당 기관에서 근속한 연수, 입소(이용)정원 및 현재 입소(이용)인원 7. 법 제35조의5제1항에 따른 보험에 가입했는지 여부 8. 「사회복지사업법」 제34조의3제1항에 따른 책임보험에 가입했는지 여부 제27조제4항 각 호 외의 부분 중 "장기요양기관 또는 재가장기요양기관"을 "장기요양기관"으로 한다. 제27조의2제2항 중 "재가장기요양기관"을 "장기요양기관"으로 하고, 같은 항에 후단을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제3항 중 "재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하는"을 "장기요양기관을 운영하는"으로 한다. 이 경우 법 제31조제1항에 따라 지정을 받은 연도에 「노인복지법」 제6조의3에 따른 인권교육을 받으면 해당 연도의 인권교육을 받은 것으로 본다. 제28조 각 호 외의 부분 중 "법 제36조제1항에 따라 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 폐업 또는 휴업을 하려는 경우"를 "법 제36조제3항에 따라 장기요양기관이 폐업 또는 휴업을 하려는 경우 또는 장기요양기관의 지정을 갱신하지 않으려는 경우"로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 조 제3호 중 "지정서"를 "지정서(휴업의 경우는 제외한다)"로 하며, 같은 조에 제4호를 다음과 같이 신설한다. 4. 법 제35조의2에 따른 장기요양기관 재무회계에 관한 서류 중 결산보고서 1부 제28조의2제1항 중 "법 제36조제5항에 따라 장기요양기관 또는 재가장기요양기관의 장은"을 "법 제36조제6항에 따라 장기요양기관의 장은"으로, "이관하여야"를 "이관해야"로 하고, 같은 조 제2항 중 "법 제36조제5항"을 "법 제36조제6항"으로, "보관하고자 하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관"을 "보관하려는 장기요양기관"으로, "제출하여야"를 "제출해야"로 한다. 제29조 중 "법 제37조제1항ㆍ제3항"을 "법 제37조제1항"으로 한다. 제29조의2제1항제1호 중 "법 제37조제1항ㆍ제3항"을 "법 제37조제1항"으로 하고, 같은 조 제2항 전단 중 "법 제37조제1항 또는 제3항"을 "법 제37조제1항"으로, "통보하여야"를 "통보해야"로 한다. 제29조의3제1항 중 "제37조제1항제6호"를 "법 제37조제1항제6호"로 한다. 제30조제1항 각 호 외의 부분 중 "제출하여야 한다"를 "제출해야 한다"로 하고, 같은 항 제2호 중 "본인일부부담"을 "본인부담"으로 하며, 같은 항 제4호 중 "본인일부부담금"을 "본인부담금"으로 하고, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 본문 중 "제출하여야 한다"를 "제출해야 한다"로 하며, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "날인하여야"를 "날인하거나 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 본인서명사실확인서(이하 "본인서명사실확인서"라 한다)에 기재된 것과 같은 서명을 해야"로 하고, 같은 항 제1호를 다음과 같이 한다. 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)나 본인서명사실확인서 1부 제31조제3항을 삭제한다. 제33조제1항 중 "본인일부 부담금"을 "본인부담금"으로 한다. 제34조의 제목 "(천재지변 등으로 인한 본인일부부담금 감경대상자)"를 "(천재지변 등으로 인한 본인부담금 감경대상자)"로 한다. 제35조의 제목 "(본인일부부담금의 감면절차 및 방법)"을 "(본인부담금의 감면절차 및 방법)"으로 하고, 같은 조 제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "본인일부부담금"을 "본인부담금"으로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하며, 같은 조 제3항 중 "본인일부부담금"을 "본인부담금"으로, "의하여"를 "따라"로, "지급하여야"를 "지급해야"로 한다. 제36조제2항제1호 중 "지방자체단체"를 "지방자치단체"로 하고, 같은 조 제4항 중 "본인일부부담금"을 "본인부담금"으로, "청구하여야"를 "청구해야"로, "지급하여야"를 "지급해야"로 한다. 제39조의 제목 "(이의신청 방식 등)"을 "(심사청구 방식 등)"으로 하고, 같은 조 제1항 중 "이의신청을"을 "심사청구를"로, "이의신청서"를 "심사청구서"로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하며, 같은 조 제2항 중 "이의신청서"를 "심사청구서"로 하고, 같은 조 제3항 중 "이의신청에 대하여 결정을 하였을 때"를 "심사청구에 대하여 결정을 했을 때"로, "이의신청 결정서"를 "심사결정서"로, "이의신청인"을 "심사청구인"으로 한다. 제40조의 제목 "(심사청구의 방식 등)"을 "(재심사청구의 방식 등)"으로 하고, 같은 조 제1항 각 호 외의 부분 중 "이의신청 결정에 대하여 심사청구"를 "재심사청구"로, "심사청구서"를 "재심사청구서"로, "장기요양심판위원회에 제출하여야 한다"를 "장기요양재심사위원회에 제출해야 한다"로 하며, 같은 항 제1호 중 "청구인"을 "재심사청구인"으로 하고, 같은 항 제4호 중 "심사청구"를 "재심사청구"로 하며, 같은 항 제5호 중 "청구인"을 "재심사청구인"으로 하고, 같은 항 제7호 중 "심사청구"를 "재심사청구"로 하며, 같은 조 제2항 중 "심사청구서"를 "재심사청구서"로, "장기요양심판위원회에 제출하여야"를 "장기요양재심사위원회에 제출해야"로 하고, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 중 "장기요양심판위원회가 심사청구에 대하여"를 "장기요양재심사위원회가 재심사청구에 대하여"로 하며, 같은 항 각 호 외의 부분 및 같은 항 제1호 중 "청구인"을 각각 "재심사청구인"으로 하고, 같은 항 제4호 중 "심사청구"를 "재심사청구"로 한다. 별표 1을 삭제한다. 별표 2 제1호나목1) 및 2) 중 "법 제37조제1항제4호 및 같은 조 제3항제4호"를 각각 "법 제37조제1항제4호"로 하고, 같은 목 3) 중 "법 제37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호"를 각각 "법 제37조제1항제4호"로 하며, 같은 호 다목3)을 삭제하고, 같은 목 1) 및 2) 외의 부분 중 "지정취소 또는 시설폐쇄를 명할 수"를 "지정취소할 수"로 하며, 같은 목 2) 중 "제2호가목8)가)부터 다)"를 "제2호가목13)가)부터 마)"로 하고, 같은 호 라목3)을 삭제하며, 같은 목 1) 및 2) 외의 부분 중 "그러하지 아니하다"를 "그렇지 않다"로 하고, 같은 목 1) 중 "법 제37조제1항제4호 또는 제3항제4호"를 "법 제37조제1항제4호"로 하며, 같은 표 제2호가목 표를 다음과 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627365" alt="img42627365" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627367" alt="img42627367" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627372" alt="img42627372" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627380" alt="img42627380" > ┌──────────────┬────────┬──────────────────────┐ │위반행위 │해당 조항 │행정처분 기준 │ │ │ ├─────┬─────┬─────┬────┤ │ │ │1차 │2차 │3차 │4차 │ │ │ │위반 │위반 │위반 │위반 │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 1) 거짓이나 그 밖의 부정한 │법 │지정취소 │ │ │ │ │방법으로 지정을 받은 │제37조제1항제1호│ │ │ │ │ │경우 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 2) 법 제28조의2를 위반하여 │법 │경고 │업무정지 │업무정지 │지정취소│ │급여외행위를 제공한 │제37조제1항제1호│ │1개월 │3개월 │ │ │경우. 다만, │의2 │ │ │ │ │ │장기요양기관의 장이 그 │ │ │ │ │ │ │위반행위를 방지하기 │ │ │ │ │ │ │위하여 해당 업무에 │ │ │ │ │ │ │관하여 상당한 주의와 │ │ │ │ │ │ │감독을 게을리하지 않은 │ │ │ │ │ │ │경우는 제외한다. │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 3) 법 제31조제2항에 따른 │법 │경고 │업무정지 │업무정지 │지정취소│ │지정기준에 적합하지 않은 │제37조제1항제2호│ │7일 │15일 │ │ │경우 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 4) 법 제32조의2 각 호의 │법 │지정취소 │ │ │ │ │어느 하나에 해당하게 된 │제37조제1항제2호│ │ │ │ │ │경우. 다만, 같은 조 │의2 │ │ │ │ │ │제7호에 해당하게 된 │ │ │ │ │ │ │법인의 경우 3개월 이내에 │ │ │ │ │ │ │그 대표자를 변경하는 │ │ │ │ │ │ │경우는 그렇지 않다. │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 5) 법 제35조제1항을 │법 │경고 │업무정지 │업무정지 │지정취소│ │위반하여 장기요양급여를 │제37조제1항제3호│ │1개월 │3개월 │ │ │거부한 경우 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 6) 법 제35조제5항을 │법 │업무정지 │업무정지 │지정취소 │ │ │위반하여 본인부담금을 │제37조제1항제3호│1개월 │3개월 │ │ │ │면제하거나 감경하는 │의2 │ │ │ │ │ │행위를 한 경우 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 7) 법 제35조제6항을 │법 │업무정지 │업무정지 │지정취소 │ │ │위반하여 수급자를 소개, │제37조제1항제3호│1개월 │3개월 │ │ │ │알선 또는 유인하는 행위 │의3 │ │ │ │ │ │및 이를 조장하는 행위를 │ │ │ │ │ │ │한 경우 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 8) 법 제35조의4제2항 각 │법 │경고 │업무정지 │업무정지 │지정취소│ │호의 어느 하나를 위반한 │제37조제1항제3호│ │1개월 │3개월 │ │ │경우 │의4 │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 9) 법 제36조제1항에 따른 │법 │지정취소 │ │ │ │ │폐업 또는 휴업 신고를 │제37조제1항제3호│ │ │ │ │ │하지 않고 1년 이상 │의5 │ │ │ │ │ │장기요양급여를 제공하지 │ │ │ │ │ │ │않은 경우 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 10) 법 제36조의2에 따른 │법 │ │ │ │ │ │시정명령을 이행하지 │제37조제1항제3호│ │ │ │ │ │않거나 회계부정 행위가 │의6 │ │ │ │ │ │있는 경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 가) 고의 또는 중과실로 │ │업무정지 │업무정지 │지정취소 │ │ │시정명령을 이행하지 │ │3개월 │6개월 │ │ │ │아니한 경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 나) 고의 또는 중과실로 │ │업무정지 │업무정지 │지정취소 │ │ │회계장부를 작성하지 │ │3개월 │6개월 │ │ │ │아니하거나 허위로 │ │ │ │ │ │ │작성한 경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 다) 가)또는 나)외의 경우 │ │업무정지 │업무정지 │지정취소 │ │ │ │ │1개월 │3개월 │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 11) 정당한 사유 없이 법 │법 │경고 │업무정지 │업무정지 │지정취소│ │제54조에 따른 평가를 │제37조제1항제3호│ │1개월 │3개월 │ │ │거부ㆍ방해 또는 │의7 │ │ │ │ │ │기피하는 경우 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 12) 법 제61조제2항에 따른 │법 │업무정지 │지정취소 │ │ │ │자료제출 명령에 따르지 │제37조제1항제5호│6개월 │ │ │ │ │아니하거나 거짓으로 │ │ │ │ │ │ │자료제출을 한 경우나 │ │ │ │ │ │ │질문 또는 검사를 │ │ │ │ │ │ │거부ㆍ방해 또는 │ │ │ │ │ │ │기피하거나 거짓으로 │ │ │ │ │ │ │답변한 경우 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 13) 장기요양기관의 종사자 │법 │ │ │ │ │ │등이 다음 각 목의 어느 │제37조제1항제6호│ │ │ │ │ │하나에 해당하는 행위를 │ │ │ │ │ │ │한 경우. 다만, │ │ │ │ │ │ │장기요양기관의 장이 그 │ │ │ │ │ │ │행위를 방지하기 위하여 │ │ │ │ │ │ │해당업무에 관하여 │ │ │ │ │ │ │상당한 주의와 감독을 │ │ │ │ │ │ │게을리하지 않은 경우는 │ │ │ │ │ │ │제외한다. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 가) 수급자의 신체에 │ │업무정지 │지정취소 │ │ │ │폭행을 가하거나 상해를 │ │6개월 │ │ │ │ │입히는 행위 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 나) 수급자에게 성적 │ │지정취소 │ │ │ │ │수치심을 주는 성폭행, │ │ │ │ │ │ │성희롱 등의 행위 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 다) 자신의 보호ㆍ감독을 │ │업무정지 │업무정지 │지정취소 │ │ │받는 수급자를 │ │3개월 │6개월 │ │ │ │유기하거나 의식주를 │ │ │ │ │ │ │포함한 기본적 보호 및 │ │ │ │ │ │ │치료를 소홀히 하는 │ │ │ │ │ │ │방임행위 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 라) 수급자를 위하여 증여 │ │업무정지 │업무정지 │지정취소 │ │ │또는 급여된 금품을 그 │ │1개월 │3개월 │ │ │ │목적 외의 용도에 │ │ │ │ │ │ │사용하는 행위 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 마) 폭언, 협박, 위협 │ │업무정지 │지정취소 │ │ │ │등으로 수급자의 │ │6개월 │ │ │ │ │정신건강에 해를 끼치는 │ │ │ │ │ │ │정서적 학대행위 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 14) 업무정지기간 중에 │법 │지정취소 │ │ │ │ │장기요양급여를 제공한 │제37조제1항제7호│ │ │ │ │ │경우 │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 15) 「부가가치세법」 │법 │지정취소 │ │ │ │ │제8조에 따른 사업자 │제37조제1항제8호│ │ │ │ │ │등록 또는 「소득세법」 │ │ │ │ │ │ │제168조에 따른 │ │ │ │ │ │ │사업자등록이나 │ │ │ │ │ │ │고유번호가 말소된 경우 │ │ │ │ │ │ └──────────────┴────────┴─────┴─────┴─────┴────┘ </img> 별표 2 제2호나목을 삭제하고, 같은 호 다목 및 라목을 각각 나목 및 다목으로 하며, 같은 호 나목(종전의 다목)1) 및 2) 외의 부분을 다음과 같이 한다. 나. 장기요양기관이 법 제37조제1항제4호에 해당하는 경우의 기준 별표 2 제2호나목(종전의 다목)1) 표의 비고 제1호 중 "본인일부부담금"을 "본인부담금"으로 하고, 같은 목 2) 중 "지정취소 또는 폐쇄명령"을 "지정취소"로 한다. 별지 제1호의2서식, 별지 제3호서식, 별지 제6호서식, 별지 제7호서식, 별지 제9호서식, 별지 제10호서식, 별지 제10호의2서식, 별지 제11호서식, 별지 제11호의2서식, 별지 제12호서식, 별지 제14호서식, 별지 제15호서식, 별지 제16호서식, 별지 제16호의2서식, 별지 제17호서식, 별지 제18호서식, 별지 제19호서식, 별지 제20호서식, 별지 제23호서식, 별지 제25호서식, 별지 제26호서식, 별지 제28호서식, 별지 제28호의3서식, 별지 제29호서식, 별지 제30호서식, 별지 제32호서식, 별지 제33호서식, 별지 제35호서식 및 별지 제37호서식을 각각 별지와 같이 한다. 별지 제11호의3서식, 별지 제11호의4서식 및 별지 제19호의2서식을 각각 별지와 같이 신설한다. 별지 제21호서식 및 별지 제22호서식을 각각 삭제한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 2019년 12월 12일부터 시행한다. 다만, 다음 각 호의 개정규정은 각 호의 구분에 따른 날부터 시행한다. 1. 제6조, 제13조, 제14조, 제16조, 제21조의2, 제21조의3, 별표 2 제2호가목2)ㆍ8), 별지 제6호서식, 별지 제7호서식, 별지 제10호서식, 별지 제10호의2서식, 별지 제11호의3서식 및 별지 제11호의4서식: 2019년 6월 12일 2. 제26조제1항제7호의 개정규정: 2019년 10월 24일 3. 제26조제1항제8호의 개정규정: 공포한 날 제2조(장기요양급여 제공 계획서 제출에 관한 적용례) 제21조의2의 개정규정은 2019년 6월 12일 이후 공단으로부터 제6조제2항에 따른 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서를 받은 수급자에 대하여 장기요양기관이 장기요양급여 제공 계획서를 작성하는 경우부터 적용한다. 제3조(인권교육에 관한 적용례) 제27조의2제2항 단서의 개정규정은 2019년 12월 12일 이후 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정을 받은 경우부터 적용한다. 제4조(장기요양기관 폐업 등 신고에 관한 적용례) 제28조의 개정규정은 2019년 12월 12일 이후 장기요양기관 폐업 또는 휴업 신고서를 제출하는 경우부터 적용한다. 제5조(행정처분의 기준에 관한 경과조치) ① 2019년 6월 12일 전의 위반행위에 대하여 행정처분의 기준을 적용할 때에는 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 2019년 6월 12일 전의 위반행위로 받은 행정처분은 별표 2의 개정규정에 따른 위반행위의 횟수 산정에 포함한다. 제6조(장기요양기관 지정 심사에 관한 경과조치) 장기요양기관으로 지정받으려는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제23조의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. 1. 2019년 12월 12일 전에 종전의 제23조에 따라 장기요양기관 지정신청서를 제출한 경우 2. 장기요양기관으로 지정받을 목적으로 2019년 12월 12일 전에 「노인복지법」 제35조제2항에 따른 노인의료복지시설의 설치신고 및 같은 법 제39조제2항에 따른 재가노인복지시설의 설치신고를 한 경우 3. 장기요양기관으로 지정받을 목적으로「노인복지법」 에 따른 노인의료복지시설 또는 재가노인복지시설을 설치하기 위하여 2019년 12월 12일 전에 「건축법」 제11조제3항에 따른 허가신청서를 제출하거나 같은 법 제14조제1항에 따른 건축신고를 한 경우 <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627624" alt="img42627624" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627628" alt="img42627628" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627632" alt="img42627632" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627640" alt="img42627640" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627642" alt="img42627642" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627644" alt="img42627644" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627648" alt="img42627648" ></img><img 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src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627830" alt="img42627830" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627834" alt="img42627834" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627838" alt="img42627838" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627840" alt="img42627840" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627842" alt="img42627842" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627844" alt="img42627844" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627846" alt="img42627846" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=42627850" alt="img42627850" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] [ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일 │처리기간 30일 ───────────┴────────────────┴──────────────────────────────── ─────┬─────────────────┬───────────────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (본인) ├─────────────────┴───────────────────────────────────── │③주민등록지 ├─────────────────────────────────────────────────────── │④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성을 생략합니다) ├─────────────────┬───────────────────────────────────── │⑤전화번호 │휴대전화 ─────┴─────────────────┴───────────────────────────────────── ─────┬─────────────────┬───────────────────────────────────── 대리인 │⑥성명 │⑦주민등록번호 ├─────────────────┴───────────────────────────────────── │⑧주소 ├─────────────────┬───────────────────────────────────── │⑨전화번호 │휴대전화 ├────┬────────────┴───────────────────────────────────── │⑩유형 │ 1. [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: ) │ │ 2. [ ] 사회복지전담공무원 │ │ 3. [ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람 ─────┴────┴────────────────────────────────────────────────── ─────┬─────────────────────────────────────────────────────── 보호자 │[ ] 보호자 있음 [ ] 보호자 없음 │ │※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성을 생략합니다 │ │⑪성명 ⑫신청인과의 ⑬전화번호 │ 관계 ─────┴─────────────────────────────────────────────────────── ─────┬────┬────────────────────────────────────────────────── 우편물 │⑭수령인│[ ] 신청인(본인) [ ] 보호자(대리인과 동일한 경우) 수령지 ├────┼────────────────────────────────────────────────── │⑮수령지│[ ] 주민등록지 [ ] 실거주지 [ ] 보호자주소지 │ ├────────────────────────────────────────────────── │ │※보호자주소지를 선택하는 경우에만 기재하며, 대리인과 보호자가 동일할 경우에는 작성을 생략합니다. ─────┴────┴────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────────── ?변경신청 시 사유 ───────────────────────────────────────────────────────────── ?1. 신청인 전염성 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 2. 정신 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 ───────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지, 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬─────────────────────────────────────────────────────── 첨부서류│ 1. 신분증 │ 가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부. │ 나. 대리인이 신청한 경우 │ ① 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ ② 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ ③ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 │ 2. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 │경우와 급여종류ㆍ내용 변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) │ 3. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 사람으로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 │제출하지 않은 경우에만 해당합니다) │ ─────┴─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── <작성방법> 신청서명은 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만인 사람은 다음의 노인성 질병이 있는 경우에만 신청할 수 있습니다. ● 치매(F00~F03), 알츠하이머병(G30), 뇌혈관질환(I60~I69), 파킨슨병(G20), 이차성 파킨슨증(G21), 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23) ● 중풍후유증(U23.4) 및 진전(R25.1) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 사람이 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청 하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 사람의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우 ①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받고자 하는 사람을 적습니다. ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 사람 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 사람 ⑪~⑬: 보호자 유무에 √표 하고 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ※ 보호자가 대리인과 동일하거나, 보호자가 없는 경우 작성을 생략합니다. ⑭~⑮: 우편물 수령인 및 수령지를 선택하여 주시고 우편물을 수령할 주소를 기재하여 주시고, 추후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ※ 우편물 수령자는 신청인(본인) 또는 보호자에 한정합니다. ?: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. ?: 신청인의 전염성 질환 및 정신 질환 보유 여부에 √표 합니다(최근 6개월 이내 전염성 질환 및 정신 질환으로 치료를 받았거나 치료 중인 경우 표시합니다). <유의사항> ①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다. ②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한될 수 있습니다. ③:「노인장기요양보험법」제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. ────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌───────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│방문조사 및 │?│장기요양등급 등 │?│장기요양급여 │ │ │ │ │ │등급판정 │ │결과 통보 │ │이용 │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └───────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] 의사소견서 발급의뢰서 ※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ─────┬┬────────┬──────────────────────────────────────────── 발급번호││보완 서류 제출 │[ ] 예 [ ] 아니오 ││필요 │ ─────┴┴────────┴──────────────────────────────────────────── ※ 보완 서류: 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 추가로 요청하는 치매진단과 관련된 서류로서, 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 추가로 작성한 서류 ──────────────────────────────────────────────────────────── ────────────────┬─────────────────────────────────────────── 발급대상자 │생년월일 ────────────────┴─────────────────────────────────────────── 주 소 ──────────────────────────────────────────────────────────── ─────┬────────────────────────────────────────────────────── 본인 │ [ ] 일반(20%) 부담금 │ [ ] 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%) │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제) ─────┴────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」제13조제1항ㆍ제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제3항에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단이사장┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────────────────────────────────────────────────────────── ※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다. ──────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제6호서식] 발급번호 : 발행일 : 장기요양인정서 ━━━━━━━━━┯━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 성 명 │ │생년월일 │ ─────────┼─┼────────┼─────────────────────────── 장기요양 │ │장기요양등급 │ 인정번호 │ │ │ ─────────┼─┼────────┼─────────────────────────── 유효기간 │ │장기요양급여의 │ │ │종류 및 내용 │ ─────────┼─┴────────┴─────────────────────────── 장기요양등급 │ 판정위원회 의견 │ ━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 관리지사 전화 번호 ──────────────────────────────────────────────── 주소 홈페 www.longtermcare.or.kr 이지 ──────────────────────────────────────────────── ┏━━┓ 국민건강보험공단 이사장 ┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 수급자 안내사항 ──────────────────────────────────────────────── 1. 수급자가 장기요양급여를 받기 위해서는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 합니다. 2. 「노인장기요양보험법」 제40조에 따라 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람은 본인부담금이 면제되고, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람은 본인부담금이 60% 경감됩니다. 3. 장기요양급여는 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용 및 비급여비용은 본인이 전액 부담합니다. 4. 장기요양보험료를 6회 이상 납부하지 아니하면 장기요양급여를 받을 수 없습니다. 5. 장기요양인정 등급판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 공단에 증명서류를 첨부하여 심사청구할 수 있습니다. 6. 장기요양인정의 갱신신청을 하려는 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간 동안에 공단에 신청해야 합니다. 7. 장기요양급여의 종류 및 내용이"가족요양비"인 경우 「노인장기요양보험법」제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따라 지급계좌를 특별현금급여수급계좌로 신청ㆍ변경 할 수 있습니다. 8.「노인장기요양보험법」제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm× 297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제7호서식] 장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호) 표준장기요양이용계획서 ────────────────────────────────────────────── 본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약 체결 시 제시하시기 바랍니다. ────────────┬─────────────┬─────┬───────────── 성 명 │ │생년월일 │ ────────────┼─────────────┼─────┼───────────── 장기요양등급 │ 등급 │인정유효기간│ ────────────┼─────────────┼─────┼────────┬──── 재가급여(월 한도액) │ 1개월당 원 │본인부담율(%)│재가 │ % ──┬──┬──────┼───┬─────────┤※ 발급일 기준│ │ 시│노인│일반 │1일당 │ 원 │ │ │ 설│요양├──────┼───┼─────────┤ │ │ 급│시설│치매전담실 가형│1일당 │ 원 │ │ │ 여│ ├──────┼───┼─────────┤ ├────────┼──── │ │치매전담실 나형│1일당 │ 원 │ │시설 │ % ├──┼──────┼───┼─────────┤ │ │ │노인│일반 │1일당 │ 원 │ │ │ │요양├──────┼───┼─────────┤ │ │ │공동│치매전담형 │1일당 │ 원 │ │ │ │생활│ │ │ │ │ │ │가정│ │ │ │ │ │ ──┴──┴─┬────┴───┼─────────┼─────┴────────┴──── 장기요양 │장기요양 욕구 │장기요양 목표 │장기요양 필요내용 필요영역 │ │ │ ───────┼────────┼─────────┼─────────────────── │ │ │ ───────┼────────┴─────────┴─────────────────── 수급자 희망급여│ ───────┼────────────────────────────────────── 유 의 사 항 │ ───────┴────────────────────────────────────── 장기요양 이용계획 및 비용 (급여비용 기준일 : 0000-00-00) ─────────┬────────────────────┬────────┬────── 급여종류 │횟 수 │장기요양급여비용│본인부담금 ─────────┼─┬────────────────┬─┼────────┼────── │주│ │회│ 원 │ 원 ─────────┼─┼────────────────┼─┼────────┼────── │월│ │회│ 원 │ 원 ─────────┴─┴────────────────┴─┼────────┼────── 합계 │ 원 │ 원 ────────┬─────────────────────┴────────┴────── 복지용구 │ ────────┴───────────────────────────────────── ☎ 000-0000-0000 지사 담당자 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단 이사장 ┃직인┃ ┗━━┛ ────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제9호서식] 대리인 지정서 ━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 신청인│성 명 │ │주민등록번호│- (본인)├────┼────┴──────┴───────────────────────────── │주 소 │ ├────┼───────────────────────────────────────── │전화번호│ │ │ (휴대전화 ) ━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 대리인│성 명 │ │주민등록번호│- ├────┼────┴──────┴───────────────────────────── │주 소 │ ├────┼───────────────────────────────────────── │전화번호│ │ │ (휴대전화 ) ━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양인정 신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류 또는 내용의 변경신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다. 년 월 일 ┏━━┓ ○○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 ┃직인┃ ┗━━┛ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] 장기요양기관 입소ㆍ이용신청서([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지) ※［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ──────────────┬────────────────────┬───────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일이내 ──────────────┴────────────────────┴───────────────────── ────┬───────┬──────────────┬────┬─────────────┬──────┬─── 신청인│성명 │ │생년월일│ │수급자와의 │ │ │ │ │ │관계 │ ├───────┼──────────────┴────┴─────────────┴──────┴─── │주소 │ ├───────┼──────────────────────────────────────────── │전화번호 │(휴대전화: ) ────┴───────┴──────────────────────────────────────────── ────┬───────┬────────────────────┬─────────────┬───────── 수급자│성명 │ │주민등록번호 │ ├───────┼────────────────────┼─────────────┼───────── │장기요양 │ │장기요양인정번호 │ │등급 │ │ │ ├───────┼────────────────────┴─────────────┴───────── │주소 │ ├───────┼──────────────────────────────────────────── │전화번호 │(휴대전화: ) ├───────┼──────────────────────────────────────────── │입소ㆍ이용 │ │희망 │ │장기요양기관 │ ├───────┼──────────────────────────────────────────── │구분 │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 │ │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람 ────┴───────┴──────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 장기요양기관 입소ㆍ이용을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인ㆍ가족, 사회복지전담공무원, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) ○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬──────────────────────────────────────────┬────── 신청인 │ 장기요양인정서 사본 │수수료 제출서류 │ │ ───────┼──────────────────────────────────────────┤없 음 담당 공무원 │1. 주민등록표 등ㆍ초본 │ 확인사항 │2.「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여수급자 증명서, │ │ 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료보호증│ ───────┴──────────────────────────────────────────┴────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ───────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌──────────────┐ ┌──────────────┐ ┌──────────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│장기요양기관에 │?│통지 │ │ │ │ │ │의뢰서 송부 │ │ │ └────────┘ └──────────────┘ └──────────────┘ └──────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (특별자치시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구) (특별자치시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구) ───────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 발급번호 발급일 ─────────────────────────────────────────────── ──────┬──────────────────┬───────────────────── 수급자 │성명 │생년월일 ├──────────────────┼───────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ├──────────────────┴───────────────────── │주소 ├──────────────────────────────────────── │전화번호 (휴대전화) ──────┴──────────────────────────────────────── ──────┬────────┬─────────┬───────────────────── 보호자 │성명 │신청인과의 관계 │전화번호 ──────┴────────┴─────────┴───────────────────── ──────┬──────────────────┬───────────────────── 대리인 │성명 │주민등록번호 ├──┬───────────────┴───────────────────── │유형│ 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) │ ├──────────────┬────────────────────── │ │ 2. 사회복지전담공무원 │ 3. │ │ │특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 │ │ │ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ├──┴──────────────┴────────────────────── │주소 ├──────────────────────────────────────── │전화번호 (휴대전화) ──────┴──────────────────────────────────────── ──────┬─────────────────┬────────────────────── 비용 │ │협약번호 부담주체 │특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구│ ──────┼─────────────────┴────────────────────── 급여개시일│ ──────┴──────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ ○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 ┃직인┃ ┗━━┛ 장기요양기관장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────────────────────────────────────────────── ※ 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당과: 담당자: 전화번호: <입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭: ○ 장기요양기관 기호: ○ 장기요양기관 주소: ○ 장기요양기관 전화번호: ─────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 ─────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① │수급자 성명 │생년월일 수급자 ├─────────────────┼────────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ② │장기요양기관명 │장기요양기관기호 계약 ├─────────────────┼────────────────────────── 당사자 │계약자 성명 │수급자와의 관계 ├─────────────────┼────────────────────────── │전화번호(휴대전화번호) │계 약 일 ├─────────────────┼────────────────────────── │급여개시일 │계약기간 ~ ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ③ │급여 종류 │ 급여 ├─┬───┼────┬──┬────┬────┬──────────────────── 계약 │월│일 │이용시간│급여│횟수/월 │금액/월 │요양보호사/간호사 내용 │ │ │ │비용│ │ ├──┬───────┬───────── │ │ │ │ │ │ │성명│자격/면허번호 │수급자와의 관계 ├─┼───┼────┼──┼────┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼────┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┴───┼────┴──┴────┴────┴──┴───────┴───────── │합계 │ (원) ━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━ ④ │품목명│제품명│복지용구│급여방식 │판매일 또는 대여기간│금액 복지용구 │ │ │표준코드├──┬───┤ │ 계약 내용 │ │ │ │구입│대여 │ │ ├───┼───┼────┼──┼───┼──────────┼───────────── │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼──┼───┼──────────┼───────────── │ │ │ │ │ │ │ ├───┴──┬┴────┴──┴───┼──────────┴───────────── │합계 │ (원) │ ━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━ ⑤ │항목 │기간│단가/일 │개수(또는 횟수)/월│금액 비 급 여 ├──────┼──┼────────┼─────────┼─────────────── 계약 내용 │ │ │ │ │ ├──────┼──┼────────┼─────────┼─────────────── │ │ │ │ │ ├──────┼──┴────────┼─────────┴─────────────── │합계 │ (원)│ ━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: 전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ────────────────────────────────────────────────────────── ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 적습니다. - 일: 해당 월의 서비스 제공일을 적습니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 한 줄에 기록합니다. - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예 : 18:00 ∼ 20:00). - 급여비용: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다. - 횟수/월: 해당 급여비용의 월 제공횟수를 적습니다. - 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 요양보호사/간호사: 급여를 제공한 요양보호사/간호사의 성명과 자격/면허번호를 적습니다. 2명이 방문한 경우에는 2명을 모두 적습니다("수급자와의 관계"에는 수급자의 배우자, 수급자의 직계혈족 및 형제자매, 수급자의 직계혈족의 배우자, 수급자의 배우자의 직계혈족 및 수급자의 배우자의 형제자매에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다). - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다. ④ 급여제공계획 - 급여제공계획은 급여개시 전 수급자의 기능상태와 욕구 및 표준장기요양이용계획서를 반영하여 작성(재작성)하고, 수급자(보호자)에게 설명한 후 동의를 받아 공단으로 통보하여야 합니다. - 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다. - 장기요양 필요영역: 표준장기요양이용계획서의 영역과 급여제공에 필요한 영역을 적습니다. - 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다. - 장기요양 필요내용: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다. - 세부 제공내용: 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기 도움) - 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다. - 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다. - 급여제공계획서 적용기간: 해당 급여제공계획서에 따라 급여를 제공하는 기간을 적습니다. ⑤ 복지용구 계약내용 - 품목명, 제품명: 「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 품목명과 제품명을 적습니다. - 복지용구표준코드: 제공 제품의 복지용구 바코드표를 확인하여 제품코드 및 제조번호를 포함한 복지용구표준코드를 적습니다. - 급여방식: 해당 제품의 구입 또는 대여 여부에 따라 √표를 합니다. - 판매일 또는 대여기간: 구입인 경우 판매일을 적고, 대여인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다. - 금액: 제품별로 구입인 경우 판매일에 판매한 제품의 급여비용을 적고, 대여인 경우 대여기간에 해당하는 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 제품별 총 금액의 합계를 적습니다. ⑥ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수 또는 횟수를 적습니다. - 금액, 합계: 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑥유의사항 ────────────────────────────────────────────────────────── 1. 급여종류별로 각각의 장기요양급여 계약통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 ─────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① │성명 │생년월일 수급자 ├──────────────┼───────────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ② │장기요양기관명 │장기요양기관기호 계약 ├──────────────┼───────────────────────────── 당사자 │계약자 성명 │수급자와의 관계 ├──────────────┼───────────────────────────── │전화번호(휴대전화번호) │계 약 일 ├──────────────┼───────────────────────────── │급여개시일 │계약기간 ~ ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━ ③ │급여 종류 │ 급여├─┬──────┼────┬────┬───── 계약│월│서비스 분류 │급여비용│횟수/월 │금액/월 내용├─┼──────┼────┼────┼───── │ │ │ │ │ ├─┼──────┼────┼────┼───── │ │ │ │ │ ├─┴──────┼────┴────┴───── │합계 │ (원) ━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ④ │항목│기간│단가/일 │개수(또는 횟수)/월│금액 비 급 여 ├──┼──┼────────┼─────────┼─────────────────── 계약 내용 │ │ │ │ │ ├──┼──┼────────┼─────────┼─────────────────── │ │ │ │ │ ├──┼──┼────────┼─────────┼─────────────────── │ │ │ │ │ ├──┼──┴────────┼─────────┴─────────────────── │합계│ (원) │ ━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: 전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ─────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다. - 서비스 분류: 서비스 제공내용(시간 등)별 급여비용 분류를 적습니다. - 급여비용 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다. - 횟수/월: 급여비용별 월 총 횟수를 적습니다. - 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다. ④ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수(또는 횟수)/월: 비급여 항목별 개수 또는 횟수 등으로 적습니다. - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────────── 1. 급여종류별로 각각의 계약통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 ─────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ①수급자│수급자 성명 │생년월일 ├───────────────────┴───────────────────────────── │전화번호(휴대전화번호) ├───────────────────┬───────────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ├───────────────────┼───────────────────────────── │장기요양 │표준장기요양이용 │인정유효기간 │계획서 번호 ━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ②동의자│성명 │수급자와의 관계 ├───────────────────┼───────────────────────────── │전화번호(휴대전화번호) │동의일 ━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ③장기 │장기요양기관명 │장기요양기관기호 요양기관│ │ ━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━━ ④ │장기요양급여│장기요양급여│장기요양급여 │장기요양급여 │작성일│통보일 급여제공│종류 │계약일 │계약기간 │제공 계획서 │ │ 계획 │ │ │ │적용기간 │ │ 작성 ├─────┼──────┼───────┼───────────────────┼───┼──── │방문요양 │ │ │ │ │ ├─────┼──────┼───────┼───────────────────┼───┼──── │방문목욕 │ │ │ │ │ ├─────┼──────┼───────┼───────────────────┼───┼──── │방문간호 │ │ │ │ │ ━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑤급여제공계획 내용 ─────┬────┬──────────────────────────────────────────── 목표 │방문요양│ ├────┼──────────────────────────────────────────── │방문목욕│ ├────┼──────────────────────────────────────────── │방문간호│ ─────┼────┼────────┬────┬──────────┬──┬──────────┬───── 급여종류│장기요양│장기요양 │장기요양│세부 제공내용 │횟수│시간 │작성자 │필요영역│세부목표 │필요내용│ │ │ │ ─────┼────┼────────┼────┼──────────┼──┼──────────┼───── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼────┼────────┼────┼──────────┼──┼──────────┼───── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼────┼────────┼────┼──────────┼──┼──────────┼───── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼────┼────────┼────┼──────────┼──┼──────────┼───── │ │ │ │ │ │ │ ━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 종합의견 │ │ │ 총괄 확인자 ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법」 제27조 및 같은 법 시행령 제13조, 같은 법 시행규칙 제21조의2에 따라 수급자의 장기요양급여 제공 계획서 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 동의자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ─────────────────────────────────────────────────────────── ※ 급여제공계획은 표준장기요양이용계획서의 급여종류 범위 내에서 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 고려하여 급여개시 전에 작성하고, 수급자 또는 그 가족에게 충분한 설명을 한 이후 수급자 또는 그 가족의 동의를 받아 공단으로 통보해야 합니다. ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 전화번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호, 장기요양 인정유효기간, 표준장기요양이용계획서 번호를 적습니다. ② 동의자 - 해당 급여제공계획에 동의하는 사람의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. 다만, 수급자와 동의자가 같은 사람일 경우 작성을 생략할 수 있습니다. - 동의일: 해당 급여제공계획 내용에 대해 동의한 날짜를 적습니다. ③ 장기요양기관 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. ④ 급여제공계획 작성 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결되어 작성하고자 하는 급여제공계획서의 급여를 종류별로 작성합니다. - 급여계약일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. - 적용기간: 급여종별로 급여제공계획서에 따라 실제 급여를 제공하는 기간(시작일과 종료일)을 적습니다. - 작성일: 급여제공계획서의 실제 작성 날짜를 적습니다. - 통보일: 급여제공계획서의 실제 공단 통보날짜를 적습니다. ⑤ 급여제공계획 내용 - 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다. - 장기요양 필요영역: 표준장기요양이용계획서의 영역과 급여제공에 필요한 영역을 적습니다. - 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다. - 장기요양 필요내용: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다. - 세부 제공내용: 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기 도움) - 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다. - 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다. - 종합의견 : 급여제공계획에 따른 서비스 제공에 필요한 사항으로 직접 서비스제공자와 가족 등이 공유할 내용 및 유의 사항 등 표준장기요양이용계획서의 필요내용과 다르게 급여를 제공하는 경우 그 사유를 적습니다. - 총괄 확인자 : 급여제공계획서에 대한 총괄 관리자(목표달성 확인, 모니터링 등 역할 수행자)의 직종과 성명을 적습니다. ─────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────────────── 1. 급여종류별 또는 기관별로 장기요양급여제공계획서 작성합니다. 2. 복지용구에 대한 급여제공계획서는 작성하지 않습니다. ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의4서식] 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 ───────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ①수급자│성명 │생년월일 ├────────────────────┴────────────────────────────── │전화번호(휴대전화번호) ├────────────────────┬────────────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ├────────────────────┼────────────────────────────── │장기요양 │표준장기요양이용계 │인정유효기간 │획서 번호 ━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ②동의자│성명 │수급자와의 관계 ├────────────────────┼────────────────────────────── │전화번호(휴대전화번호) │동의일 ━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ③장기 │장기요양기관명 │장기요양기관기호 요양기관│ │ ━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━━ ④ │장기요양급여│장기요양급여│장기요양급여 │장기요양급여 │작성일│통보일 급여제공│종류 │계약일 │계약기간 │제공 계획서 │ │ 계획 │ │ │ │적용기간 │ │ 작성 ├──────┼──────┼───────┼────────────────────┼───┼──── │ │ │ │ │ │ ━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━━━ ━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑤ │목표 │ 급여 ├────┼─────────┬────┬───────┬──┬─────────────┬────── 제공 │장기요양│장기요양 │장기요양│세부 제공내용 │횟수│시간 │작성자 계획 │필요영역│세부목표 │필요내용│ │ │ │ 내용 ├────┼─────────┼────┼───────┼──┼─────────────┼────── │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────┼───────┼──┼─────────────┼────── │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────┼───────┼──┼─────────────┼────── │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────┼───────┼──┼─────────────┼────── │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────┼───────┼──┼─────────────┼────── │ │ │ │ │ │ │ ━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 종합의견 │ │ │ 총괄 확인자 ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법」 제27조 및 같은 법 시행령 제13조, 같은 법 시행규칙 제21조의2에 따라 수급자의 장기요양급여 제공 계획서 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 동의자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 급여제공계획은 표준장기요양이용계획서의 급여종류 범위 내에서 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 고려하여 급여개시 전에 작성하고, 수급자 또는 그 가족에게 충분한 설명을 한 이후 수급자 또는 그 가족의 동의를 받아 공단으로 통보해야 합니다. ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 전화번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호, 장기요양 인정유효기간, 표준장기요양이용계획서 번호를 적습니다. ② 동의자 - 해당 급여제공계획에 동의하는 사람의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. 다만, 수급자와 동의자가 같은 사람일 경우 작성을 생략할 수 있습니다. - 동의일: 해당 급여제공계획 내용에 대해 동의한 날짜를 적습니다. ③ 장기요양기관: 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. ④ 급여제공계획 작성 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결되어 작성하고자 하는 급여제공계획서의 급여를 종류별로 작성합니다. - 급여계약일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. - 적용기간: 급여종별로 급여제공계획서에 따라 실제 급여를 제공하는 기간(시작일과 종료일)을 적습니다. - 작성일: 급여제공계획서의 실제 작성날짜를 적습니다. - 통보일: 급여제공계획서의 실제 공단 통보날짜를 적습니다. ⑤ 급여제공계획 내용 - 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다. - 장기요양 필요영역: 표준장기요양이용계획서의 영역과 급여제공에 필요한 영역을 적습니다. - 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다. - 장기요양 필요내용: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다. - 세부 제공내용: 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기 도움) - 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다. - 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다. - 종합의견 : 급여제공계획에 따른 서비스 제공에 필요한 사항으로 직접 서비스제공자와 가족 등이 공유할 내용 및 유의 사항 등 표준장기요양이용계획서의 필요내용과 다르게 급여를 제공하는 경우 그 사유를 적습니다. - 총괄 확인자 : 장기요양급여 제공계획서에 대한 총괄 관리자(목표달성 확인, 모니터링 등 역할 수행자)의 직종과 성명을 적습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────────────── ※ 급여종류별 또는 기관별로 장기요양급여제공계획서 작성합니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문요양) (앞쪽) ─────────┬─────────────────────┬──────────┬────────────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양등급 │장기요양인정번호 ─────────┴─────────────────────┼──────────┴────────────────────── 장기요양기관명 │장기요양기관기호 ───────────────────────────────┴───────────────────────────────── ───┬───────────────────┬──────┬──┬──────┬──┬──────┬──────┬─────── 일정│( )년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ 관리├────┬──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │제공 │총시간 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │시간 ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │시작시간 │: │: │: │: │: │: │: │ ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │종료시간 │: │: │: │: │: │: │: ───┼────┼──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── 서 │신체 │ │ │ │ │ │ │ │ 비 │활동 ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── 스 │지원 │개인위생(옷갈아입기, 세면, │□ │□ │□ │□ │□ │□ │□ │ │구강청결, 몸단장 도움 등 ) │ │ │ │ │ │ │ 제 │ ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── 공 │ │몸 씻기 도움 │□ │□ │□ │□ │□ │□ │□ │ ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │식사 도움 │□ │□ │□ │□ │□ │□ │□ │ │(영양관리 등) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │체위변경 │□ │□ │□ │□ │□ │□ │□ │ ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │이동 도움(보행, │□ │□ │□ │□ │□ │□ │□ │ │보장구사용 등 도움) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │화장실이용하기 │□ │□ │□ │□ │□ │□ │□ │ ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │제공시간 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 ├────┼──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │인지활동│인지자극활동 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │지원 ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │일상생활 함께하기 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 ├────┼──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │인지관리│인지행동변화 관리 등 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │지원 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │정서지원│의사소통 도움 등 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │ │말벗, 격려 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │가사 및 │식사준비, 청소 및 주변정리 │□ │□ │□ │□ │□ │□ │□ │일상생활│정돈, 세탁 등 │ │ │ │ │ │ │ │지원 ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │개인활동지원 │□ │□ │□ │□ │□ │□ │□ │ │(외출시 동행 등) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │제공시간 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 ───┼────┼──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── 변화│신체기능│??호전??유지??악화 │??????│??????│??????│??????│??????│??????│?????? 상태├────┼──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │식사기능│??호전??유지??악화 │??????│??????│??????│??????│??????│??????│?????? ├────┼──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │인지기능│??호전??유지??악화 │??????│??????│??????│??????│??????│??????│?????? ├────┼──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │배변변화│대변 실수 횟수 │회 │회 │회 │회 │회 │회 │회 │ ├──────────────┼──────┼──┼──────┼──┼──────┼──────┼─────── │ │소변 실수 횟수 │회 │회 │회 │회 │회 │회 │회 ───┼────┼──────────────┴──────┴──┴──────┴──┴──────┴──────┴─────── 특이│/ │ 사항├────┼──────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ───┴────┼──────────────┬┬───────┬─┬──────┬──┬──────┬───────────── 서명 │장기요양요원 성명 ││ │ │ │ │ │ │(서명) ││ │ │ │ │ │ ├──────────────┼┼───────┼─┼──────┼──┼──────┼───────────── │수급자 또는 보호자 성명 ││ │ │ │ │ │ │(서명) ││ │ │ │ │ │ ────────┴──────────────┴┴───────┴─┴──────┴──┴──────┴───────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ───────┬──────────────────────────┰──────┬─────────────────────── 구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ───────┴──────────────────────────╂──────┴─────────────────────── 신체활동 지원 ┃인지활동 지원(인지활동형 방문요양) ───────┬──────────────────────────╂──────┬─────────────────────── 세면도움 │얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, ┃인지자극 │인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 도구를 │세면대까지의 이동 포함 ┃활동 │활용하여 프로그램 실행, 준비물품 정리 │ ┠──────┼─────────────────────── ───────┼──────────────────────────┨일상생활 │잔존기능 유지ㆍ향상을 위한 수급자와 함께 구강청결 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 ┃함께하기 │신체활동, 개인활동 및 가사활동을 수행 도움 │양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┠──────┴─────────────────────── │ ┃인지관리 지원 ───────┼──────────────────────────┨ 식사도움 │식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리 ┠──────┬─────────────────────── ───────┼──────────────────────────┨인지행동 │행동변화 감소도움 및 대처, 수급자 및 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, ┃변화 │수발자 안전관리 도움, 정서적 안정과 │화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┃관리 등 │생활의욕 향상 도움, 인지기능향상을 │ ┃ │위한 인지활동 지원 등 ───────┼──────────────────────────╂──────┴─────────────────────── 옷갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, ┃정서 지원 입기 │겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리 ┠──────┬─────────────────────── 도움 │ ┃의사소통 │의사소통 도움, 말벗 및 격려ㆍ위로 등 ───────┼──────────────────────────┨도움, │정서적 지원, 사회적 지지체계 연계와 머리 │세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, ┃말벗, 격려 │관계망 연결, 비상연락망 준비 등 감기 │필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┃등 │안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 도움 │ ┃ │상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 │ ┃ │수급자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행 │ ┃ │ │ ┠──────┴─────────────────────── │ ┃가사 및 일상생활지원 │ ┃ ───────┼──────────────────────────┨ 몸 씻기 │욕실이동과 몸 씻기 준비, 입욕준비, 입욕 시 ┠──────┬─────────────────────── 도움 │이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷 갈아 입히기, ┃개인활동 │외출시 동행, 장보기, 산책, 은행, 관공서, │사용물품 정리 ┃지원 │병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 │ ┃ │포함)하고 책임 귀가 ───────┼──────────────────────────╂──────┼─────────────────────── 화장실 │화장실 이동지원, 이동변기 사용 도움, ┃식사준비, │ 이용하기 │배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 ┃청소 및 │수급자를 위한 음식물 조리,설거지,주방정리, │후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 ┃주변정돈, │청소 및 주변정리 정돈, 의복세탁 및 관리 │정리 ┃세탁 │ ───────┼──────────────────────────┨ │ 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 보행도움, ┃ │ │보조기구(보장구)를 이용한 도움 ┃ │ ───────┼──────────────────────────┨ │ 체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃ │ ───────┼──────────────────────────┨ │ 신체기능의 │관절오그라듦 예방활동, 보행 및 서있기 연습 ┃ │ 유지ㆍ증진 │보조, 기구사용운동보조, 보장구 이용 도움, ┃ │ │복약도움 ┃ │ ───────┴──────────────────────────┸──────┴─────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────────────── 1.일정관리란, 서비스제공란에 날짜 및 급여제공시간을 기록합니다. 2. 변화상태란에 √표를 하고, 배변변화란은 실수횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우 교환 횟수를 기록합니다). 3. 인지활동형 방문요양을 제공하는 경우 인지활동지원란에 급여제공시간을 기록하고 특이사항란에 프로그램 운영내용을 자세히 기록합니다. 4. 특이사항란은 급여제공시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용 가능합니다). 예) 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 혈액투석 받으러 병원 동행함 등 ───────────────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제14호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문간호) (앞쪽) ───────────────────┬──────────┬────────────────── 장기요양기관기호 │장기요양기관명 │장기요양등급 ───────────────────┼──────────┼────────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양인정번호 ───────────────────┴──────────┴────────────────── ────────┬──────────┬───┬─────┬─────────┬───────── 방문간호지시서│의료기관 명칭 │발급일│유효기간 │의사면허번호 │방문횟수 ├──────────┼───┼─────┼─────────┼───────── │ │ │ │ │주 회 ────────┴──────────┴───┴─────┴─────────┴───────── ──────────────┬────┬───┬────┬──────┬───┬───────── 년 월 일 │시작시간│: │종료시간│: │총시간│: ──────────────┼────┼───┼────┼──────┼───┼───────── 기본 │혈압 │/ │맥박 │ │체온 │ ─────┬────────┼────┴───┴────┴──────┴───┴───────── 내용 │건강관리( 분) │ □관절오그라듦 예방 □투약관리 □기초건강관리 □인지훈련 ├────────┼────────────────────────────────── │간호관리( 분) │ □욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등 │ │ □호흡기간호 □투석간호 □구강간호 ├────────┼────────┬───────┬───────────────── │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────┼───────────────── │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────┼───────────────── │ │ │ │ ─────┼────────┴────────┴───────┴───────────────── 특이사항│ ├─────────────────────────────────────────── │ ├─────────────────────────────────────────── │ ─────┼────────┬────────┬──────────┬────────────── 확인 │장기요양요원 │(서명 또는 인) │수급자 또는 보호자 │(서명 또는 인) │성명 │ │성명 │ ─────┴────────┴────────┴──────────┴────────────── ──────────────┬────┬───┬────┬──────┬───┬───────── 년 월 일 │시작시간│: │종료시간│: │총시간│: ──────────────┼────┼───┼────┼──────┼───┼───────── 기본 │혈압 │/ │맥박 │ │체온 │ ─────┬────────┼────┴───┴────┴──────┴───┴───────── 내용 │건강관리( 분) │ □관절오그라듦 예방 □투약관리 □기초건강관리 □인지훈련 ├────────┼────────────────────────────────── │간호관리( 분) │ □욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등 │ │ □호흡기간호 □투석간호 □구강간호 ├────────┼────────┬───────┬───────────────── │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────┼───────────────── │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────┼───────────────── │ │ │ │ ─────┼────────┴────────┴───────┴───────────────── 특이사항│ ├─────────────────────────────────────────── │ ├─────────────────────────────────────────── │ ─────┼────────┬────────┬──────────┬────────────── 확인 │장기요양요원 │(서명 또는 인) │수급자 또는 보호자 │(서명 또는 인) │성명 │ │성명 │ ─────┴────────┴────────┴──────────┴────────────── ──────────────┬────┬───┬────┬──────┬───┬───────── 년 월 일 │시작시간│: │종료시간│: │총시간│: ──────────────┼────┼───┼────┼──────┼───┼───────── 기본 │혈압 │/ │맥박 │ │체온 │ ─────┬────────┼────┴───┴────┴──────┴───┴───────── 내용 │건강관리( 분) │ □관절오그라듦 예방 □투약관리 □기초건강관리 □인지훈련 ├────────┼────────────────────────────────── │간호관리( 분) │ □욕창관리 □영양관리 □통증관리 □배설관리 □당뇨발관리 등 │ │ □호흡기간호 □투석간호 □구강간호 ├────────┼────────┬───────┬───────────────── │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────┼───────────────── │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────┼───────────────── │ │ │ │ ─────┼────────┴────────┴───────┴───────────────── 특이사항│ ├─────────────────────────────────────────── │ ├─────────────────────────────────────────── │ ─────┼────────┬────────┬──────────┬────────────── 확인 │장기요양요원 │(서명 또는 인) │수급자 또는 보호자 │(서명 또는 인) │성명 │ │성명 │ ─────┴────────┴────────┴──────────┴────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────── 1.기본: 수급자의 혈압, 맥박, 체온을 적습니다. 2. 내용: 건강관리, 간호관리의 급여제공시간은 각 세부항목의 급여제공시간을 합산하여 적습니다. 가. 건강관리: 관절오그라듦 예방, 투약관리(먹는약 투여 및 도움ㆍ확인, 바르는 약 도포 및 좌약 삽입, 자가주사 교육 및 관찰, 기초건강관리(관찰 및 기초건강사정, 감염간호, 치매돌봄 정보제공, 교육 및 상담, 의료기관 의뢰 등), 인지훈련(인지기능장애 완화를 위한 훈련 제공) 나. 간호관리:욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), 영양관리[튜브영양공급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교환 등], 통증관리, 배설관리[소변배출관(도뇨관) 관리, 방광간호, 회음부 간호, 요루(요도샛길) 간호, 장루(창자샛길)간호, 배설간호 등], 당뇨발관리(당뇨발 간호, 상처관리 등), 호흡기간호(흡인 간호, 기관절개관 관리, 산소요법 관리 등), 투석간호, 구강간호(구강감염 예방 등) 3. 특이사항: 수급자 상태, 처치내용 또는 가족 상담ㆍ교육 내용 등을 자세히 적습니다. 예) 욕창부위 및 소독(dressing) 빈도, 방광훈련 방법, 가족 지지체계 및 지역사회 자원 등 상담 ────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제15호서식] 장기요양급여 제공기록지(주ㆍ야간보호) (앞쪽) ─────────────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양등급 │장기요양인정번호 ─────────────────┴────────────────┼────────────────┴───────────────── 장기요양기관명 │장기요양기관기호 ──────────────────────────────────┴────────────────────────────────── ─────────────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────── │/ │/ │/ ( )년 월/일 │ │ │ ─────────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 총시간 │ 분 │ 분 │ 분 ─────────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 시작시간 / 종료시간 │/ │/ │/ ─────────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 이동서비스 제공여부 │□ ( ) │□ ( ) │□ ( ) (차량번호) │ │ │ ────┬────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 신체 │세면,구강청결,머리감 │□ │□ │□ 활동 │기,몸단장, 옷 갈아입기 │ │ │ 지원 │도움 등 │ │ │ ├─┬──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │목│소요시간 │분 │분 │분 │욕├──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │ │방법 │??전신입욕 ??샤워식 │??전신입욕 ??샤워식 │??전신입욕 ??샤워식 ├─┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │식│종류 │??일반식??죽??유동식(미음)│??일반식??죽??유동식(미음)│??일반식??죽??유동식(미음) │사├──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │ │섭취량 │ ?? 1?? 1/2이상?? 1/2미만 │ ?? 1?? 1/2이상?? │ ?? 1?? 1/2이상?? 1/2미만 │ │ │ │1/2미만 │ ├─┴──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │화장실이용하기 │ 회 │ 회 │ 회 │(기저귀 교환) │ │ │ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │이동도움 및 │□ │□ │□ │신체기능유지ㆍ증진 │ │ │ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │특이사항 │ │ │ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │작성자 성명 │(서명) │(서명) │(서명) ────┼────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 인지 │인지관리지원 │□ │□ │□ 관리 ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 및 │의사소통도움 등 │□ │□ │□ 의사 │말벗, 격려 │ │ │ 소통 ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │특이사항 │ │ │ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │작성자 성명 │(서명) │(서명) │(서명) ────┼────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 건강 │혈압/체온 │/ │/ │/ 및 ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 간호 │건강관리 ( 분) │□ │□ │□ 관리 ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │간호관리 ( 분) │□ │□ │□ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │기타(응급서비스) │□ │□ │□ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │특이사항 │ │ │ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │작성자 성명 │(서명) │(서명) │(서명) ────┼────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 기능 │신체ㆍ인지기능 │ │ │ 회복 │향상 프로그램 │ │ │ 훈련 ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │신체기능ㆍ기본동작,일 │□ │□ │□ │상생활동작훈련 │ │ │ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │인지활동형프로그램 │□ │□ │□ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │인지기능 향상훈련 │□ │□ │□ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │물리(작업)치료 │□ │□ │□ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │특이사항 │ │ │ ├────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │작성자 성명 │(서명) │(서명) │(서명) ────┴────────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ───────┬──────────────────────┬──────┬───────────────────────────┐ 구분 │세부내용 │구분 │세부내용 │ ───────┴──────────────────────┼──────┴───────────────────────────┤ 신체활동지원 │건강 및 간호관리 │ ───────┬──────────────────────┼──────┬───────────────────────────┤ 세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 │관찰 및 │혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, │ │이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기 │측정 │가슴둘레(흉위) 등 측정 │ ───────┼──────────────────────┼──────┼───────────────────────────┤ 구강청결 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, │건강관리 │관절오그라듦 예방, 투약관리(먹는약 투여 및 │ 도움 │가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 │ │도움ㆍ확인, 바르는 약 도포 및 좌약 삽입, 자가주사 │ │준비 및 사용물품의 정리 │ │교육 및 관찰, 기초건강관리(관찰 및 기초건강사정, │ ───────┼──────────────────────┤ │감염간호, 치매돌봄 정보제공, 교육 및 상담, 의료기관 │ 머리감기 │세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, │ │의뢰 등), 인지훈련(인지기능장애 완화를 위한 훈련 │ 도움 │머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 │ │제공) 등 │ │정리 │ │ │ ───────┼──────────────────────┤ │ │ 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, │ │ │ │화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 │ │ │ │정리 │ │ │ ───────┼──────────────────────┤ │ │ 옷갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 │ │ │ 입기 도움 │지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리 │ │ │ ───────┼──────────────────────┤ │ │ 몸씻기도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 ├──────┼───────────────────────────┤ │씻기(샤워 포함), 지켜보기, 욕실정리 │간호관리 │욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), │ ───────┼──────────────────────┤ │영양관리[튜브영양공급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교환 │ 식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, │ │등], 통증관리, 배설관리[소변배출관(도뇨관) 관리, │ │지켜보기, 튜브영양공급실시, 식사준비 및 │ │방광간호, 회음부 간호, 요루(요도샛길) 간호, │ │정리 │ │장루(창자샛길)간호, 배설간호 등], 당뇨발관리(당뇨발 │ ───────┼──────────────────────┤ │간호, 상처관리 등),호흡기간호(흡인 간호, 기관절개관 │ 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 │ │관리, 산소요법 관리 등), 투석간호, │ │보행 지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 │ │구강간호(구강감염 예방 등) │ │동행(차량 이용 포함), 병원 동행 등 │ │ │ ───────┼──────────────────────┤ │ │ 신체기능의 │관절오그라듦 예방, 일어나 앉기 연습 도움, │ │ │ 유지ㆍ증진 │보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 │ │ │ │운동보조, 보장구 이용 도움(지켜보기 포함) │ │ │ ───────┼──────────────────────┼──────┼───────────────────────────┤ 화장실 │화장실이동보조, 이동변기 사용도움, │응급서비스 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 │ 이용하기 │배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, │ │대한 대처 │ │용변 후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 │ │ │ │정리 │ │ │ ───────┴──────────────────────┼──────┴───────────────────────────┤ 인지관리 및 의사소통 │기능회복훈련 │ ───────┬──────────────────────┼──────┬───────────────────────────┤ 인지 │ 행동변화 감소 도움 및 대처, 수급자와 │신체ㆍ인지 │맨손체조, 타월체조, 탄성밴드 운동, 발마사지, │ 관리지원 │수발자 안전관리 도움, 정서적 안정과 │기능 향상 │회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행ㆍ관공서 │ │생활의욕 향상 도움, 인지기능향상을 위한 │프로그램 │등 방문, 야외 나들이, 영화감상 │ │인지활동 지원 등 ├──────┼───────────────────────────┤ │ │신체기능의 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, 삼킴 운동, │ │ │훈련 │팔기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련 │ │ ├──────┼───────────────────────────┤ │ │기본동작 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, │ │ │훈련 │일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, │ │ │ │보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 │ │ ├──────┼───────────────────────────┤ ───────┼──────────────────────┤인지활동형 │인지기능 악화방지 및 잔존기능 유지를 위해 │ 의사소통 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, │프로그램 │인지활동형 프로그램 관리자가 수립한 프로그램 │ 도움 등 │일상회화, 물품(편지, 신문 등) 배포, │ │계획에 따라 프로그램 관리자, 치매전문요양보호사, │ 말벗, 격려 │응급벨 대처, 의사소통 도움, 말벗 및 │ │외부강사가 제공하는 프로그램 │ │격려ㆍ위로, 정서적 지원, 사회적 지지체계 ├──────┼───────────────────────────┤ │연계와 관계망 연결, 비상연락망 준비 등 │인지기능향 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 │ │안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 │상훈련 │지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등 │ │상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 │ │인지기능향상을 위한 인지지원프로그램 │ │수급자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행 ├──────┼───────────────────────────┤ │ │일상생활 │식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, │ │ │동작훈련 │몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련 │ │ ├──────┼───────────────────────────┤ │ │물리치료 │온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등 │ │ ├──────┼───────────────────────────┤ │ │작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 │ │ │ │수행동작 훈련, 타이핑 등 │ ───────┴──────────────────────┴──────┴───────────────────────────┘ 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 이동서비스를 제공한 경우 √표를 하고 차량번호를 기록합니다. 2. 목욕을 제공한 경우 소요시간을 분단위로 기록하고 제공방법 해당 번호에 √표를 합니다. 3. 식사는 종류 및 섭취량 해당 번호에 √표를 합니다. 4. 화장실 이용하기는 급여제공시간 동안의 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우, 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 5. 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 6. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 미온수로 닦아냄, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 7. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다. ────────────────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호서식] 장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호) (앞쪽) ────────┬─────┬──────────────────┬────────┬──────────────── 수급자명 │생년월일 │장기요양등급 │장기요양인정번호│침실 │ │ │ │ 호(실) ────────┴─────┴────────────────┬─┴────────┴──────────────── 장기요양기관명 │장기요양기관기호 ───────────────────────────────┴──────────────────────────┐ │ ───────┬────────────────────────┬─────────────────────────┤ 수급자 │□ 와상 □ 준와상 □ 자립 │□ 치매 □ 중풍 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 관절염 │ 상태 │ │□ 기타( ) │ ├────────────────────────┴─────────────────────────┤ │□ 기관지절개관 □ 틀니(부분/전체) □ 비위관(鼻胃管, L-tube) □ 고정소변배출관(유치도뇨관) │ │□ 방광루 □ 요루(요도샛길) □ 장루(창자샛길) □ 기저귀 │ │□ 욕창(부위 : ) □ 욕창방지 보조도구( ) │ ───────┴─────┬────────────────┬───┬───────────────────────┤ ( )년 월/일 │/ │/ │/ │ ────┬────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ 신체 │세면, 구강청결, │□ │□ │□ │ 활동 │머리감기, 몸단장, │ │ │ │ 지원 │옷 갈아입기 도움 │ │ │ │ │등 │ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │목욕 │□ ( ) │□ ( )│□ ( ) │ ├──┬─────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │식사│종류 │?? 일반식 ?? 죽 │?? 일반식 ?? 죽 │?? 일반식 ?? 죽 │ │ │ │??유동식(튜브영양공급식) │??유동식(튜브영양공급식)│??유동식(튜브영양공급식) │ │ ├─────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │ │섭취량 │?? 1 ?? 1/2이상?? 1/2미만 │?? 1 ?? 1/2이상?? 1/2미만│?? 1 ?? 1/2이상?? 1/2미만 │ ├──┴─────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │체위변경 │□ │□ │□ │ │(2시간마다) │ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │화장실이용하기(기│ 회 │ 회│ 회 │ │저귀 교환) │ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │이동도움 및 │□ │□ │□ │ │신체기능유지ㆍ증진│ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │산책(외출) 동행 │□ 산책 / □ 외출 │□ 산책 / □ 외출│□ 산책 / □ 외출 │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │특이사항 │ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │작성자 성명 │(서명) │(서명)│(서명) │ ────┼────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ 인지 │인지관리 지원 │□ │□ │□ │ 관리 ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ 및 │의사소통도움 등 │□ │□ │□ │ 의사 │말벗, 격려 │ │ │ │ 소통 ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │특이사항 │ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │작성자 성명 │(서명) │(서명)│(서명) │ ────┼────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ 건강 │혈압/체온 │/ │/ │/ │ 및 ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ 간호 │건강관리 ( 분)│□ │□ │□ │ 관리 │ │ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │간호관리 ( 분)│□ │□ │□ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │기타(응급서비스)│□ │□ │□ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │특이사항 │ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │작성자 성명 │(서명) │(서명)│(서명) │ ────┼────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ 기능 │신체ㆍ인지기능향상 │ │ │ │ 회복 │프로그램 │ │ │ │ 훈련 ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │신체기능,기본동작,│□ │□ │□ │ │일상생활동작훈련│ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │인지기능향상훈련│□ │□ │□ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │물리(작업)치료 │□ │□ │□ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │특이사항 │ │ │ │ ├────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ │작성자 성명 │(서명) │(서명)│(서명) │ ────┴────────┼────────────────┼───┼───────────────────────┤ 수급자의 │ │ │ │ 입ㆍ퇴소시간, 외박 및 │ │ │ │ 복귀시간, 외출시간 │ │ │ │ ─────────────┴────────────────┴───┴───────────────────────┘ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ───────────┬──────────────────────┬──────┬────────────────────────────┐ 구분 │세부내용 │구분 │세부내용 │ ───────────┴──────────────────────┼──────┴────────────────────────────┤ 신체활동지원 │건강 및 간호관리 │ ───────────┬──────────────────────┼──────┬────────────────────────────┤ 세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 │관찰 및 │혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, │ │이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기 │측정 │가슴둘레(흉위) 등 측정 │ ───────────┼──────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤ 구강청결 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, │건강관리 │관절오그라듦 예방, 투약관리(먹는약 투여 및 │ 도움 │가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 │ │도움ㆍ확인, 바르는 약 도포 및 좌약 삽입, 자가주사 │ │준비 및 사용물품의 정리 │ │교육 및 관찰, 기초건강관리(관찰 및 기초건강사정, │ ───────────┼──────────────────────┤ │감염간호, 치매돌봄 정보제공, 교육 및 상담, 의료기관 │ 머리감기 │세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, │ │의뢰 등), 인지훈련(인지기능장애 완화를 위한 훈련 │ 도움 │머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 │ │제공) 등 │ │정리 │ │ │ ───────────┼──────────────────────┤ │ │ 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, │ │ │ │화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 │ │ │ │정리 │ │ │ ───────────┼──────────────────────┤ │ │ 옷갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 │ │ │ 입기 도움 │지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리 │ │ │ ───────────┼──────────────────────┤ │ │ 몸씻기도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 ├──────┼────────────────────────────┤ │씻기(샤워 포함), 지켜보기, 욕실정리 │간호관리 │욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), │ ───────────┼──────────────────────┤ │영양관리[튜브영양공급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교환 │ 식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, │ │등], 통증관리, 배설관리[소변배출관(도뇨관) 관리, │ │지켜보기, 튜브영양공급실시, 식사준비 및 │ │방광간호, 회음부 간호, 요루(요도샛길) 간호, │ │정리 │ │장루(창자샛길)간호, 배설간호 등], 당뇨발관리(당뇨발 │ ───────────┼──────────────────────┤ │간호, 상처관리 등),호흡기간호(흡인 간호, 기관절개관 │ 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 │ │관리, 산소요법 관리 등), 투석간호, 구강간호(구강감염 │ │보행 지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 │ │예방 등) │ │동행(차량 이용 포함), 병원 동행 등 │ │ │ ───────────┼──────────────────────┤ │ │ 신체기능의 │관절오그라듦 예방, 일어나 앉기 연습 도움, │ │ │ 유지ㆍ증진 │보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 │ │ │ │운동보조, 보장구 이용 도움(지켜보기 포함) │ │ │ ───────────┼──────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤ 화장실 │화장실이동보조, 이동변기 사용도움, │응급서비스 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 │ 이용하기 │배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, │ │대한 대처 │ │용변 후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 │ │ │ │정리 │ │ │ ───────────┴──────────────────────┼──────┴────────────────────────────┘ 기능회복훈련 │시설환경관리 ──────────┬───────────────────────┼──────┬───────────────────────────── 신체ㆍ인지 │맨손체조, 타월체조, 탄성밴드 운동, 발마사지, │침구ㆍ린넨 │침구 준비와 정리, 침구ㆍ린넨 교환 기능 향상프로그램 │회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, │정리 │ │은행ㆍ관공서 등 방문, 야외 나들이, 영화감상 등├──────┼───────────────────────────── ──────────┼───────────────────────┤환경관리 │침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 온도조절, 채광, 신체기능의 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, 삼킴 운동, │ │방음조정, 전등과 TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, 훈련 │팔기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 │ │병실ㆍ세면대 소독, 병실 쓰레기 버리기 │훈련 ├──────┼───────────────────────────── │ │물품관리 │의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, 환자보조기구의 관리, │ │ │입소자의 용돈관리 ──────────┼───────────────────────┤ │ 기본동작 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, │ │ 훈련 │일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 ├──────┼───────────────────────────── │이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공│세탁물관리 │세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기, 배포, │ │ │사용물품의 소독 ──────────┼───────────────────────┼──────┴───────────────────────────── 일상생활 │식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, │인지관리 및 의사소통 도움 동작훈련 │목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, ├──────┬───────────────────────────── │가사동작 등 훈련 │인지 │ 행동변화 감소 도움 및 대처, 수급자와 수발자 안전관리 ──────────┼───────────────────────┤관리지원 │도움, 정서적 안정과 생활의욕 향상 도움, 인지기능향상을 인지 및 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 │ │위한 인지활동 지원 등 정신기능 │지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등 │ │ 향상 훈련 │인지기능향상을 위한 인지지원 프로그램 │ │ ──────────┼───────────────────────┤ │ 물리치료 │온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등 ├──────┼───────────────────────────── ──────────┼───────────────────────┤의사소통 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 │도움 등 │신문 등 배포),응급벨 대처, 의사소통 도움, 말벗 및 │수행동작 훈련, 타이핑 등 │말벗, 격려 │격려ㆍ위로, 정서적 지원, 사회적 지지체계 연계와 관계망 │ │ │연결, 비상연락망 준비 등 안부확인을 위한 방문 및 │ │ │생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 │ │ │수급자의 욕구파악 및 의사전달 대행 ──────────┴───────────────────────┴──────┴───────────────────────────── 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 수급자의 현재 상태를 확인하고 해당 사항에 √표를 합니다. 2. 목욕은 제공 전ㆍ후 상태를 확인하고 그 결과를 기록합니다. 예) 이상무, 얼굴창백함, 오한있음 등 3. 식사는 식사종류 및 섭취량 해당 사항에 √표를 합니다. 4. 체위변경은 2시간마다 제공한 경우 √표를 합니다. 5. 화장실 이용하기는 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 6. 산책, 외출동행을 제공한 경우 해당사항에 √표를 합니다. 7. 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 8. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 미온수로 닦아냄, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 9. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다. ─────────────────────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] 장기요양급여 제공기록지(복지용구) ※ 뒤쪽의 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ──────────┬───────────────┬──────┬──────────────────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양등급│장기요양인정번호 ──────────┴───────────────┼──────┴──────────────────────────── 장기요양기관명 │장기요양기관기호 ──────────────────────────┴─────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────────────── [ ]구입 [ ]대여 ─────┬─────┬──────┬─────┬───────┬───────────────────────────── ①품목명│②제품명 │③복지용구 │④급여비용│⑤판매일 또는 │급여비 내역(원) │ │표준코드 │ │대여기간 ├───┬──────┬────────────────── │ │ │ │ │⑥총액│⑦본인부담금│⑧공단 │ │ │ │ │ │ │부담액 ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───┼──────┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ ─────┴─────┴──────┴─────┴───────┴───┴──────┴────────────────── ────┬───────────────────────────────────────────────────────── 특이 │ 사항 │ ────┼────┬──────────────────────────────────────────────────── 확인자│사업소 │( 서명 또는 인 ) │담당자 │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────── │수급자 │( 서명 또는 인 ) │또는 ├──────────────────────────────────────────────────── │보호자 │수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타( ) ────┴────┼───────────────┬────┬─────────────────────────────── 확인일시 │ 년 월 일 │확인방법│[ ]방문 [ ]유선 ─────────┴───────────────┴────┴─────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ──────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────── 유의사항 ──────────────────────────────────────────────────────── ① ~ ②:「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 품목명과 제품명을 적습니다. ③ 복지용구표준코드: 제공 제품의 복지용구 바코드 라벨을 확인하여 제품코드 및 제조번호를 포함한 복지용구표준코드를 적습니다. ④ 급여비용:「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 제품별 급여비용을 적습니다. ⑤ 판매일 또는 대여기간: 구입인 경우 판매일을 적고, 대여인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다. ⑥ 총액: 구입인 경우 판매일(⑤)에 판매한 제품의 급여비용(④)을 적고, 대여인 경우 대여기간(⑤)에 해당하는 급여비용의 총액을 적습니다. 다만, 제품별 월 대여가격 산정방법에 따라 산출된 금액의 10원 미만은 반올림합니다. ⑦ 본인부담금:「노인장기요양보험법」제40조에 따른 법정 본인부담금을 적습니다. ⑧ 공단부담액: 총액에서 본인부담금을 뺀 금액을 적습니다. ※ 장기요양급여 제공기록지(복지용구)는 구입제품은 제공할 때, 대여제품은 최초 제공할 때와 매월 기록합니다. ※ 의료기관 입원, 시설 입소, 복지용구 점검 사항 등은 특이사항에 기록합니다. ──────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] 가족요양비 지급 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 처리기간 30일 ─────────────────────────────────────────────────── ─────┬─────────────────────┬─────────────────────── ① │성명 │장기요양인정번호 신청인 ├─────────────────────┴─────────────────────── (본인) │주소(실제 거주지) ├───────────────────────────────────────────── │전화번호 │(휴대전화번호: ) ─────┴───────────────────────────────────────────── ─────┬───────────────────┬───────────────────────── ② │성명 │주민등록번호 대리인 ├───────────────────┴───────────────────────── │주소 ├───────────────────┬───────────────────────── │전화번호 │휴대전화번호 ├──┬────────────────┴───────────────────────── │유형│1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) │ │2. 사회복지전담공무원 │ │3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ─────┴──┴────────────────────────────────────────── ─────┬───────────────────────────────────────────── ③ │※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략 보호자 │ │성명 신청인과의 관계 전화번호 ─────┴───────────────────────────────────────────── ─────┬───────────────────────────────────────────── ④ │ [ ] 도서ㆍ벽지 신청 ├───────────────────────────────────────────── 사유 │ [ ] 천재지변 ├─────────┬─────────────────────────────────── │ [ ] │ [ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 │신체ㆍ정신ㆍ성격 │위험성이 있는 자 │등 ├─────────────────────────────────── │ │ [ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 │ │따른 정신장애인 │ ├─────────────────────────────────── │ │ [ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ─────┴─────────┴─────────────────────────────────── ─────┬───────────┬──────┬─┬──────┬───────────────── ⑤ │성명 │신청인과의 │ │전화번호 │ 요양 │ │관계 │ │ │ 제공자 ├─────────┬─┴──────┴─┼──────┼───────────────── │주소(실제 거주지) │ │주민등록번호│ ─────┴─────────┴──────────┴──────┴───────────────── ─────┬─────────┬──────────┬──────────────────────── ⑥ │금융기관명 │계좌번호 │예금주(수급자) 지급 ├─────────┼──────────┼──────────────────────── 계좌 │ │ │ ─────┴─────────┴──────────┴──────────────────────── ─────────────────┬───────────────────────────────── ⑦ 급여종류 변경신청 [ ] │ ※ 신청사유 ─────────────────┼───────────────────────────────── ⑧ 지급알림 문자메시지 │ □신청인 □보호자 □대리인 수신동의□ │ ─────────────────┴───────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────────── 첨부서류 │ 뒤쪽 참조 ──────┴──────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ──────┬────────────────────────────────────┬──── 신청인 │1. 신청 사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, │수수료 제출서류 │신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 │ │2. 대리인 관련 서류 │없음 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ │ 다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: │ │「노인장기요양보험법 시행규칙」별지 제9호서식에 따른 대리인 │ │지정서 1부 │ ──────┼────────────────────────────────────┤ 담당 직원 │ 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다) │ 확인사항 │ │ ──────┴────────────────────────────────────┴──── ──────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) ──────────────────────────────────────────────── 작성방법 ──────────────────────────────────────────────── ① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다. ② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 "○" 표시를 합니다. 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 : 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표시를 합니다. 또한, 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표시를 하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다. ⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다. ※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입국기록 등을 확인하는 데 주민등록번호가 이용될 수 있습니다. ⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표시를 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. ⑧ 지급알림 문자메시지 수신 동의하는 경우 □에 √표시를 하고 □신청인, □보호자□대리인 중 문자메시지를 수신할 사람을 선택합니다. ──────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ──────────────────────────────────────────────── 1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담합니다. 3. 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출하여야 합니다. 4. 지급계좌는 「노인장기요양보험법」제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따른 특별현금급여수급계좌로 신청ㆍ변경 할 수 있습니다. 5.「노인장기요양보험법」제15조제4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 등으로 장기요양인정을 받은 것으로 의심되는 경우 공단은 인정조사를 실시하여 다시 등급판정을 할 수 있습니다. ──────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ──────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────────────────┐ │지급신청서 제출 │?│접수 및 지급요건 확인 │?│가족요양비 지급 │ │ │ │(장기요양인정서 발급) │ │ │ └────────┘ └───────────┘ └─────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ──────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] 장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── ───────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 14일 ───────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────── ─────┬────────────────────────────────┬────────────────────────────── 수급자 │① 성명 │② 생년월일 ├────────────────────────────────┼────────────────────────────── │③ 주소 │④ 전화번호 ├──────┬─────────────────────────┼────────────────────────────── │⑤ 신청사유 │ [ ] 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우 │⑥ 장기요양인정번호 │ ├─────────────────────────┤ │ │ [ ] 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 │ │ │이상의 노인 외에는 없는 경우 │ ─────┴──────┴─────────────────────────┴────────────────────────────── ─────┬──────┬─────────────────────────┬────────────────────────────── 대리인 │⑦ 성명 │ │⑧ 주민등록번호 ├──────┼─────────────────────────┴────────────────────────────── │⑨ 유형 │1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) │ ├───────────┬──────────────────────────────────────────── │ │2. 사회복지전담공무원 │3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 │ │ │지정한 자 ├──────┴───────────┴──────────────────────────────────────────── │⑩ 주소 ├────────────────────────────────┬────────────────────────────── │⑪ 전화번호 (휴대전화) │ 전자우편주소 ─────┴────────────────────────────────┴────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 장기요양인정 신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬────────────────────────────────────────┬──────────────────── 신청(신고)인│1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 아니하는 경우: 읍ㆍ면ㆍ동장의 │수수료 제출서류 │확인서 등 신청사유를 입증할 수 있는 서류 │ │2. 대리인 관련서류 │없 음 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 │ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 │ │ 다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 │ │제9호서식의 대리인 지정서 │ ───────┼────────────────────────────────────────┤ 담당 직원 │ 주민등록표 등본 │ 확인사항 │ │ ───────┴────────────────────────────────────────┴──────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────── ① ∼ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 신청사유에 √표 합니다. ⑥: 장기요양인정번호를 적습니다. ⑦ㆍ⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑩ㆍ⑪: 대리인의 주소, 전화번호, 전자우편주소를 적습니다. ────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌────────────┐ ┌────────────┐ │신청서 제출 │?│접수 및 인정요건 확인 │?│신청서 제출 시부터 급여 │ │ │ │(장기요양인정서 재발급) │ │적용 │ └──────┘ └────────────┘ └────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] 장기요양기관 지정(갱신)신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ──────────────┬─────────────┬───────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 30일 ──────────────┴─────────────┴───────────────────────────── ──────────┬────────────────┬────────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (대표자) ├────────────────┼────────────────────────────── │③주소 │④전화번호 ──────────┴────────────────┴────────────────────────────── ──────────┬─────────────────────────────────────────────── ⑤기관명 │ ──────────┼───────────┬────┬────────────────────────────── ⑥법인등록번호 │- │⑦법인명│ ──────────┼───────────┴────┴────────────────────────────── ⑧고유번호 │ (사업자등록번호)│ ──────────┼─────────────────────────────────────────────── ⑨설립 형태 │ [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) │ [ ]개인 [ ]기타( ) ──────────┼──┬──────┬───────────────────────────────────── ⑩기관유형 │시설│노인요양시설│[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 (급여종류 및 │ │ │[ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형 형태) │ ├──────┼───────────────────────────────────── │ │노인요양 │[ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 │ │공동생활시설│ ├──┼──────┼───────────────────────────────────── │재가│재가노인 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 │ │복지시설 │[ ] 주ㆍ야간보호 [ ] 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용 ──────────┼──┴──────┴───────────────────────────────────── ⑪소재지 │ 주소 ├─────────┬─────────┬─────────────────────────── │전화번호 │팩스번호 │전자우편주소 ──────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────┬──────────── 첨부서류 │1. 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 │수수료 │ ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. │없 음 │2. 사업계획서 및 운영규정 각 1부 │ │3. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 │ │1부(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 │ │제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 │ │확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다) │ ──────┴──────────────────────────────────────┴──────────── 위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여「노인장기요양보험법」제35조 및 제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────── ① ∼ ④ 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ 지정(갱신)받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥ㆍ⑦ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨ 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등 그 형태를 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑩ 장기요양기관의 유형 및 해당 기관에서 제공하고자 하는 장기요양급여의 종류 및 형태를 모두 표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다). ⑪ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 정확하게 적습니다. ──────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ──────────────────────────────────────────────── ┌───────────┐ ┌─────────────┐ ┌────────────────┐ │지정(갱신)신청서 제출 │?│접수 및 검토 │?│지정서 수령 │ │ │ │(지정서 발급) │ │ │ └───────────┘ └─────────────┘ └────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) ──────────────────────────────────────────────── [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) 일 반 현 황 ──────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────── ① 기관명 │ │④ 입소(이용) │급여 종류 및 형태 │정 원 │ │정원 ├────────────┼─────────── │ │ │총 원 │명 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ② │ │ ├────────────┼─────────── 장기요양 │ │ │ │ 기관기호 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ③ │ │ ├────────────┼─────────── 설치신고 │ │ │ │ 날짜 │ │ ├────────────┼─────────── │ │ │ │ ──────┼──┬─────┬───┴─────────┴────────────┴──────┬──── ⑤ │총 │시설의 장 │자격(면허) 보유자 │기 직원현황 │원 │(관리 ├──┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤타 │ │책임자) │소계│사회 │의사│간호사│간호 │치과 │요양 │물리 │영양사│ │ │ │ │복지사│ │ │조무사│위생사│보호사│(작업)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │치료사│ │ ├──┼─────┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──── │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┼──┼─────┴──┼───┼──┴───┼───┼───┴───┴───┴───┴──── ⑥ │대지│㎡ │건물 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 기관규모 │면적│ │면적 │ │형태 │ 4.무상임대 5.국가소유(위탁) │ │ │ │ │ │ 6.지자체소유(위탁) ──────┼──┴────────┴───┴──────┴───┴──────────────────── ⑦ │ 홈페이지 │ 주소 │ ──────┴─────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── ① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경지정 신청을 할 때 첨부 서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경지정 신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜를 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류 및 형태는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 노인요양시설 내 치매전담실 가형, 노인요양시설 내 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주ㆍ야간보호, 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여 종류 및 형태)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출해야 합니다. ────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 인력(변경) 현황 ───────┬───────────┬───────────────────────────────────────── 급여종류ㆍ형│ 노인요양시설 │ [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) 태 및 기관 │ │ [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) 유형 ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 노인요양공동생활시설 │ [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 재가노인복지시설 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 │ │ [ ]주ㆍ야간보호 [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용( ) ───────┴───────────┴───────────────────────────────────────── ━━┯━━━━┯━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━ 연│① │② │③ │④ │⑤ │⑥ │⑦ │⑧ │⑨ │ 번│직종 │이름│주민등록번호 │자격종류 │자격번호 │자격증│근무│입사/퇴사/ │근무 시작일/│치매전문교육 │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│취득일│형태│휴직/복직일 │근무 종료일 │ 이수여부 ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┴────┴──┴─────────┴─────┴─────┴───┴──┴──────┴──────┴─────── (제4쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────────────── ① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다. 1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자 ②ㆍ③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다. ④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다. ※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다. 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고합니다. ⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다. ⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다. ⑧ 입사, 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연월일로 적습니다. 노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실의 경우, 해당 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다. ※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 노인요양시설 내 치매전담실 가형과 노인요양시설 내 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출하여야 합니다. ※ 장기요양기관으로 지정받으려는 노인요양시설 또는 주ㆍ야간보호시설에서 치매전담실을 다수 운영하고 있는 경우에는 해당되는 유형에 √ 표시를 하고, ( ) 부분에 해당 치매전담실 번호를 적습니다. 예를 들어, 치매전담실 가형 3개실 및 나형 2개실을 운영하고 있는 경우에는 [ ] "치매전담실 가형" 또는 "치매전담실 나형"에 √ 표시를 하고, 그 뒤에 해당 치매전담실 번호를 ( )에 적습니다. ──────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 3] 시설(변경) 현황 (제5쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 시설(변경) 현황(시설급여의 경우) ──────────────────────────────────────────────────── [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ──────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬───────┬───┬────┬─────┬───┬────┬───┬────┬───── 구 분 │침실 │사무실│의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장실│세면장 │세탁장 │(생활실) │ │간호사실│치료실 │그램실│조리실 │ │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼───────┼───┼────┼─────┼───┼────┼───┼────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴───────┴───┴────┴─────┴───┴────┴───┴────┴───── ──────────────────────────────────────────────────── 침실 현황 ────┬─────────┬───┬────┬─────────┬─────┬──────────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실 │기타 ────┼─────────┼───┼────┼─────────┼─────┼──────────── 개 소 │ │ │ │ │ │ ────┴─────────┴───┴────┴─────────┴─────┴──────────── ──────────────────────────────────────────────────── 노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────────────┬──────┬─────┬─────────┬───────┬──────── 구 분 │침실 │공동거실 │화장실 │간이욕실 │옥외공간 급여형태 │ │ │ │(세면대 포함) │ ────────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────── 치매전담실 ( )형( )│ │ │ │ │ ────────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────── 치매전담실 ( )형( )│ │ │ │ │ ────────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ ────────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────── 치매전담실 ( )형( )│ │ │ │ │ ────────────┴──────┴─────┴─────────┴───────┴──────── ──────────────────────────────────────────────────── 노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황 ※ 해당 시설의 개수를 기재합니다. ───────────────┬────┬───┬─────────┬───┬─────┬─────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실 │기타 급여형태 │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼───┼─────────┼───┼─────┼─────── │ │ │ │ │ │ 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼───┼─────────┼───┼─────┼─────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼───┼─────────┼───┼─────┼─────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼───┼─────────┼───┼─────┼─────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┴────┴───┴─────────┴───┴─────┴─────── ──────────────────────────────────────────────────── 치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ───────────────┬─────────────┬────────────────────── 구 분 │공동거실 │옥외공간 ───────────────┼─────────────┼────────────────────── 설치 여부 │ │ ───────────────┴─────────────┴────────────────────── [첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황 (제6쪽) ───────────────────────────────────────────────────── 시설(변경) 현황(재가급여의 경우) ───────────────────────────────────────────────────── [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [ ]주ㆍ야간보호 [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용( ) ───────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬────┬───┬─────┬─────┬───────┬────┬──┬────┬───── 구 분 │침실 │사무실│의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장│세면장 │세탁장 │(생활실)│ │간호사실 │치료실 │그램실 │조리실 │실 │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼────┼───┼─────┼─────┼───────┼────┼──┼────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴────┴───┴─────┴─────┴───────┴────┴──┴────┴───── ───────────────────────────────────────────────────── 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 1인 생활실 및 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다. ──────────┬───────────────────┬────────────────────── 구 분 │1인 생활실 │프로그램실 ──────────┼───────────────────┼────────────────────── 치매전담실( ) │ │ ──────────┼───────────────────┼────────────────────── 치매전담실( ) │ │ ──────────┴───────────────────┴────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────── 차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 차량 변경 또는 운행 종료 시 해당차량에 종료일을 기재합니다. ───────────────────────────────────────────────────── ────┬──┬───┬──┬──┬───┬───┬────┬──────┬────┬──┬───┬───┐ 차량 │차량│적재량│구입│구입│차량 │차량명│개조 │취득가(천원)│차량구입│차량│등록일│종료일│ 연번 │종류│ │연도│방법│제조사│ │설계 및 ├───┬──┤지원기관│번호│ │ │ │1) │ │ │2) │ │ │시행사 │차량가│개조│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │비용│ │ │ │ │ ────┼──┼───┼──┼──┼───┼───┼────┼───┼──┼────┼──┼───┼───┤ 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼───┼──┼──┼───┼───┼────┼───┼──┼────┼──┼───┼───┤ 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴──┴───┴──┴──┴───┴───┴────┴───┴──┴────┴──┴───┴───┘ 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ───────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────── 차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────┬─────┬──┬──┬──┬────┬────┬───┬──┬──────┬───────── 구분 │욕조 │이동│급수│급탕│보일러 │샤워기 │리프트│입욕│세탁기 │기타 │ │욕조│탱크│장치│시설 │시설 │ │장치│ │ ────┼─────┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼──┼──────┼───────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼─────┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼──┼──────┼───────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴─────┼──┴──┴──┴────┴────┴───┴──┴──────┴───────── 이동용 욕조 │ 개 ──────────┴────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────── 복지용구 소독ㆍ세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다) ──────┬────────┬─────┬─────────┬────────┬──────────── 신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ├────────┼─────┼─────────┼────────┼──────────── │ │ │ │ │ ├────────┼─────┼─────────┼────────┼──────────── │ │ │ │ │ ┝━━━━━━━━┿━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━ │총 면적 │세정 및 소독 공간 등 │ ├───────┬────────┬───────────┬──────── │ │세정ㆍ소독면적│살균ㆍ건조면적 │조립ㆍ수리ㆍ포장면적 │보관실 면적 ├────────┼───────┼────────┼───────────┼──────── │ │ │ │ │ ├────────┴───────┴────────┴───────────┴──────── │복지용구 세정ㆍ소독을 위탁하는 경우 │위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처: ──────┴────────────────────────────────────────────── * 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다. ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] 장기요양기관 변경지정 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ─────────┬──────────┬───────────────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 7일 ─────────┴──────────┴───────────────────────────────────────────────── ───────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────── 장기요양 │① 성명 │② 생년월일 기관의 장 ├────────────┴───────────────────────────────────────────────── │③ 주소 │ (전화번호: ) ───────┴────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────── ④ 장기요양기관명 │⑤장기요양기관기호│⑥ 전화번호 ──────────┴─────────┴───────────────────────────────────────────────── ───────┬────────────────────────────────────────────────────────────── ⑦ 변경사항│ [ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태 ───────┴────────────────────────────────────────────────────────────── ────────┬────────┬─────────┬────────────────────────────────────────── ⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경일 ────────┼────────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ────────┼────────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ────────┼────────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ────────┼────────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ────────┴────────┴─────────┴────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬───── 신청인 │ 장기요양기관지정서 │수수료 제출서류 │ │ │ │없 음 ──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴───── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제20호서식] ┌────────────────────────────────────┐ │ │ │ 제 호 │ │ │ │장기요양기관 지정서 │ │ │ │ │ │ 장기요양기관명: │ │ 장기요양기관기호: │ │ 소 재 지 : │ │ 장기요양기관의 장: 생년월일 : │ │ (법인의 대표자) │ │ │ │ 제공 가능한 장기요양급여의 종류 및 형태 : │ │ │ │ 장기요양기관 지정 유효기간: │ │ │ │ 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조제6항에 따라 │ │장기요양기관으로 지정합니다. │ │ │ │ 년 월 일 │ │ │ │ ┏━━┓ │ │ ○○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 ┃직인┃ │ │ ┗━━┛ │ │ │ └────────────────────────────────────┘ 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] 장기요양기관 변경신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ──────────┬──────────┬──────────────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 7일 ──────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────── ────────┬────────────┬──────────────────────────────────────────────── 장기요양 │① 성명 │② 생년월일 기관의 장 ├────────────┴──────────────────────────────────────────────── │③ 주소 │ (전화번호: ) ────────┴───────────────────────────────────────────────────────────── ───────────┬─────────┬──────────────────────────────────────────────── ④ 장기요양기관명 │⑤장기요양기관기호│⑥ 전화번호 ───────────┴─────────┴──────────────────────────────────────────────── ────────┬───────────────────────────────────────────────────────────── ⑦ 변경사항 │ [ ]장기요양기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자 │ [ ]입소(이용)정원 [ ]시설현황 [ ]인력현황 ────────┴───────────────────────────────────────────────────────────── ─────────┬───────┬─────────┬────────────────────────────────────────── ⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경일 ─────────┼───────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┼───────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┼───────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┼───────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┼───────┼─────────┼────────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┴───────┴─────────┴────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───── 신청(신고)인│1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 │수수료 제출서류 │행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 │ │그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) │없 음 │2. 장기요양기관지정서 │ ───────┼────────────────────────────────────────────────────────┤ 담당 공무원 │ 법인등기사항증명서(법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다) │ 확인사항 │ │ ───────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) ─────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────── ① ? ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ ? ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. <첨부서류> - 인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다. - 시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다. ─────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ─────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ ┌──────┐ │변경 신고서 제출│?│접수 및 검토 │?│지정서 발급 │?│지정서 수령 │ └────────┘ └─────────────┘ └─────────────┘ └──────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) 시ㆍ군ㆍ구) ─────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] (앞쪽) 장기요양급여비 납부확인서 발급번호: - ──────────┬─────────┬───────┬─────────── 수급자 성명 │ │주민등록번호 │- ──────────┼─────────┼───────┼─────────── 장기요양기관명 │ │고유번호 │ │ │(사업자등록번호)│ ──────────┼─────────┼───────┼─────────── 장기요양기관 주소 │ │대표자 성명 │ (전화번호) │ │ │ ━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 년 장기요양급여비 납부내역 ───┬──────────────────────────────────── 구 │급여비 내역 분 ├─────┬────────────────┬───┬───────── │①총 액 │급 여 │비급여│수급자 부담총액 │(②+③+④)├───┬────────────┼───┼────┬──── │ │② │③ │④ │⑤ │⑥ │ │공단 │수급자 부담액 │수급자│수급자 │납부일 │ │부담액├──┬──┬───┬──┤부담액│부담액 │ │ │ │총계│카드│현금 │현금│ │(③+④) │ │ │ │ │ │영수증│ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 1월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 2월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 3월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 4월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 5월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 6월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 7월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 8월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 9월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 10월│ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 11월│ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 12월│ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼──── 계 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┴─────┴───┴──┴──┴───┴──┴┬──┴────┴──── ⑦소득공제 대상액 총계(=③) │ ───────────────────────────┴──────────── ※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음 년 월 일 장기요양기관 장 (인) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ──────────────────────────────────────── 알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr ──────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────── ①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다. ②: 장기요양급여비 급여 항목 중 공단 부담액을 적습니다. ③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인부담금을 적습니다 ④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다 ⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다 ⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 날짜를 적습니다. ⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다. ────────────────────────────────────────────────── ⑬ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] 장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업) 신고서 ※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ───────────┬───────────────┬────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 7일 ───────────┴───────────────┴────────────────────────────────────── ───────┬───────────────────┬────────────────────────────────────── 장기요양 │① 성명 │② 생년월일 기관의 장 ├───────────────────┴────────────────────────────────────── (대표자) │③ 주소 │ (전화번호: ) ───────┴──┬─────┬────────┬──┬───────────────────────────────────┬─ ④ 장기요양기관명 │ │⑤ │ │⑥ 전화번호 │ │ │장기요양기관기호│ │ │ ──────────┼─────┼────────┴┬─┴───────────────────────────────────┴─ ⑦ 법인등록번호 │ │⑧ 사업자등록번호 │ ━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑨ 폐업ㆍ휴업일 │폐업일 │ 년 월 일 ├────┼────────────────────────────────────────────────── │휴업기간│ 년 월 일부터 년 월 일까지 ──────────┼────┴────────────────────────────────────────────────── ⑩ 폐업ㆍ휴업사유 │ ──────────┼─────────────────────────────────────────────────────── ⑪ 연락처 │성명: 전화번호: (폐업ㆍ휴업 후) │주소: ──────────┴─────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬─────────────────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │ 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 │ 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 │ 3. 장기요양기관 지정서 (폐업의 경우에만 제출합니다) ──────┴─────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────────────────── ① ∼ ③: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ④ ∼ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑧: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑨: 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑩: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ⑪: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────────────────── ┌────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────────────┐ │신고서 제출 │?│접 수, 검 토 및 처리 │ └────────────────┘ └─────────────────────────────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 (특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구) ────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제28호서식] 장기요양기관 변경사항통보서 (앞 쪽) ────────────┬────┬───────────┬───────────── ① 장기요양기관명 │ │② 장기요양기관기호 │ ────────────┼────┼───────────┼───────────── ③ 기관의 장(대표자) │ │④ 생년월일 │ ────────────┼────┴───────────┴───────────── ⑤ 소재지 │ ────────────┼────────────────────────────── ⑥ 전화번호 │ ━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑦ 변경사항 ────────────┬────┬────────────┬──────────── 구분 │변경 전 │변경 후 │변경일 ────────────┼────┼────────────┼──────────── ? 장기요양급여비용 │ │ │ 수령계좌번호 │ │ │ ────────────┼────┼────────────┼──────────── ? 사업자등록번호 │ │ │ ────────────┴────┴────────────┴──────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬─────────────────────────────┬───── 신청(신고)인│장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 각 호에 따른 서류를 │수수료 제출서류 │첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하거나 │ │본인서명사실확인서에 기재된 것과 같은 서명을 해야 합니다. │없 음 │ 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 │ │법인인감증명서)나본인서명사실확인서 1부 │ │ 2. 통장 사본 1부 │ ───────┼─────────────────────────────┤ 담당 직원 │사업자등록증 (사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당됩니다)│ 확인사항 │ │ ───────┴─────────────────────────────┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ─────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ─────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) ────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────── ①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③ㆍ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ⑤ㆍ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다. ⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 적습니다. ────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제28호의3서식] 행정처분통보서 ┌──┬─────┬────┬─────┬───┬────┬────┬────┬───────┐ │연번│기관명 │기관기호│대표자 │소재지│위반내용│행정처분│처분기간│조사주체 │ │ │(급여종류)│ │(생년월일)│ │ │내용 │ │(지방자치단체,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │보건복지부) │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴─────┴────┴─────┴───┴────┴────┴────┴───────┘ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] ────────────────────────────────────┬──────────────── 발급번호 │유효기간 발급일부터 180일 ────────────────────────────────────┴──────────────── ─────────────────────────────────┬──┬──────────────── 방문간호지시서(의사ㆍ한의사용) │수급│성명 │자 ├──────────────── │ │주민등록번호 │ ├──────────────── ────┬────────────────────────────┤ │장기요양인정번호 본인 │[ ] 일반(20%) │ ├──────────────── 부담금│ │ │장기요양등급 │[ ] 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) │ │ │ ├──┼──────────────── │[ ] 「의료급여법」제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 │방문│ [ ] 환자내원 [ ] 의사방문 │ 의료급여를 받는 사람(10%) │여부│ │ │ │ │[ ] 「의료급여법」제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 │ │ │ 받는 사람(면제) │ │ ────┴────────────────────────────┴──┴──────────────── ───────────────────────────────────────────────────── 질병명 ───────────────────────────────────────────────────── 수급자 상태 및 주 호소 내용 ─────────┬────────────────┬──────────┬─────────────── 필요처치처방 │ │필요처치검사 │ │ │ │ │ ※ 방문간격: 주 회│ │ ─────────┼────────────────┼──────────┼─────────────── 주사ㆍ투약 처방 │ │교육, 상담, 의뢰 │ │ │유의사항 등** │ ─────────┴────┬───────────┴──────────┴─────────────── 투여중인 약제의 용량ㆍ용법│ ──────┬───────┴────────────────────────────────────── 필요한 │ 영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식 방문간호 │ [ ] 튜브영양공급 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 서비스에 │ [ ] 비위관(鼻胃管, L-tube) √ 표시 │ [ ] 위삽입관(gastrostomy tube): 튜브사이즈 , 일에 1회 교환 │ 배뇨관리 [ ] [소변배출관(foley)/방광창냄술(cystostomy)/청결간헐적소변배출(clean │intermittent catheterization, CIC)]: 사이즈 , 일에 1회 교환 │ [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요루(요도샛길)관리 [ ] 인공항문 [ ] │인공방광 │ 호흡관리 [ ] 산소 ℓ/min [ ] 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) │ [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인[① 입과 코(oro & nasal) ② │기관내(intra-tracheal)] │ 상처관리 [ ] 외과적 상처 소독(Dressing) (부위 빈도 회/주) │ [ ] 봉합사제거 월 일 │ 욕창 소독(dressing) (부위 빈도 ) │ 기타 ( ) ──────┴────────────────────────────────────────────── 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 발급번호sms 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ※ 장기요양 5등급 수급자의 경우 건강관리, 가족상담 등의 내용을 작성하여 주시기 바랍니다. ───────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제30호서식] ──────────────────────────────────────┬────────────── ※ 발급번호 │유효기간 발급일부터 180일 ──────────────────────────────────────┴────────────── ─────────────────────────────────┬────┬────────────── 방문간호지시서(치과의사용) │수급자 │성명 │ ├────────────── │ │주민등록번호 │ ├────────────── ────┬────────────────────────────┤ │장기요양인정번호 본인 │[ ] 일반(20%) │ ├────────────── 부담금│ │ │장기요양등급 │[ ] 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) │ │ │ ├────┼────────────── │[ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 │방문 │ [ ] 환자내원 │ 따른 의료급여를 받는 사람(10%) │여부 │ │ │ ├────────────── │[ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 │ │ [ ] 의사방문 │ 받는 사람(면제) │ │ ────┴────────────────────────────┴────┴────────────── 질병명 ───────────────────────────────────────────────────── 수급자 상태 및 주 호소 내용 ──────────┬──────────────────────┬─────┬───────────── 검사처방 │ [ ] 치아표면세균막 검사 │투약처방 │ │ 기타: │ │ │ │ │ │ ※ 방문간격: 주 회 │ │ ──────────┼──────────────────────┴─────┴───────────── 교육, 상담,의뢰, │ [ ] 치아표면세균막 관리 교육 유의사항 등 │ - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 │ │ 기타: ──────────┴───┬────────────────────────────────────── 투여중인 약제의 용량ㆍ용법│ ──────────┬───┴────────────────────────────────────── 필요한 │ [ ] 전문가치아표면세정술 [ ] 치간청결물리요법 방문간호 │ [ ] 치아표면치석제거 [ ] 불소도포 서비스에 │ [ ] 치주처치 [ ] 의치관리 √ 표시 │ [ ] 상처ㆍ구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) │ [ ] 수술 후 처치 │ [ ] 기타 처방: ──────────┴────────────────────────────────────────── 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ───────────────────────────────────────────────────── ※ 발급번호는 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ───────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] 심 사 청 구 서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일 │처리기간 60일 ────────┬┴──────┼─────────────────────────────────── ① 신청인 │성명 │주민등록번호 (처분을 받은 자)│ │ ├───────┴─────────────────────────────────── │주소 │ (전화번호: ) ────────┴─────────────────────────────────────────── ────────┬─────────────────────────────────────────── ② 처분의 요지│ │ │(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용) ────────┴─────┬───────────────────────────────────── ③ 처분이 있은(도달한) 날│ 년 월 일 ────────┬─────┴───────────────────────────────────── ④ 심사청구의 │ 취지와 이유│ │ │ │ │ │(여백부족시 별지 사용) ────────┴─────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬───────────────────────────────────────────── 첨부서류 │주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류 ──────┴───────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────── ① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다). ② 심사청구의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다. ※ (처분을 한 분사무소: ) : 해당 처분을 한 공단 지역본부, 지사를 적습니다. ③ 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. ───────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌──────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│장기요양심사 │?│심의결과 통보 │?│결정서 수령 │ │ │ │ │ │위원회 심의ㆍ의결 │ │ │ │ │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └──────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ───────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제33호서식] 심 사 결 정 서 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 제 호 신청인 성 명: 주민등록번호: 주 소: 대리인 성 명: 주민등록번호: 주 소: 주문: 원 처분 요지: 심사청구 취지: 결정이유: 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단이사장┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────────────────────────────────────────────────── ※ 이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 장기요양재심사위원회에 재심사청구하거나, 관할 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다. ─────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제35호서식] 포상금 지급신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽) ──────┬────────────┬────────────────────────────────── ① 신청인 │성 명 │생년월일 (신고인)├────────────┼────────────────────────────────── │주 소 │전 화 번 호 ──────┼────────────┼────────────────────────────────── ② 대리인 │성 명 │생년월일 ├────────────┼────────────────────────────────── │주 소 │전 화 번 호 ──────┴────────────┴────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────── 포상금 지급신청 내용 ───────────┬───────┬───────┬────────────────────────── ③ 신고 접수번호 │제 - 호 │④ 통보서 │ │ │수령일 │ ───────────┼───────┴───────┴────────────────────────── ⑤ 신청금액 │ 포상금 원 ───────────┼───────┬───────┬────────────────────────── ⑥ 금융기관명 │ │⑦ 계좌번호 │ ──────┬────┼───────┼───────┼────────────────────────── ⑧ 예금주 │성명 │ │⑨ 신청인과의 │ ├────┼───────┤ 관 계 │ │생년월일│ │ │ ──────┴────┴───────┴───────┴────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제64조 및 같은 법 시행규칙 제43조의2에 따라 위와 같이 포상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬────────────────────────────────────────────── 신청인 │1. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다) 제출서류 │2. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다) ──────┬┴────────────────────────────────────────────── 제출서류 │※ 위임장: 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 참고사항 │사람의 성명ㆍ날인 및 위임일을 적어야 합니다. │※ 신청인 입증자료: 신청인의 인적사항에 변경(개명 등)이 있는 경우에는 신청인이 │장기요양기관의 신고인과 동일인임을 입증하는 자료를 말합니다. ──────┴┬────────────────────────────────────────────── 담당자 │ 입금계좌확인정보(통장사본) 확인사항 │ ───────┴────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 및 금융정보(입금계좌확인정보) 제공 동의서 ────────────────────────────────────────────────────── 1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 2. 본인은 금융기관이 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조제1항에 따라 입금계좌확인정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료시까지 제공하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ─────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ─────────────────────────────────────────────────── ① : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ② : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 적습니다. ③ ? ⑤ : 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당 통보서를 받은 날짜를 적으시기 바랍니다. ⑥ ? ⑨ : 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, 생년월일), 신청인과의 관계를 적으시기 바랍니다. ─────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] 재심사청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ──────────┬────────────┬─────────────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 60일 ──────────┴────────────┴─────────────────────────────────── ────────┬─────────┬──────────────────────────────────────── 청구인 │성명 │주민등록번호 ├───────┬─┴───┬──────────────────────────────────── │전화번호(자택)│(휴대전화)│전자우편주소 ├───────┴─────┼──────────────────────────────────── │주소 우편번호( )│처분을 받은 자와의 관계 ────────┴─────────────┴──────────────────────────────────── ────────┬─────────┬──────────────────────────────────────── 처분을 │성명 │주민등록번호 받은 자 ├─────────┴──────────────────────────────────────── │주소 ────────┴────────────────────────────────────────────────── ────────┬────────────────────────────────────────────────── 피청구인 │ (원처분을 한 │※ 공단의 분사무소가 원처분을 한 경우에는 그 분사무소의 장을 말합니다. 자) │ │ ────────┴────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────────── 원처분(심사청구 결정)이 있음을 안 날 ─────────────────────────────────────────────────────────── 원처분(심사청구 결정)의 요지 ─────────────────────────────────────────────────────────── 재심사청구 취지 및 이유 (여백부족시 별지 사용) ───────────────┬─────────────────────────────────────────── 재심사청구에 관한 고지 유무 │고지 내용 ───────────────┴─────────────────────────────────────────── 증거서류 ─────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제56조 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 위와 같이 국민건강보험공단의 심사청구 결정에 대한 재심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 장기요양재심사위원회 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬───────────────────────────────┬───────────────────── 첨부서류│ 재심사청구 이유에서 주장하는 사실을 입증할 수 있는 관련 서류 │수수료 │ │ │ │없음 ─────┴───────────────────────────────┴───────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ─────────────────────────────────────────────────────────── 1. "처분을 받은 자"가 "청구인"과 동일한 경우에는 중복하여 적지 않으셔도 됩니다. 2. "원처분(심사청구 결정)의 요지"란은 재심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적인 결정내용을 적으시기 바랍니다. 3. "재심사청구 취지 및 이유"란은 장기요양재심사위원회의 심의를 요구하는 사항과 재심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 별지에 적으시기 바랍니다. 4. "재심사청구에 관한 고지유무" 및 "고지내용"란은 심사청구에 대한 결정통보 시 국민건강보험공단의 재심사청구 안내 유무 및 그 내용을 적으시기 바랍니다. 5. "증거서류"란에는 증거서류의 목록을 기재하시고, 관련서류를 첨부하시기 바랍니다. 6. 대리인이 재심사청구를 하는 경우에는 대리인의 기명날인(또는 서명)을 하고 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출하여 주시기 바랍니다. ─────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처리절차 ─────────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌──────┐ ┌───────────┐ ┌───────┐ ┌──────┐ │청구서 작성 │?│접수 및 확인│?│장기요양재심사위원회 │?│심의결과 통보 │?│결정서 수령 │ │ │ │ │ │심의ㆍ의결 │ │ │ │ │ └──────┘ └──────┘ └───────────┘ └───────┘ └──────┘ 청구인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 청구인 (보건복지부) (보건복지부) (보건복지부) ────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────────── </img>

  부칙

  부칙 <제639호,2019.6.12> 제1조(시행일) 이 규칙은 2019년 12월 12일부터 시행한다. 다만, 다음 각 호의 개정규정은 각 호의 구분에 따른 날부터 시행한다. 1. 제6조, 제13조, 제14조, 제16조, 제21조의2, 제21조의3, 별표 2 제2호가목2)ㆍ8), 별지 제6호서식, 별지 제7호서식, 별지 제10호서식, 별지 제10호의2서식, 별지 제11호의3서식 및 별지 제11호의4서식: 2019년 6월 12일 2. 제26조제1항제7호의 개정규정: 2019년 10월 24일 3. 제26조제1항제8호의 개정규정: 공포한 날 제2조(장기요양급여 제공 계획서 제출에 관한 적용례) 제21조의2의 개정규정은 2019년 6월 12일 이후 공단으로부터 제6조제2항에 따른 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서를 받은 수급자에 대하여 장기요양기관이 장기요양급여 제공 계획서를 작성하는 경우부터 적용한다. 제3조(인권교육에 관한 적용례) 제27조의2제2항 단서의 개정규정은 2019년 12월 12일 이후 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정을 받은 경우부터 적용한다. 제4조(장기요양기관 폐업 등 신고에 관한 적용례) 제28조의 개정규정은 2019년 12월 12일 이후 장기요양기관 폐업 또는 휴업 신고서를 제출하는 경우부터 적용한다. 제5조(행정처분의 기준에 관한 경과조치) ① 2019년 6월 12일 전의 위반행위에 대하여 행정처분의 기준을 적용할 때에는 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 2019년 6월 12일 전의 위반행위로 받은 행정처분은 별표 2의 개정규정에 따른 위반행위의 횟수 산정에 포함한다. 제6조(장기요양기관 지정 심사에 관한 경과조치) 장기요양기관으로 지정받으려는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제23조의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. 1. 2019년 12월 12일 전에 종전의 제23조에 따라 장기요양기관 지정신청서를 제출한 경우 2. 장기요양기관으로 지정받을 목적으로 2019년 12월 12일 전에 「노인복지법」 제35조제2항에 따른 노인의료복지시설의 설치신고 및 같은 법 제39조제2항에 따른 재가노인복지시설의 설치신고를 한 경우 3. 장기요양기관으로 지정받을 목적으로「노인복지법」 에 따른 노인의료복지시설 또는 재가노인복지시설을 설치하기 위하여 2019년 12월 12일 전에 「건축법」 제11조제3항에 따른 허가신청서를 제출하거나 같은 법 제14조제1항에 따른 건축신고를 한 경우
• ▸시행 2019-04-01보건복지부령 제623호 (공포 2019-04-01)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양기관으로 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설의 기준을 정하고 있는 「노인복지법 시행규칙」이 개정되어 치매전담실이 있는 노인요양시설과 주ㆍ야간보호서비스를 제공하는 재가노인복지시설의 시설기준이 완화됨에 따라, 이에 맞추어 장기요양기관 지정신청서의 서식을 정비하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제623호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2019년 4월 1일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별지 제19호서식을 별지와 같이 한다. 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=41440155" alt="img41440155" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=41440157" alt="img41440157" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=41440161" alt="img41440161" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=41440163" alt="img41440163" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=41440165" alt="img41440165" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=41440167" alt="img41440167" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=41440169" alt="img41440169" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] 장기요양기관 지정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ──────────────┬─────────────────┬─────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일 ──────────────┴─────────────────┴─────────────────────── ──────────┬────────────────────┬──────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (대표자) ├────────────────────┼──────────────────────── │③주소 │④전화번호 ──────────┴────────────────────┴──────────────────────── ──────────┬───────────────────────────────────────────── ⑤기관명 │ ──────────┼───────────────┬────┬──────────────────────── ⑥법인등록번호 │- │⑦법인명│ ──────────┼───────────────┴────┴──────────────────────── ⑧고유번호 │ (사업자등록번호)│ ──────────┼───────────────────────────────────────────── ⑨설립 형태 │ [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) │ [ ]개인 [ ]기타( ) ──────────┼──┬──────────┬─────────────────────────────── ⑩기관유형 │시설│노인요양시설 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 (급여종류) │ │ │[ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형 │ ├──────────┼─────────────────────────────── │ │노인요양공동생활가정│[ ]노인요양공동생활가정 │ │ │[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├──┼──────────┼─────────────────────────────── │재가│재가노인복지시설 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 │ │ │[ ] 주ㆍ야간보호 [ ] 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용 ──────────┼──┴──────────┴─────────────────────────────── ⑪소재지 │ 주소 ├─────────────┬─────────┬───────────────────── │전화번호 │팩스번호 │전자우편주소 ──────────┴─────────────┴─────────┴───────────────────── 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────┬────────── 첨부서류 │1. 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 │수수료 │ ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. │없 음 │2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 │ │1부(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 │ │제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 │ │확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다) │ ──────┴──────────────────────────────────────┴────────── 위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여「노인장기요양보험법」제35조 및 제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ──────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────── ① ∼ ④ 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥ㆍ⑦ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨ 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등 그 형태를 구체적으로 적습니다. ⑩ 장기요양기관의 유형 및 해당 기관에서 제공하고자 하는 장기요양급여의 종류를 모두 표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다). ⑪ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 정확하게 적습니다. ──────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ──────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────────────────┐ │지정신청서 제출 │?│접수 및 검토 │?│지정서 수령 │ │ │ │(지정서 발급) │ │ │ └────────┘ └─────────────┘ └───────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) ──────────────────────────────────────────────── [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 일 반 현 황 ──────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────── ① 기관명 │ │④ 입소(이용) │급여 종류 │정 원 │ │정원 ├────────────┼─────────── │ │ │총 원 │명 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ② │ │ ├────────────┼─────────── 장기요양 │ │ │ │ 기관기호 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ③ │ │ ├────────────┼─────────── 설치신고 │ │ │ │ 날짜 │ │ ├────────────┼─────────── │ │ │ │ ──────┼──┬─────┬───┴─────────┴────────────┴──────┬──── ⑤ │총 │시설의 장 │자격(면허) 보유자 │기 직원현황 │원 │(관리 ├──┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤타 │ │책임자) │소계│사회 │의사│간호사│간호 │치과 │요양 │물리 │영양사│ │ │ │ │복지사│ │ │조무사│위생사│보호사│(작업)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │치료사│ │ ├──┼─────┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──── │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┼──┼─────┴──┼───┼──┴───┼───┼───┴───┴───┴───┴──── ⑥ │대지│㎡ │건물 │㎡ │소유 │ [ ]1.자가 [ ]2.임대 [ 기관규모 │면적│ │면적 │ │형태 │]3.법인소유 │ │ │ │ │ │ [ ]4.무상임대 [ ]5.국가소유(위탁) │ │ │ │ │ │ [ ]6.지자체소유(위탁) ──────┼──┴────────┴───┴──────┴───┴──────────────────── ⑦ │ 홈페이지 │ 주소 │ ──────┴─────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── ① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경신고를 할 때 첨부 서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜를 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 노인요양시설 내 치매전담실 가형, 노인요양시설 내 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주ㆍ야간보호, 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 √ 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출해야 합니다. ────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 인력(변경) 현황 ───────┬───────────┬───────────────────────────────────────── 급여종류 및 │ 노인요양시설 │ [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) 기관 유형 │ │ [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 노인요양공동생활시설 │ [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 재가노인복지시설 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 │ │ [ ]주ㆍ야간보호 [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용( ) ───────┴───────────┴───────────────────────────────────────── ━━┯━━━━┯━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━ 연│① │② │③ │④ │⑤ │⑥ │⑦ │⑧ │⑨ │ 번│직종 │이름│주민등록번호 │자격종류 │자격번호 │자격증│근무│입사/퇴사/ │근무 시작일/│치매전문교육 │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│취득일│형태│휴직/복직일 │근무 종료일 │ 이수여부 ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┴────┴──┴─────────┴─────┴─────┴───┴──┴──────┴──────┴─────── (제4쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────────────── ① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다. 1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자 ②ㆍ③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다. ④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다. ※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다. 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고합니다. ⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다. ⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다. ⑧ 입사, 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우에는 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연월일로 적습니다. 노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실의 경우에는 해당 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수했는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다. ※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 노인요양시설 내 치매전담실 가형과 노인요양시설 내 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우에는 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출해야 합니다. ※ 장기요양기관으로 지정받으려는 노인요양시설 또는 주ㆍ야간보호시설에서 치매전담실을 여러 개 운영하고 있는 경우에는 해당되는 유형에 √ 표시를 하고, ( ) 부분에 해당 치매전담실 번호를 적습니다. 예를 들어, 치매전담실 가형 3개실 및 나형 2개실을 운영하고 있는 경우에는 [ ] "치매전담실 가형" 또는 "치매전담실 나형"에 √ 표시를 하고, 그 뒤에 해당 치매전담실 번호를 ( )에 적습니다. ──────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 3] 시설(변경) 현황 (제5쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 시설(변경) 현황(시설급여의 경우) ──────────────────────────────────────────────────── [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ──────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬───────┬───┬────┬─────┬───┬────┬───┬────┬───── 구 분 │침실 │사무실│의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장실│세면장 │세탁장 │(생활실) │ │간호사실│치료실 │그램실│조리실 │ │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼───────┼───┼────┼─────┼───┼────┼───┼────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴───────┴───┴────┴─────┴───┴────┴───┴────┴───── ──────────────────────────────────────────────────── 침실 현황 ────┬─────────┬───┬────┬─────────┬─────┬──────────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실 │기타 ────┼─────────┼───┼────┼─────────┼─────┼──────────── 개 소 │ │ │ │ │ │ ────┴─────────┴───┴────┴─────────┴─────┴──────────── ──────────────────────────────────────────────────── 노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────────────┬──────┬─────┬─────────┬───────┬──────── 구 분 │침실 │공동거실 │화장실 │간이욕실 │옥외공간 급여형태 │ │ │ │(세면대 포함) │ ────────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────── 치매전담실 ( )형( )│ │ │ │ │ ────────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────── 치매전담실 ( )형( )│ │ │ │ │ ────────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ ────────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────── 치매전담실 ( )형( )│ │ │ │ │ ────────────┴──────┴─────┴─────────┴───────┴──────── ──────────────────────────────────────────────────── 노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황 ※ 해당 시설의 개수를 기재합니다. ───────────────┬────┬───┬─────────┬───┬─────┬─────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실 │기타 급여형태 │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼───┼─────────┼───┼─────┼─────── │ │ │ │ │ │ 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼───┼─────────┼───┼─────┼─────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼───┼─────────┼───┼─────┼─────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼───┼─────────┼───┼─────┼─────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┴────┴───┴─────────┴───┴─────┴─────── ──────────────────────────────────────────────────── 치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ───────────────┬─────────────┬────────────────────── 구 분 │공동거실 │옥외공간 ───────────────┼─────────────┼────────────────────── 설치 여부 │ │ ───────────────┴─────────────┴────────────────────── [첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황 (제6쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 시설(변경) 현황(재가급여의 경우) ──────────────────────────────────────────────────────── [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [ ]주ㆍ야간보호 [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용( ) ──────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬────┬────┬──────┬─────┬──────┬───┬───┬──────┬───── 구 분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로그램실 │식당 및 │화장실│세면장 │세탁장 │(생활실)│ │간호사실 │치료실 │ │조리실│ │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼────┼────┼──────┼─────┼──────┼───┼───┼──────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴────┴────┴──────┴─────┴──────┴───┴───┴──────┴───── ──────────────────────────────────────────────────────── 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 1인 생활실 및 프로그램실 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ──────────┬──────────────────────┬────────────────────── 구 분 │1인 생활실 │프로그램실 ──────────┼──────────────────────┼────────────────────── 치매전담실( ) │ │ ──────────┼──────────────────────┼────────────────────── 치매전담실( ) │ │ ──────────┴──────────────────────┴────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────── 차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다) ────┬────┬───┬──┬────┬────┬───┬────┬────────┬────┬────── 차량 │차량 │적재량│구입│구입 │차량 │차량명│개조 │취득가(천원) │차량구입│차량 연번 │ 종류1) │ │연도│ 방법2) │제조사 │ │설계 및 ├───┬────┤지원기관│번호 │ │ │ │ │ │ │시행사 │차량가│개조 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │비용 │ │ ────┼────┼───┼──┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼────┼───┼──┼────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴────┴───┴──┴────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴────── 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ──────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────── 차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────┬─────┬───┬───┬────┬───┬────┬───┬──┬────┬─────────── 구분 │욕조 │이동 │급수 │급탕 │보일러│샤워기 │리프트│입욕│세탁기 │기타 │ │욕조 │탱크 │장치 │시설 │시설 │ │장치│ │ ────┼─────┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼──┼────┼─────────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼─────┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼──┼────┼─────────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴─────┼───┴───┴────┴───┴────┴───┴──┴────┴─────────── 이동용 욕조 │ 개 ──────────┴───────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────── 복지용구 소독ㆍ세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다) ──────┬──────────┬──────┬─────────┬─────┬─────────────── 신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ├──────────┼──────┼─────────┼─────┼─────────────── │ │ │ │ │ ├──────────┼──────┼─────────┼─────┼─────────────── │ │ │ │ │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━ │총 면적 │세정 및 소독 공간 등 │ ├───────┬─────────┬──────────┬───────── │ │세정ㆍ소독면적│살균ㆍ건조면적 │조립ㆍ수리ㆍ포장면적│보관실 면적 ├──────────┼───────┼─────────┼──────────┼───────── │ │ │ │ │ ├──────────┴───────┴─────────┴──────────┴───────── │복지용구 세정ㆍ소독을 위탁하는 경우 │위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처: ──────┴───────────────────────────────────────────────── * 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다. </img>

  부칙

  부칙 <제623호,2019.4.1> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2019-01-01보건복지부령 제606호 (공포 2018-12-28)타법개정타법개정 — 「행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 31개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 31개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령」 개정안의 것입니다

  ◇ 제정이유 및 주요내용 「행정규제기본법」에서 기존규제를 점검하여 재검토기한을 설정하여 법령에 규정하도록 함에 따라 감염병환자, 감염병의사환자, 병원체보유자 또는 감염병으로 인한 사망자로 의심되는 사람을 발견하면 보건소장에게 알리도록 하는 규정을 규제의 재검토 대상에서 제외하는 등 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 등 31건의 보건복지부령의 규제 관련 사항을 정비하여 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제606호(2018.12.28) 행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 31개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령 제1조부터 제8조까지 생략 제9조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제44조제2항을 삭제한다. 제10조부터 제31조까지 생략 부칙 이 규칙은 2019년 1월 1일부터 시행한다.

  부칙

  부칙(행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 31개 법령의 일부개정에 관한 보건복지부령) <제606호,2018.12.28> 이 규칙은 2019년 1월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2018-09-14보건복지부령 제590호 (공포 2018-09-13)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 노인 학대를 예방하고 노인 인권을 제고할 수 있도록 장기요양기관 중 대통령령으로 정하는 기관의 설치ㆍ운영자 등에게 인권교육을 실시하고, 이와 같은 인권교육을 효율적으로 실시하기 위하여 인권교육기관을 지정할 수 있도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정(법률 제15443호, 2018. 3. 13. 공포, 9. 14. 시행)됨에 따라, 인권교육의 대상ㆍ내용ㆍ방법, 인권교육기관의 지정 및 인권교육기관의 지정취소ㆍ업무정지 처분의 기준 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하려는 것임. ◇ 주요내용 가. 인권교육의 내용(안 제27조의2제1항 및 제3항 신설) 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하는 자와 그 종사자는 노인의 인권과 관련된 법령ㆍ제도 및 국내외 동향, 장기요양기관에서 발생하는 인권침해 사례, 장기요양기관에서 인권침해가 발생했을 경우의 신고 요령 및 절차 등에 관한 교육을 받아야 하고, 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하는 자는 해당 기관을 이용하고 있는 장기요양급여 수급자에게 장기요양기관에서 인권침해가 발생했을 경우의 신고 요령 및 절차에 관한 교육을 실시할 수 있도록 함. 나. 인권교육의 대상 및 방법(안 제27조의2제2항 신설) 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하는 자와 그 종사자는 인권교육을 대면 교육 또는 인터넷 교육으로 매년 4시간 이상 받도록 함. 다. 인권교육기관의 지정(안 제27조의2제4항 신설) 보건복지부장관은 국가인권위원회, 노인보호전문기관, 한국보건복지인력개발원, 그 밖에 인권교육을 실시할 수 있는 전문 인력과 시설을 갖춘 기관ㆍ법인 또는 단체를 인권교육기관으로 지정할 수 있음. 라. 인권교육기관의 지정취소 및 업무정지 처분의 기준(안 제27조의2제5항 및 별표 1의2 신설) 인권교육기관의 지정요건을 갖추지 못하게 되거나 인권교육의 수행능력이 현저히 부족하다고 인정되는 경우 1차 위반 시 업무정지 3개월, 2차 위반 시 업무정지 6개월, 3차 이상 위반 시 지정취소를 할 수 있도록 처분의 기준을 정함. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제590호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2018년 9월 13일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제27조의2를 다음과 같이 신설한다. 제27조의2(인권교육) ① 법 제35조의3제1항에 따른 인권에 관한 교육(이하 "인권교육"이라 한다)에 포함되어야 하는 내용은 다음 각 호와 같다. 1. 노인의 인권과 관련된 법령·제도 및 국내외 동향 2. 장기요양기관에서 발생하는 인권침해 사례 3. 장기요양기관에서 인권침해가 발생했을 경우의 신고 요령 및 절차 4. 그 밖에 노인의 인권 보호 및 증진을 위하여 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 사항 ② 법 제35조의3제1항 및 영 제14조의2에 따라 재가장기요양기관을 설치·운영하는 자와 그 종사자는 대면 교육 또는 인터넷 교육을 통하여 매년 4시간 이상의 인권교육을 받아야 한다. ③ 법 제35조의3제2항에 따라 재가장기요양기관을 설치·운영하는 자는 해당 기관을 이용하고 있는 장기요양급여 수급자에게 장기요양기관에서 인권침해가 발생했을 경우의 신고 요령 및 절차를 교육할 수 있다. ④ 보건복지부장관은 법 제35조의3제3항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관·법인 또는 단체를 인권교육기관으로 지정할 수 있다. 1. 「국가인권위원회법」에 따른 국가인권위원회 2. 「노인복지법」 제39조의5에 따른 노인보호전문기관 3. 「한국보건복지인력개발원법」에 따른 한국보건복지인력개발원 4. 그 밖에 인권교육을 실시할 수 있는 전문 인력과 시설을 갖추었다고 보건복지부장관이 인정하는 기관·법인 또는 단체 ⑤ 법 제35조의3제4항에 따른 인권교육기관의 지정취소 및 업무정지 처분의 기준은 별표 1의2와 같다. ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 인권교육의 실시 방법, 인권교육기관의 지정 절차 및 교육 경비 등에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 별표 1의2를 별지와 같이 신설한다. 부칙 이 규칙은 2018년 9월 14일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=36329510" alt="img36329510" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=36329512" alt="img36329512" > [별표 1의2] 인권교육기관의 지정취소·업무정지 처분의 기준(제27조의2제5항 관련) 1. 일반기준 가. 위반행위가 둘 이상인 경우로서 그에 해당하는 처분기준이 각각 다른 경우에는 그 중 무거운 처분기준(무거운 처분기준이 동일할 경우에는 그 중 하나의 처분기준을 말한다)에 따르며, 둘 이상의 처분기준이 동일한 업무정지일 경우에는 무거운 처분기준의 2분의 1까지 늘려 처분할 수 있되, 각 처분기준을 합산한 기간을 초과할 수 없다. 나. 위반행위의 횟수에 따른 행정처분 기준은 최근 1년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 기간의 계산은 위반행위에 대하여 행정처분을 받은 날과 그 처분 후 다시 같은 위반행위를 하여 적발된 날을 기준으로 한다. 다. 나목에 따라 가중된 행정처분을 하는 경우 가중처분의 적용 차수는 그 위반행위 전 행정처분 차수(나목에 따른 기간 내에 행정처분이 둘 이상 있었던 경우에는 높은 차수를 말한다)의 다음 차수로 한다. 라. 보건복지부장관은 그 처분기준이 업무정지인 경우에는 다음 각 구분에 따 른 규정에 해당하는 사유를 고려하여 제2호의 개별기준에 따른 행정처분 기 준의 2분의 1 범위에서 그 처분을 줄일 수 있다. 1) 위반행위가 사소한 부주의나 오류로 인한 것으로 인정되는 경우 2) 위반의 내용·정도가 경미하다고 인정되는 경우 3) 인권교육기관이 처음 해당 위반행위를 한 경우로서 3년 이상 인권교육 업 무를 모범적으로 해 온 사실이 인정되는 경우 4) 그 밖에 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 처 분기준을 줄일 필요가 있다고 인정되는 경우 마. 보건복지부장관은 그 처분기준이 업무정지인 경우에는 다음 각 구분에 따 른 규정에 해당하는 사유를 고려하여 제2호의 개별기준에 따른 행정처분 기 준의 2분의 1 범위에서 그 처분을 늘릴 수 있다. 다만, 늘리는 경우에도 법 제35조의3제4항에 따른 업무정지 기간의 상한을 넘을 수 없다. 1) 위반행위가 사소한 부주의나 오류가 아닌 고의나 중대한 과실에 의한 것 으로 인정되는 경우 2) 위반의 내용·정도가 중대하여 인권교육의 대상자에게 미치는 피해가 크다고 인정되는 경우 3) 영리를 목적으로 인권교육기관을 운영한 경우 4) 그 밖에 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 처분기 준을 늘릴 필요가 있다고 인정되는 경우 2. 개별기준 ┌───────────────┬──────┬────────────────┐ │위반행위 │근거 법조문 │행정처분 기준 │ │ │ ├─────┬─────┬────┤ │ │ │1차 위반 │2차 위반 │3차 이상│ │ │ │ │ │위반 │ ├───────────────┼──────┼─────┼─────┼────┤ │ 가. 거짓이나 그 밖의 부정한 │법 │지정취소 │ │ │ │방법으로 지정을 받은 │제35조의3제 │ │ │ │ │경우 │4항제1호 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 나. 법 제35조의3제5항 및 │법 │업무정지 │업무정지 │지정취소│ │이 규칙 │제35조의3제 │3개월 │6개월 │ │ │제27조의2제4항에 따른 │4항제2호 │ │ │ │ │지정요건을 갖추지 못하게 │ │ │ │ │ │된 경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 다. 인권교육의 수행능력이 │법 │업무정지 │업무정지 │지정취소│ │현저히 부족하다고 │제35조의3제 │3개월 │6개월 │ │ │인정는 경우 │4항제3호 │ │ │ │ └───────────────┴──────┴─────┴─────┴────┘ </img>

  부칙

  부칙 <제590호,2018.9.13> 이 규칙은 2018년 9월 14일부터 시행한다.
• ▸시행 2018-04-27보건복지부령 제572호 (공포 2018-04-27)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 종전에는 장기요양급여 수급자가 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간을 월 9일 이내로 하던 것을, 앞으로는 2017년 12월 31일 이전에 지정을 받은 장기요양기관 또는 설치 신고를 한 재가장기요양기관에서 단기보호 급여를 받는 경우에는 그 기간을 월 15일 이내로 하도록 함. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제572호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2018년 4월 27일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제11조 제목 외의 부분을 제1항으로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다. ② 제1항에도 불구하고 2017년 12월 31일 이전에 지정을 받은 장기요양기관 또는 설치 신고를 한 재가장기요양기관에서 단기보호 급여를 받는 경우에는 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간을 월 15일 이내로 한다. 다만, 제1항 단서의 사유에 해당하는 경우에는 1회 15일 이내의 범위에서 연간 2회까지 그 기간을 연장할 수 있다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(유효기간) 제11조제2항의 개정규정은 2020년 12월 31일까지 효력을 가진다.

  부칙

  부칙 <제572호,2018.4.27> 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(유효기간) 제11조제2항의 개정규정은 2020년 12월 31일까지 효력을 가진다.
• ▸시행 2018-03-30보건복지부령 제563호 (공포 2018-03-30)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 재무ㆍ회계기준을 위반한 장기요양기관에 대하여 시정을 명할 수 있도록 하고, 이 시정명령을 이행하지 아니하거나 회계부정 행위가 있는 경우에는 업무정지 또는 시설폐쇄의 행정처분을 할 수 있도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정됨에 따라, 장기요양기관의 장이 고의 또는 중과실로 시정명령을 이행하지 아니하거나 회계부정 행위를 한 때에는 1차 위반 시 업무정지 3개월, 2차 위반 시 업무정지 6개월, 3차 위반 시 폐쇄명령을 할 수 있도록 하는 등 행정처분의 구체적 기준을 정하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제563호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2018년 3월 30일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별표 2 제2호나목7)부터 9)까지를 각각 8)부터 10)까지로 하고, 같은 목에 7)을 다음과 같이 신설한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33868334" alt="img33868334" > ┌──────────────┬───────┬────┬────┬────┬┐ │7) 법 제36조의2에 따른 │법 │ │ │ ││ │시정명령을 이행하지 │제37조제3항제6│ │ │ ││ │아니하거나 회계부정 │호 │ │ │ ││ │행위가 있는 경우 │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ ││ │ 가) 고의 또는 중과실로 │ │업무정지│업무정지│폐쇄명령││ │시정명령을 이행하지 │ │3개월 │6개월 │ ││ │아니한 경우 │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ ││ │ 나) 고의 또는 중과실로 │ │업무정지│업무정지│폐쇄명령││ │회계장부를 작성하지 │ │3개월 │6개월 │ ││ │아니하거나 허위로 │ │ │ │ ││ │작성한 경우 │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ ││ │ 다) 가) 또는 나) 외의 경우 │ │업무정지│업무정지│폐쇄명령││ │ │ │1개월 │3개월 │ ││ └──────────────┴───────┴────┴────┴────┴┘ </img> 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

  부칙

  부칙 <제563호,2018.3.30> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2018-02-07보건복지부령 제555호 (공포 2018-02-07)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 종전에는 치매전담형 주ㆍ야간보호시설과 치매전담형이 아닌 주ㆍ야간보호시설을 분리하여 각각 설치ㆍ운영하도록 하였으나, 앞으로는 주ㆍ야간보호시설 안에 치매전담실을 두고 종전의 치매전담형 주ㆍ야간보호시설과 같은 수준의 서비스를 제공할 수 있게 됨에 따라, 이와 관련된 서식을 정비하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제555호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2018년 2월 7일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별지 제5호서식, 별지 제19호서식 및 별지 제21호서식을 각각 별지와 같이 한다. 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324241" alt="img33324241" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324242" alt="img33324242" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324243" alt="img33324243" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324244" alt="img33324244" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324245" alt="img33324245" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324246" alt="img33324246" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324247" alt="img33324247" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324248" alt="img33324248" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324249" alt="img33324249" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324250" alt="img33324250" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324251" alt="img33324251" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324252" alt="img33324252" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324253" alt="img33324253" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324254" alt="img33324254" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324255" alt="img33324255" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324256" alt="img33324256" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324257" alt="img33324257" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=33324258" alt="img33324258" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] 장기요양인정조사표 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞면) ────────────────────────────────────────────────────── 1. 일반사항 ─────────┬──────────────────────────────────────────── ① 구분 │[ ] 장기요양인정신청 [ ] 갱신신청 [ ] 등급변경신청 [ ] 이의신청 ─────────┼──────┬──────────────┬─────┬──────────────── ② 조사원 │성명 │ │소속(지사)│ ├──────┼──────────────┼─────┼──────────────── │조사장소 │ │조사일시 │ ─────────┴──────┴──────────────┴─────┴──────────────── ─────────┬──────┬──────────────┬────────────┬───────── ③ 신청인 │성명 │ │생년월일 │ (본인) ├──────┼──────────────┼────────────┼───────── │전화번호 │ │도서·벽지 대상자 │[ ] 도서지역 │ │ │ │[ ] 벽지지역 ├──────┼──────────────┴────────────┴───────── │주민등록지 │ ├──────┼───────────────────────────────────── │실제 거주지 │ ├──────┼──────────────┬───────────┬────────── │장기요양등급│ │인정유효기간 │ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────── │보호자 또는 │ ( ) │보호자 또는 주 수발자 │ │주 수발자 │ │전화번호 │ │성명(관계) │ │ │ ─────────┼──────┼─────┬────────┼┬──────────┼────────── ④ 참석인 │성명 │ │신청인과의 관계 ││전화번호 │ ─────────┴──────┴─────┴────────┴┴──────────┴────────── ─────────┬──────────────────────────────────────────── ⑤ 주거상태 │[ ]자택 [ ]노인요양시설 [ ]단기보호시설 │[ ]양로시설 [ ]요양병원 [ ]기타 병·의원 [ ]기타( ) ─────────┼──────────────────────────────────────────── ⑥ 동거인 │ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능 ├─────┬─────┬─────────┬────────────────────── │[ ]독거 │[ ]부부 │[ ]부모 │[ ]자녀(며느리, 사위 포함) │[ ]손자녀│[ ]친척 │[ ]친구·이웃 │[ ]입소시설 관계자 [ ]기타( │ │ │ │) ─────────┼─────┼─────┴─────┬───┴────────────────────── ⑦ 현재 받고 │재가급여 │[ ]방문요양( 회/주)│[ ]단기보호( 일/주) 있는 급여 │ │[ ]방문목욕( 회/주)│[ ]주·야간보호( 일/주) (과거 3개월간 │ │[ ]방문간호( 회/주)│[ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( 일/주) 평균 횟수·일수 │ │ │[ ]복지용구(구입·대여) 기록) ├─────┼───────────┴────────────────────────── │시설급여 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 │ │[ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├─────┼────────────────────────────────────── │특별 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 │현금급여 │ ├─────┼────────────────────────────────────── │그 밖의 │[ ]노인돌봄서비스 [ ]가사간병방문도움 │서비스 │[ ]보건소사업( ) [ ]개인간병인 │ │[ ]치매상담센터 [ ]기타( ) ─────────┼─────┴────────────────────────────────────── ⑧ 희망급여 │현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수표시 가능 종류 ├─────┬────────────────────────────────────── │재가급여 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 │ │[ ]단기보호 [ ]주·야간보호 │ │[ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용 [ ]복지용구(구입·대여) ├─────┼────────────────────────────────────── │시설급여 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 │ │[ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├─────┼────────────────────────────────────── │특별 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 │현금급여 │ ├─────┴───────┬────────────────────────────── │1순위 희망급여종류 및 내용│ ─────────┴─────────────┴────────────────────────────── ────────────────────┬───────────────────────────────── ⑨ 등급외 판정 시 희망 서비스 │[ ]노인돌봄서비스 [ ]보건소 사업 [ ]노인 일자리 사업 (등급외 판정 시 지역사회 자원 연계를 │[ ]치매상담센터 [ ]주거개선사업 [ ]무료진료연계 위한 참고자료 입니다.) │[ ]급식 및 도시락 반찬 [ ]건강운동교실 [ ]가사간병방문도움 │[ ]활동보조 [ ]목욕·이미용 [ ]여가, 문화, 교육 │[ ]말벗 [ ]기타( ) [ ]거부 ────────────────────┴───────────────────────────────── ─────────┬──────────────────────────────────────────── ⑩ 등록장애 │ ※장애의 종류 및 등급 기록 ─────────┴──────────────────────────────────────────── <참고사항> ────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 2. 장기요양인정·욕구사항 ───────────────────────────────────────── ○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표로 표시함. ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기록함. ───────────────────────────────────────── 가. 신체기능(기본적 일상생활 기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. ──────────┬──────────────────────────────── 항 목 │기능 자립 정도 ├─────┬───────┬────────────────── │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 ──────────┼─────┼───────┼────────────────── ① 옷 벗고 입기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ② 세수하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ③ 양치질하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ④ 목욕하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑤ 식사하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑥ 체위 변경하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑦ 일어나 앉기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑧ 옮겨 앉기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑨ 방 밖으로 나오기│ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑩ 화장실 사용하기│ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑪ 대변 조절하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑫ 소변 조절하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑬ 머리감기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ─────────────────────────────────────────── 2) 일상생활 자립도 ─────────┬────┬────────┬────────┬────────── 장애노인(와상도)│[ ]정상│[ ]생활 자립 │[ ]준 와상 상태│[ ]완전 와상 상태 ─────────┼────┼────────┼────────┼────────── 치매노인(인지증)│[ ]자립│[ ]불완전 자립 │[ ]부분 의존 │[ ]완전 의존 ─────────┴────┴────────┴────────┴────────── ※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당란에 √표로 표시함. (제2쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 항 목 │기능 자립 정도 ├─────┬─────┬────────────────────────── │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 ───────────┼─────┼─────┼────────────────────────── ① 집안일 하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ② 식사 준비하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ③ 빨래하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ④ 금전 관리 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑤ 물건 사기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑥ 전화 사용하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑦ 교통수단 이용하기│ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑧ 근거리 외출하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑨ 몸 단장하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑩ 약 챙겨먹기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제2쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━ 항 목 │증 상 여 부 ├─┬──────────── │예│아니오 ───────────────────────┼─┼──────────── ① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ④ 자신의 나이와 생일을 모른다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑤ 지시를 이해하지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑧ 계산을 하지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제3쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 라. 행동변화 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━ 항 목 │증 상 여 부 ├─┬───── │예│아니오 ─────────────────────────────────────────┼─┼───── ① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. │ │ 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다.│ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑩ 물건을 망가뜨리거나 부순다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑪ 의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑬ 옷을 부적절하게 입는다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등의 행위를 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 이유 없이 크게 소리치고 고함을 친다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 음식이 아닌 물건 등을 먹는다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 쓸데없이 간섭하거나 참견한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── 식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유 없이 식사를 거부한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── 귀찮을 정도로 붙어서 따라 다닌다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제3쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━ 항목 │증상 유무 │항목 │증상 유무 ├──┬──┤ ├──┬─────── │있다│없다│ │있다│없다 ────────────┼──┼──┼─────────┼──┼─────── ① 기관지 절개관 간호 │ │ │⑥ 암성통증 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ② 흡인 │ │ │⑦ 도뇨(導尿) 관리│ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ③ 산소요법 │ │ │⑧ 장루 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ④ 욕창 간호 │ │ │⑨ 투석 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ⑤ 경관 영양 │ │ │⑩ 당뇨발 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함. 바. 재활 영역 반드시 각 항목을 신청인이 직접 수행하도록 한 후 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 항목 │운동장애 정도 ├───────┬────────┬──────── │운동장애 없음 │불완전 운동장애 │완전 운동장애 ─────────────┼───────┼────────┼──────── ① 우측상지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ② 좌측상지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ③ 우측하지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ④ 좌측하지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 항목 │관절제한 정도 ├───────┬────────┬──────── │제한 없음 │한쪽관절 제한 │양관절 제한 ─────────────┼───────┼────────┼──────── ⑤ 어깨관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑥ 팔꿈치관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑦ 손목 및 수지관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑧ 고관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑨ 무릎관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑩ 발목관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제4쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구의 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━ 용구 │보유│희망│용구 │보유 │희망 │ │ │ ├──┬──┼──┬──────── │ │ │ │구입│대여│구입│대여 ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ① 이동변기 │ │ │⑪ 수동휠체어 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ② 목욕의자 │ │ │⑫ 전동침대 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ③ 성인용 보행기 │ │ │⑬ 수동침대 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ④ 안전손잡이 │ │ │⑭ 욕창예방 매트리스│ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑤ 미끄럼 방지용품＊ │ │ │⑮ 이동 욕조 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑥ 간이변기(간이대변기·소변기) │ │ │? 목욕리프트 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑦ 지팡이 │ │ │? 배회감지기 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑧ 욕창예방 방석 │ │ │? 경사로 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑨ 자세변환 용구 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ⑩ 요실금 팬티 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┴──┴──┴──────────┴──┴──┴──┴──────── ＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함. 아. 지원형태 ━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 주 수발자 │[ ]없음 [ ]배우자 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]손자녀 │[ ]친척 [ ]친구·이웃 [ ]간병인 [ ]자원봉사자 [ ]기타( ) ─────────────┴────────────────────────────────────── ─────────────┬────────────────────────────────────── ② 주 수발자의 도움영역 │[ ]신체기능 [ ]사회생활기능 [ ]정서적 지지 ─────────────┴────────────────────────────────────── ─────────────┬──────────┬─────────────────────────── ③ 하루 종일 혼자 있음 │[ ]예 │[ ]아니오 ─────────────┴──────────┴─────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 자. 환경 평가 주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥 상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌 환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━ ① 조명(눈부심, 그림자, 스위치 위치 등) │[ ]양호 [ ]불량 ② 바닥과 벽지 (마룻바닥, 벽지상태) │[ ]양호 [ ]불량 ③ 계단(계단 난간 위치) │[ ]양호 [ ]불량 ④ 주방(가스기구, 조리기구 위치) │[ ]양호 [ ]불량 ⑤ 문턱 여부(현관, 방, 화장실) │ [ ]유 [ ]무 ⑥ 난방과 환기(적정수준의 온도와 환기) │[ ]양호 [ ]불량 ⑦ 화장실 세면대 설치 여부 │[ ]유 [ ]무 ⑧ 좌변기 여부 │[ ]유 [ ]무 ⑨ 온수 여부 │[ ]유 [ ]무 ⑩ 욕조 여부 │[ ]유 [ ]무 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━ (제4쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 차. 시력·청력 상태 ━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 시력 상태│[ ] ㄱ. 정상 │[ ] ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. │[ ] ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. │[ ] ㄹ. 거의 보이지 않는다. │[ ] ㅁ. 보이는지 판단 불능 ───────┴──────────────────────────────────────── ───────┬──────────────────────────────────────── ② 청력 상태│[ ] ㄱ. 정상 │[ ] ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. │[ ] ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. │[ ] ㄹ. 거의 들리지 않는다. │[ ] ㅁ. 들리는지 판단 불능 ───────┴──────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 질병 │[ ] ㄱ. 없음 및 증상 │[ ] ㄴ. 치매 │[ ] ㄷ. 중풍(뇌졸중) │[ ] ㄹ. 고혈압 │[ ] ㅁ. 당뇨병 │[ ] ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) │[ ] ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) │[ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) │[ ] ㅈ. 난청 │[ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 │[ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 │[ ] ㅌ. 암(진단명: ) │[ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ───────┴──────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────── ② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함. ──────────────────────────────────────────────── [ ] ㄱ. 치매 [ ] ㄴ. 중풍 [ ] ㄷ. 치매 + 중풍 [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염 [ ] ㅅ. 요통, 좌골통 [ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암 [ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 적으십시오. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] 장기요양기관 지정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ──────────────┬─────────────────┬───────────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일 ──────────────┴─────────────────┴───────────────────────────── ──────────┬────────────────────┬────────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (대표자) ├────────────────────┼────────────────────────────── │③주소 │④전화번호 ──────────┴────────────────────┴────────────────────────────── ──────────┬─────────────────────────────────────────────────── ⑤기관명 │ ──────────┼───────────────┬────┬────────────────────────────── ⑥법인등록번호 │- │⑦법인명│ ──────────┼───────────────┴────┴────────────────────────────── ⑧고유번호 │ (사업자등록번호)│ ──────────┼─────────────────────────────────────────────────── ⑨설립 형태 │ [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) │ [ ]개인 [ ]기타( ) ──────────┼──┬──────────┬───────────────────────────────────── ⑩기관유형 │시설│노인요양시설 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 (급여종류) │ │ │[ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형 │ ├──────────┼───────────────────────────────────── │ │노인요양공동생활가정│[ ]노인요양공동생활가정 │ │ │[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├──┼──────────┼───────────────────────────────────── │재가│재가노인복지시설 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 │ │ │[ ] 주·야간보호 [ ] 주·야간보호시설 내 치매전담실 이용 ──────────┼──┴──────────┴───────────────────────────────────── ⑪소재지 │ 주소 ├─────────────┬─────────┬─────────────────────────── │전화번호 │팩스번호 │전자우편주소 ──────────┴─────────────┴─────────┴─────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────────────┬──────── 첨부서류 │1. 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 │수수료 │ ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. │없 음 │2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 │ │「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 │ │경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다) │ ──────┴──────────────────────────────────────────────┴──────── 위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여「노인장기요양보험법」제35조 및 제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────── ① ∼ ④ 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥·⑦ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨ 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등 그 형태를 구체적으로 적습니다. ⑩ 장기요양기관의 유형 및 해당 기관에서 제공하고자 하는 장기요양급여의 종류를 모두 표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다). ⑪ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 정확하게 적습니다. ──────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ──────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────────────────┐ │지정신청서 제출 │?│접수 및 검토 │?│지정서 수령 │ │ │ │(지정서 발급) │ │ │ └────────┘ └─────────────┘ └───────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구) ──────────────────────────────────────────────── [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) 일 반 현 황 ──────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────── ① 기관명 │ │④ 입소(이용) │급여 종류 │정 원 │ │정원 ├────────────┼─────────── │ │ │총 원 │명 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ② │ │ ├────────────┼─────────── 장기요양 │ │ │ │ 기관기호 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ③ │ │ ├────────────┼─────────── 설치신고 │ │ │ │ 날짜 │ │ ├────────────┼─────────── │ │ │ │ ──────┼──┬─────┬───┴─────────┴────────────┴──────┬──── ⑤ │총 │시설의 장 │자격(면허) 보유자 │기 직원현황 │원 │(관리 ├──┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤타 │ │책임자) │소계│사회 │의사│간호사│간호 │치과 │요양 │물리 │영양사│ │ │ │ │복지사│ │ │조무사│위생사│보호사│(작업)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │치료사│ │ ├──┼─────┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──── │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┼──┼─────┴──┼───┼──┴───┼───┼───┴───┴───┴───┴──── ⑥ │대지│㎡ │건물 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 기관규모 │면적│ │면적 │ │형태 │ 4.무상임대 5.국가소유(위탁) │ │ │ │ │ │ 6.지자체소유(위탁) ──────┼──┴────────┴───┴──────┴───┴──────────────────── ⑦ │ 홈페이지 │ 주소 │ ──────┴─────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── ① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시·특별자치도·시·군·구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경신고를 할 때 첨부 서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜를 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 노인요양시설 내 치매전담실 가형, 노인요양시설 내 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주·야간보호, 주·야간보호시설 내 치매전담실 이용 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 인력(변경) 현황 ───────┬───────────┬───────────────────────────────────────── 급여종류 및 │ 노인요양시설 │ [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) 기관 유형 │ │ [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 노인요양공동생활시설 │ [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 재가노인복지시설 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 │ │ [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( ) ───────┴───────────┴───────────────────────────────────────── ━━┯━━━━┯━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━ 연│① │② │③ │④ │⑤ │⑥ │⑦ │⑧ │⑨ │ 번│직종 │이름│주민등록번호 │자격종류 │자격번호 │자격증│근무│입사/퇴사/ │근무 시작일/│치매전문교육 │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│취득일│형태│휴직/복직일 │근무 종료일 │ 이수여부 ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┴────┴──┴─────────┴─────┴─────┴───┴──┴──────┴──────┴─────── (제4쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────────────── ① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다. 1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자 ②·③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다. ④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다. ※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다. 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고합니다. ⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다. ⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다. ⑧ 입사, 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연월일로 적습니다. 노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주·야간보호시설 내 치매전담실의 경우, 해당 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다. ※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 노인요양시설 내 치매전담실 가형과 노인요양시설 내 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출하여야 합니다. ※ 장기요양기관으로 지정받으려는 노인요양시설 또는 주·야간보호시설에서 치매전담실을 다수 운영하고 있는 경우에는 해당되는 유형에 √ 표시를 하고, ( ) 부분에 해당 치매전담실 번호를 적습니다. 예를 들어, 치매전담실 가형 3개실 및 나형 2개실을 운영하고 있는 경우에는 [ ] "치매전담실 가형" 또는 "치매전담실 나형"에 √ 표시를 하고, 그 뒤에 해당 치매전담실 번호를 ( )에 적습니다. ──────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 3] 시설(변경) 현황 (제5쪽) ───────────────────────────────────────────────────── 시설(변경) 현황(시설급여의 경우) ───────────────────────────────────────────────────── [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ───────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬───────┬───┬────┬─────┬───┬────┬───┬─────┬───── 구 분 │침실 │사무실│의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장실│세면장 │세탁장 │(생활실) │ │간호사실│치료실 │그램실│조리실 │ │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼───────┼───┼────┼─────┼───┼────┼───┼─────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴───────┴───┴────┴─────┴───┴────┴───┴─────┴───── ───────────────────────────────────────────────────── 침실 현황 ────┬─────────┬────┬─────┬───────┬──────┬──────────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실 │기타 ────┼─────────┼────┼─────┼───────┼──────┼──────────── 개 소 │ │ │ │ │ │ ────┴─────────┴────┴─────┴───────┴──────┴──────────── ───────────────────────────────────────────────────── 노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────────────┬──┬──────────────────────────────┬────── 구 분 │침실│공동거실 │옥외공간 │ ├───┬────┬────┬────┬────┬──────┤ 급여형태 │ │화장실│오물처리│세면 및 │간이주방│식사공간│간이세탁 │ │ │ │ │간이욕실│ │ │및 수납공간 │ ────────────┼──┼───┼────┼────┼────┼────┼──────┼────── 치매전담실 ( )형( )│ │ │ │ │ │ │ │ ────────────┼──┼───┼────┼────┼────┼────┼──────┼────── 치매전담실 ( )형( )│ │ │ │ │ │ │ │ ────────────┼──┼───┼────┼────┼────┼────┼──────┼────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ │ │ ────────────┼──┼───┼────┼────┼────┼────┼──────┼────── 치매전담실 ( )형( )│ │ │ │ │ │ │ │ ────────────┴──┴───┴────┴────┴────┴────┴──────┴────── ───────────────────────────────────────────────────── 노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황 ───────────────┬────┬─────┬───┬───────┬────┬───────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실│기타 급여형태 │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼─────┼───┼───────┼────┼───────── │ │ │ │ │ │ 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼─────┼───┼───────┼────┼───────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼─────┼───┼───────┼────┼───────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┼────┼─────┼───┼───────┼────┼───────── 치매전담실 ( )형( ) │ │ │ │ │ │ ───────────────┴────┴─────┴───┴───────┴────┴───────── ───────────────────────────────────────────────────── 치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ───────────────┬──────────────┬────────────────────── 구 분 │공동거실 │옥외공간 ───────────────┼──────────────┼────────────────────── 설치 여부 │ │ ───────────────┴──────────────┴────────────────────── [첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황 (제6쪽) ───────────────────────────────────────────────────────── 시설(변경) 현황(재가급여의 경우) ───────────────────────────────────────────────────────── [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( ) ───────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬────┬─────┬─────┬─────┬────────┬───┬──┬──────┬───── 구 분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장│세면장 │세탁장 │(생활실)│ │간호사실 │치료실 │그램실 │조리실│실 │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────────┼───┼──┼──────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴────┴─────┴─────┴─────┴────────┴───┴──┴──────┴───── ───────────────────────────────────────────────────────── 주·야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 1인 생활실 개실 수와 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다. ──────────┬──────────────────────┬─────────────────────── 구 분 │1인 생활실 │프로그램실 ──────────┼──────────────────────┼─────────────────────── 치매전담실( ) │ 개실 │ ──────────┼──────────────────────┼─────────────────────── 치매전담실( ) │ 개실 │ ──────────┴──────────────────────┴─────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다) ────┬───┬───┬──┬───┬──────┬───┬──────┬───────┬────┬────── 차량 │차량 │적재량│구입│구입 │차량 │차량명│개조 설계 │취득가(천원) │차량구입│차량 연번 │종류1)│ │연도│방법2)│제조사 │ │및 시행사 ├───┬───┤지원기관│번호 │ │ │ │ │ │ │ │차량가│개조 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │비용 │ │ ────┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┼──────┼───┼───┼────┼────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┼──────┼───┼───┼────┼────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴───┴───┴──┴───┴──────┴───┴──────┴───┴───┴────┴────── 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ───────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────┬─────┬──┬────┬──┬─────┬────┬───┬──┬─────┬─────────── 구분 │욕조 │이동│급수 │급탕│보일러 │샤워기 │리프트│입욕│세탁기 │기타 │ │욕조│탱크 │장치│시설 │시설 │ │장치│ │ ────┼─────┼──┼────┼──┼─────┼────┼───┼──┼─────┼─────────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼─────┼──┼────┼──┼─────┼────┼───┼──┼─────┼─────────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴─────┼──┴────┴──┴─────┴────┴───┴──┴─────┴─────────── 이동용 욕조 │ 개 ──────────┴────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다) ──────┬──────────┬─────┬──────────┬───────┬────────────── 신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ├──────────┼─────┼──────────┼───────┼────────────── │ │ │ │ │ ├──────────┼─────┼──────────┼───────┼────────────── │ │ │ │ │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━ │총 면적 │세정 및 소독 공간 등 │ ├───────┬─────────┬──────────┬────────── │ │세정·소독면적│살균·건조면적 │조립·수리·포장면적│보관실 면적 ├──────────┼───────┼─────────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ ├──────────┴───────┴─────────┴──────────┴────────── │복지용구 세정·소독을 위탁하는 경우 │위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처: ──────┴────────────────────────────────────────────────── * 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다. ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] 재가장기요양기관 설치신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 접수번호 접수일 처리기간 7일 ───────────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────┬──────────┬─────────────────────────────────────────────── 신고인 │① 성명 │② 주민등록번호 (대표자) ├──────────┼─────────────────────────────────────────────── │③ 주소 │④ 전화번호 ──────────┴──────────┴─────────────────────────────────────────────── ─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────── ⑤ 기 관 명 │ ─────────┼─────────┬─────┬─────────────────────────────────────────── ⑥ 법인등록번호 │ │⑦ 법인명 │ ─────────┼─────────┴─────┴─────────────────────────────────────────── ⑧고유번호 │ (사업자등록번호)│ ─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────── ⑨ 설립구분 │ [ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( ) ─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────── ⑩ 급여종류 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 ├───────┬─────────────────────────────────────────────────── │ 주·야간보호 │ [ ]주·야간보호 │ ├─────────────────────────────────────────────────── │ │ [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용 ─────────┼───────┴─────────────────────────────────────────────────── ⑪ 소 재 지 │□□□-□□□ ├─────┬──────────┬────────────────────────────────────────── │ 전화번호 │팩스번호 │전자우편 주소 ─────────┼─────┴──────────┴────────────────────────────────────────── 사업개시 │ 예 정 일 │ ─────────┴─────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관의 설치를 신고합니다. 년 월 일 신고인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ────────┬─────────────────────────────────────────────┬────────────── 신고인(대표자)│ 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │수수료 제출서류 │ 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부 │ │ (주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │없 음 │ 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주·야간보호, │ │단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 │ │사용권을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 │ │ 4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부 │ │ (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 첨부서류와 동일합니다) │ │ 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ │ 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ │ 7. 「전기사업법 시행규칙」 제38조제3항에 따른 전기안전점검확인서(법 제23조제1항제1호 │ │라목 주·야간보호 및 마목 단기보호에 한한다.) │ ────────┼─────────────────────────────────────────────┤ 담당 공무원 │ 1. 법인 등기사항 증명서(법인만 해당합니다) │ 확인사항 │ 2. 건물 등기사항 증명서 │ │ 3. 토지 등기사항 증명서 │ ────────┴─────────────────────────────────────────────┴────────────── ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────────── ① ∼ ④ 신고인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤ 설치하려는 하는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥·⑦ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨ 설치하려는 하는 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑩ 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다.(중복하여 표기가능) ⑪ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편 주소를 정확히 적습니다. ⑫ 사업개시 예정일을 적습니다. ─────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ─────────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ ┌──────────┐ │설치신고서 제출 │?│접수 및 검토 │?│설치신고증명서 발급 │?│설치신고증명서 수령 │ └────────┘ └─────────────┘ └─────────────┘ └──────────┘ 신고인 처 리 기 관 처 리 기 관 신고인 (특별자치시·특별자치도· (특별자치시·특별자치도· 시·군·구) 시·군·구) ─────────────────────────────────────────────────────── </img>

  부칙

  부칙 <제555호,2018.2.7> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2018-01-01보건복지부령 제544호 (공포 2017-12-28)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양인정을 신청하는 사람이 국민건강보험공단에 제출하여야 하는 의사소견서의 발급비용을 일반적인 경우의 의사소견서 발급비용과 같도록 조정하고, 장기요양급여 수급자로 하여금 공단으로부터 받은 표준장기요양이용계획서를 장기요양기관에 제시하도록 하여 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있게 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제544호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2017년 12월 28일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제4조제1항 중 "5만원의 범위에서 보건복지부장관"을 "보건복지부장관"으로 한다. 제13조제1항을 다음과 같이 한다. ① 수급자는 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 별지 제6호서식의 장기요양인정서 및 별지 제7호서식의 표준장기요양이용계획서를 제시하여야 한다. 다만, 수급자가 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서를 제시하지 못하는 경우 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 그 자격 등을 확인할 수 있다. 별지 제2호서식, 별지 제3호서식, 별지 제5호서식, 별지 제7호서식, 별지 제11호서식, 별지 제11호의2서식, 별지 제17호서식 및 별지 제19호서식을 각각 별지와 같이 한다. 부칙 이 규칙은 2018년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별지 제7호서식, 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 개정규정은 2018년 3월 1일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780720" alt="img32780720" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780721" alt="img32780721" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780722" alt="img32780722" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780723" alt="img32780723" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780728" alt="img32780728" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780729" alt="img32780729" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780738" alt="img32780738" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780749" alt="img32780749" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780771" alt="img32780771" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780773" alt="img32780773" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780777" alt="img32780777" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780780" alt="img32780780" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780783" alt="img32780783" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780787" alt="img32780787" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780790" alt="img32780790" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780793" alt="img32780793" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780796" alt="img32780796" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780797" alt="img32780797" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780801" alt="img32780801" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780805" alt="img32780805" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780810" alt="img32780810" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780812" alt="img32780812" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780814" alt="img32780814" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780816" alt="img32780816" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780819" alt="img32780819" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780820" alt="img32780820" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780821" alt="img32780821" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=32780824" alt="img32780824" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] 의사소견서 ※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ────────────┬─────────────┬────────────────────── 접수번호 │접수일 │유효기간 발급일부터 30일 ────────────┴─────────────┴────────────────────── ※ 담당의사는 소견서 내용을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다. ────────────┬─────────────┬────────────────────── 신청인(본인) │성 명 │주민등록번호 │ │ ( 세) ├─────────────┴────────────────────── │주 소 │ (전화번호 ) ────────────┼──────────────────────────────────── 발급 구분 │[ ] 65세 이상자 [ ] 65세 미만자 ────────────┴──────────────────────────────────── ※ 65세 미만자만 기입하며, 해당하는 질병에 √표를 합니다. ────────────┬──────────────────────────┬───────── 구분 │질병명 │질병코드 ────────────┼──────────────────────────┼───────── 한국표준질병·사인분류│가. 알츠하이머병에서의 치매 │[ ] F00* ├──────────────────────────┼───────── │나. 혈관성 치매 │[ ] F01 ├──────────────────────────┼───────── │다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 │[ ] F02* ├──────────────────────────┼───────── │라. 상세불명의 치매 │[ ] F03 ├──────────────────────────┼───────── │마. 알츠하이머병 │[ ] G30 ├──────────────────────────┼───────── │바. 지주막하출혈 │[ ] I60 ├──────────────────────────┼───────── │사. 뇌내출혈 │[ ] I61 ├──────────────────────────┼───────── │아. 기타 비외상성 두개내출혈 │[ ] I62 ├──────────────────────────┼───────── │자. 뇌경색증 │[ ] I63 ├──────────────────────────┼───────── │차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 │[ ] I64 ├──────────────────────────┼───────── │카. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착│[ ] I65 ├──────────────────────────┼───────── │타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착│[ ] I66 ├──────────────────────────┼───────── │파. 기타 뇌혈관질환 │[ ] I67 ├──────────────────────────┼───────── │하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 │[ ] I68* ├──────────────────────────┼───────── │거. 뇌혈관질환의 후유증 │[ ] I69 ├──────────────────────────┼───────── │너. 파킨슨병 │[ ] G20 ├──────────────────────────┼───────── │더. 이차성 파킨슨증 │[ ] G21 ├──────────────────────────┼───────── │러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 │[ ] G22* ├──────────────────────────┼───────── │머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 │[ ] G23 ├──────────────────────────┼───────── │버. 중풍후유증 │[ ] U23.4 ├──────────────────────────┼───────── │서. 진전(震顫) │[ ] R25.1 ────────────┴──────────────────────────┴───────── ───────────────────────────────────────────────── ※ 1. 해당 의사소견서는 장기요양급여를 받기 위하여 장기요양등급판정위원회에 제출하기 위한 용도로만 활용 가능하며, 다른 용도로는 활용할 수 없습니다. 2. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 3. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 4. 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 5. 노인성 질병의 진단은 위 진단표 외의 진단서 등으로도 할 수 있습니다. ───────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견 ─────────────────────────────────────────────────────────── 가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일 1) 발병 연월일( 년 월 일경) 2) 발병 연월일( 년 월 일경) 3) 발병 연월일( 년 월 일경) ─────────────────────────────────────────────────────────── 나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용 ─────────────────────────────────────────────────────────── 다. 향후 상태의 변동 가능성 [ ] 호전 가능 [ ] 현 상태 유지 [ ] 악화 가능 [ ] 알 수 없음 ? 판단 이유: ─────────────────────────────────────────────────────────── 2. 심신상태에 관한 의견 가. 신체상태 1) 근 력 ───────────────┬──────────────┬──────────────────────────── 구분 │좌측 │우측 ───────────────┼──────────────┼──────────────────────────── 상지 │(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0) ───────────────┼──────────────┼──────────────────────────── 하지 │(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0) ───────────────┴──────────────┴──────────────────────────── 2) 관절운동 범위 ───┬───────────┬─────────────────────────────────────────── 상지│[ ] 정상 │제한 (어깨관절 [ ]좌 [ ]우, 팔꿈치관절 [ ]좌 [ ]우, 손목·손가락관절 [ ]좌 [ │ │]우) ───┼───────────┼─────────────────────────────────────────── 하지│[ ] 정상 │제한 (고관절 [ ]좌 [ ]우, 무릎관절 [ ]좌 [ ]우, 발목관절 [ ]좌 [ ]우) ───┴───────────┼─────────────────────────────────────────── 관절의 통증 │ [ ] 없음 [ ] 있음 (부위: ) ───────────────┼─────────────────────────────────────────── 요양서비스 제공 시 │ [ ] 없음 [ ] 있음 관절 움직임을 제한할 필요가 ├─────────────────────────────────────────── 있는지 여부 │ 제한 이유: ───────────────┼─────────────────────────────────────────── 사지결손 │ [ ] 없음 [ ] 있음 (부위: ) ───────────────┴─────────────────────────────────────────── 3) 운동상태 ────────────────┬─────┬────────┬─────────────────────────── 보행 │ [ ] 가능│[ ] 부분적 가능│[ ] 불가능 ────────────────┼─────┼────────┼─────────────────────────── 실조* 또는 운동이상(진전 │ [ ] 없음│[ ] 있음 │[ ] 평가할 수 없음 등) │ │ │ ────────────────┼─────┼────────┼─────────────────────────── 서동증** │ [ ] 없음│[ ] 있음 │[ ] 평가할 수 없음 ────────────────┼─────┼────────┼─────────────────────────── 요양서비스 제공 시 보행을 │ [ ] 없음│[ ] 있음 │ 제한할 필요가 있는지 여부 ├─────┴────────┴─────────────────────────── │ 제한 이유: ────────────────┴────────────────────────────────────────── * 신체 움직임의 부조화 여부 ** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것 ─────────────────────────────────────────────────────────── (제2쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 나. 정신상태 1) 인지기능 ─────────┬────────────────────────────────────────── 의사소통 능력 │ [ ] 정상 [ ] 부분적 가능 [ ] 불가능 ─────────┼────────────────────────────────────────── 단기 기억력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┼────────────────────────────────────────── 장기 기억력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┼────────────────────────────────────────── 장소 지남력*** │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┼────────────────────────────────────────── 판단력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┴────────────────────────────────────────── *** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력 2) 문제행동 유무 ──────┬───────────────────────────────────────────── [ ] 없음 │ ──────┼───────────────────────────────────────────── [ ] 있음 │ [ ] 망상 [ ] 환각 [ ] 수면장애 [ ] 서성거리며 안절부절 │ 못함 ├───────────────────────────────────────────── │ [ ] 길을 잃음 [ ] 공격적, 파괴적 [ ] 밖으로 나가려 [ ] 돈/물건 등 감추기 │ 행동 함 ├───────────────────────────────────────────── │ [ ] 부적절한 옷 입기 [ ] 불결한 행동 [ ] 거부증 [ ] 우울 기분 ├───────────────────────────────────────────── │ [ ] 그 밖의 특이 증상 : ──────┴───────────────────────────────────────────── 다. 일상생활 자립도 ───────┬───────────┬────────┬───────────┬─────────── 장애노인 │ [ ] 정상 │[ ] 생활자립 │[ ] 준 와상상태 │[ ] 완전 와상상태 ───────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────── 치매노인 │ [ ] 자립 │[ ] 불완전자립 │[ ] 부분의존 │[ ] 완전의존 ───────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────── 3. 의료적 처치 필요항목 ──────────────┬───────────┬────────────┬──────────── 기관지 절개 │[ ] 없음 [ ] 있음 │도뇨관 │[ ] 없음 [ ] 있음 ──────────────┼───────────┼────────────┼──────────── 욕창 │[ ] 없음 [ ] 있음 │장루 │[ ] 없음 [ ] 있음 ──────────────┼───────────┼────────────┼──────────── 경관 영양 │[ ] 없음 [ ] 있음 │당뇨발 및 그에 준하는 │[ ] 없음 [ ] 있음 │ │피부질환 │ ──────────────┼───────────┼────────────┼──────────── 암성 통증 및 그에 준하는 │[ ] 없음 [ ] 있음 │기타( ) │[ ] 없음 [ ] 있음 통증 │ │ │ ──────────────┼───────────┴────────────┴──────────── 비고 │ ──────────────┴───────────────────────────────────── ※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다. 예시) ? 통증: 부위, 통증조절방법, 원인 ? 욕창·피부질환: 부위, 경과 등 ──────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (제2쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 4. 치료 및 장기요양에 관한 의견 가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제 ───────────┬──────────┬─────────────────────────────── [ ] 넘어짐·골절 │[ ] 심폐기능 악화 │[ ] 욕창 ───────────┼──────────┼─────────────────────────────── [ ] 흡인성 폐렴 │[ ] 탈수·영양장애 │[ ] 기타( ) ───────────┴──────────┴─────────────────────────────── 나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 표시하여 주시기 바랍니다) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주·야간보호가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 단기보호 (1 ~ 3 개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── 다. 의학적 치료의 필요성 여부 ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유 : ) ────────────────────────────────────────────────────── 5. 그 밖의 특기사항 ※ 1) 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 적되, 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우에는 그 내용 및 결과도 모두 적습니다. 2) 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 치매진단과 관련된 보완 서류를 추가로 요청하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 해당 서류를 추가로 작성하여야 합니다. ────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────── 6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보 ────────────────────────────────────────────────────── 발 급 일: 년 월 일 의사·한의사 성명: (서명 또는 인) 의사·한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관기호): (직인) 의료기관 주소: 전화번호: ────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] 의사소견서 발급의뢰서 ※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ──────┬┬────────┬─────────────────────────────────────────── 발급번호 ││보완 서류 제출 │[ ] 예 [ ] 아니오 ││필요 │ ──────┴┴────────┴─────────────────────────────────────────── ※ 보완 서류: 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 추가로 요청하는 치매진단과 관련된 서류로서, 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 추가로 작성한 서류 ──────────────────────────────────────────────────────────── ─────────────────┬────────────────────────────────────────── 발급대상자 │생년월일 ─────────────────┴────────────────────────────────────────── 주 소 ──────────────────────────────────────────────────────────── ──────┬───────────────────────────────────────────────────── 본인일부 │ [ ] 일반(20%) 부담금 │ [ ] 저소득층·생계곤란자 경감대상자(10%) │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제) ──────┴───────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」제13조제1항·제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제3항에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단이사장┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────────────────────────────────────────────────────────── ※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다. ──────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] 장기요양인정조사표 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞면) ────────────────────────────────────────────────────── 1. 일반사항 ─────────┬──────────────────────────────────────────── ① 구분 │[ ] 장기요양인정신청 [ ] 갱신신청 [ ] 등급변경신청 [ ] 이의신청 ─────────┼──────┬──────────────┬─────┬──────────────── ② 조사원 │성명 │ │소속(지사)│ ├──────┼──────────────┼─────┼──────────────── │조사장소 │ │조사일시 │ ─────────┴──────┴──────────────┴─────┴──────────────── ─────────┬──────┬──────────────┬────────────┬───────── ③ 신청인 │성명 │ │생년월일 │ (본인) ├──────┼──────────────┼────────────┼───────── │전화번호 │ │도서·벽지 대상자 │[ ] 도서지역 │ │ │ │[ ] 벽지지역 ├──────┼──────────────┴────────────┴───────── │주민등록지 │ ├──────┼───────────────────────────────────── │실제 거주지 │ ├──────┼──────────────┬───────────┬────────── │장기요양등급│ │인정유효기간 │ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────── │보호자 또는 │ ( ) │보호자 또는 주 수발자 │ │주 수발자 │ │전화번호 │ │성명(관계) │ │ │ ─────────┼──────┼─────┬────────┼┬──────────┼────────── ④ 참석인 │성명 │ │신청인과의 관계 ││전화번호 │ ─────────┴──────┴─────┴────────┴┴──────────┴────────── ─────────┬──────────────────────────────────────────── ⑤ 주거상태 │[ ]자택 [ ]노인요양시설 [ ]단기보호시설 │[ ]양로시설 [ ]요양병원 [ ]기타 병·의원 [ ]기타( ) ─────────┼──────────────────────────────────────────── ⑥ 동거인 │ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능 ├─────┬─────┬─────────┬────────────────────── │[ ]독거 │[ ]부부 │[ ]부모 │[ ]자녀(며느리, 사위 포함) │[ ]손자녀│[ ]친척 │[ ]친구·이웃 │[ ]입소시설 관계자 [ ]기타( │ │ │ │) ─────────┼─────┼─────┴─────┬───┴────────────────────── ⑦ 현재 받고 │재가급여 │[ ]방문요양( 회/주)│[ ]단기보호( 일/주) 있는 급여 │ │[ ]방문목욕( 회/주)│[ ]주·야간보호( 일/주) (과거 3개월간 │ │[ ]방문간호( 회/주)│[ ]치매전담형 주·야간보호( 일/주) 평균 횟수·일수 │ │ │[ ]복지용구(구입·대여) 기록) ├─────┼───────────┴────────────────────────── │시설급여 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 │ │[ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├─────┼────────────────────────────────────── │특별 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 │현금급여 │ ├─────┼────────────────────────────────────── │그 밖의 │[ ]노인돌봄서비스 [ ]가사간병방문도움 │서비스 │[ ]보건소사업( ) [ ]개인간병인 │ │[ ]치매상담센터 [ ]기타( ) ─────────┼─────┴────────────────────────────────────── ⑧ 희망급여 │현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수표시 가능 종류 ├─────┬────────────────────────────────────── │재가급여 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 │ │[ ]단기보호 [ ]주·야간보호 │ │[ ]치매전담형 주·야간보호 [ ]복지용구(구입·대여) ├─────┼────────────────────────────────────── │시설급여 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 │ │[ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├─────┼────────────────────────────────────── │특별 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 │현금급여 │ ├─────┴───────┬────────────────────────────── │1순위 희망급여종류 및 내용│ ─────────┴─────────────┴────────────────────────────── ────────────────────┬───────────────────────────────── ⑨ 등급외 판정 시 희망 서비스 │[ ]노인돌봄서비스 [ ]보건소 사업 [ ]노인 일자리 사업 (등급외 판정 시 지역사회 자원 연계를 │[ ]치매상담센터 [ ]주거개선사업 [ ]무료진료연계 위한 참고자료 입니다.) │[ ]급식 및 도시락 반찬 [ ]건강운동교실 [ ]가사간병방문도움 │[ ]활동보조 [ ]목욕·이미용 [ ]여가, 문화, 교육 │[ ]말벗 [ ]기타( ) [ ]거부 ────────────────────┴───────────────────────────────── ─────────┬──────────────────────────────────────────── ⑩ 등록장애 │ ※장애의 종류 및 등급 기록 ─────────┴──────────────────────────────────────────── <참고사항> ────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 2. 장기요양인정·욕구사항 ───────────────────────────────────────── ○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표로 표시함. ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기록함. ───────────────────────────────────────── 가. 신체기능(기본적 일상생활 기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. ──────────┬──────────────────────────────── 항 목 │기능 자립 정도 ├─────┬───────┬────────────────── │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 ──────────┼─────┼───────┼────────────────── ① 옷 벗고 입기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ② 세수하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ③ 양치질하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ④ 목욕하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑤ 식사하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑥ 체위 변경하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑦ 일어나 앉기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑧ 옮겨 앉기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑨ 방 밖으로 나오기│ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑩ 화장실 사용하기│ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑪ 대변 조절하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑫ 소변 조절하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑬ 머리감기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ─────────────────────────────────────────── 2) 일상생활 자립도 ─────────┬────┬────────┬────────┬────────── 장애노인(와상도)│[ ]정상│[ ]생활 자립 │[ ]준 와상 상태│[ ]완전 와상 상태 ─────────┼────┼────────┼────────┼────────── 치매노인(인지증)│[ ]자립│[ ]불완전 자립 │[ ]부분 의존 │[ ]완전 의존 ─────────┴────┴────────┴────────┴────────── ※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당란에 √표로 표시함. (제2쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 항 목 │기능 자립 정도 ├─────┬─────┬────────────────────────── │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 ───────────┼─────┼─────┼────────────────────────── ① 집안일 하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ② 식사 준비하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ③ 빨래하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ④ 금전 관리 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑤ 물건 사기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑥ 전화 사용하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑦ 교통수단 이용하기│ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑧ 근거리 외출하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑨ 몸 단장하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬────────────────────────── ⑩ 약 챙겨먹기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제2쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━ 항 목 │증 상 여 부 ├─┬──────────── │예│아니오 ───────────────────────┼─┼──────────── ① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ④ 자신의 나이와 생일을 모른다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑤ 지시를 이해하지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑧ 계산을 하지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제3쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 라. 행동변화 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━ 항 목 │증 상 여 부 ├─┬───── │예│아니오 ─────────────────────────────────────────┼─┼───── ① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. │ │ 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다.│ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑩ 물건을 망가뜨리거나 부순다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑪ 의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑬ 옷을 부적절하게 입는다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등의 행위를 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 이유 없이 크게 소리치고 고함을 친다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 음식이 아닌 물건 등을 먹는다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 쓸데없이 간섭하거나 참견한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── 식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유 없이 식사를 거부한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── 귀찮을 정도로 붙어서 따라 다닌다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제3쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━ 항목 │증상 유무 │항목 │증상 유무 ├──┬──┤ ├──┬─────── │있다│없다│ │있다│없다 ────────────┼──┼──┼─────────┼──┼─────── ① 기관지 절개관 간호 │ │ │⑥ 암성통증 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ② 흡인 │ │ │⑦ 도뇨(導尿) 관리│ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ③ 산소요법 │ │ │⑧ 장루 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ④ 욕창 간호 │ │ │⑨ 투석 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ⑤ 경관 영양 │ │ │⑩ 당뇨발 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함. 바. 재활 영역 반드시 각 항목을 신청인이 직접 수행하도록 한 후 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 항목 │운동장애 정도 ├───────┬────────┬──────── │운동장애 없음 │불완전 운동장애 │완전 운동장애 ─────────────┼───────┼────────┼──────── ① 우측상지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ② 좌측상지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ③ 우측하지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ④ 좌측하지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 항목 │관절제한 정도 ├───────┬────────┬──────── │제한 없음 │한쪽관절 제한 │양관절 제한 ─────────────┼───────┼────────┼──────── ⑤ 어깨관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑥ 팔꿈치관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑦ 손목 및 수지관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑧ 고관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑨ 무릎관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑩ 발목관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제4쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구의 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━ 용구 │보유│희망│용구 │보유 │희망 │ │ │ ├──┬──┼──┬──────── │ │ │ │구입│대여│구입│대여 ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ① 이동변기 │ │ │⑪ 수동휠체어 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ② 목욕의자 │ │ │⑫ 전동침대 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ③ 성인용 보행기 │ │ │⑬ 수동침대 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ④ 안전손잡이 │ │ │⑭ 욕창예방 매트리스│ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑤ 미끄럼 방지용품＊ │ │ │⑮ 이동 욕조 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑥ 간이변기(간이대변기·소변기) │ │ │? 목욕리프트 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑦ 지팡이 │ │ │? 배회감지기 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑧ 욕창예방 방석 │ │ │? 경사로 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ⑨ 자세변환 용구 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ⑩ 요실금 팬티 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┴──┴──┴──────────┴──┴──┴──┴──────── ＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함. 아. 지원형태 ━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 주 수발자 │[ ]없음 [ ]배우자 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]손자녀 │[ ]친척 [ ]친구·이웃 [ ]간병인 [ ]자원봉사자 [ ]기타( ) ─────────────┴────────────────────────────────────── ─────────────┬────────────────────────────────────── ② 주 수발자의 도움영역 │[ ]신체기능 [ ]사회생활기능 [ ]정서적 지지 ─────────────┴────────────────────────────────────── ─────────────┬──────────┬─────────────────────────── ③ 하루 종일 혼자 있음 │[ ]예 │[ ]아니오 ─────────────┴──────────┴─────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 자. 환경 평가 주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥 상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌 환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━ ① 조명(눈부심, 그림자, 스위치 위치 등) │[ ]양호 [ ]불량 ② 바닥과 벽지 (마룻바닥, 벽지상태) │[ ]양호 [ ]불량 ③ 계단(계단 난간 위치) │[ ]양호 [ ]불량 ④ 주방(가스기구, 조리기구 위치) │[ ]양호 [ ]불량 ⑤ 문턱 여부(현관, 방, 화장실) │ [ ]유 [ ]무 ⑥ 난방과 환기(적정수준의 온도와 환기) │[ ]양호 [ ]불량 ⑦ 화장실 세면대 설치 여부 │[ ]유 [ ]무 ⑧ 좌변기 여부 │[ ]유 [ ]무 ⑨ 온수 여부 │[ ]유 [ ]무 ⑩ 욕조 여부 │[ ]유 [ ]무 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━ (제4쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 차. 시력·청력 상태 ━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 시력 상태│[ ] ㄱ. 정상 │[ ] ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. │[ ] ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. │[ ] ㄹ. 거의 보이지 않는다. │[ ] ㅁ. 보이는지 판단 불능 ───────┴──────────────────────────────────────── ───────┬──────────────────────────────────────── ② 청력 상태│[ ] ㄱ. 정상 │[ ] ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. │[ ] ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. │[ ] ㄹ. 거의 들리지 않는다. │[ ] ㅁ. 들리는지 판단 불능 ───────┴──────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당란에 √표로 표시함. ━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 질병 │[ ] ㄱ. 없음 및 증상 │[ ] ㄴ. 치매 │[ ] ㄷ. 중풍(뇌졸중) │[ ] ㄹ. 고혈압 │[ ] ㅁ. 당뇨병 │[ ] ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) │[ ] ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) │[ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) │[ ] ㅈ. 난청 │[ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 │[ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 │[ ] ㅌ. 암(진단명: ) │[ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ───────┴──────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────── ② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함. ──────────────────────────────────────────────── [ ] ㄱ. 치매 [ ] ㄴ. 중풍 [ ] ㄷ. 치매 + 중풍 [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염 [ ] ㅅ. 요통, 좌골통 [ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암 [ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 적으십시오. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제7호서식] 장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호) 표준장기요양이용계획서 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약 체결 시 제시하시기 바랍니다. ━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━ 성 명 │ │생년월일 │ ────────────┼─────────────┼──────┼────────────── 장기요양등급 │ 등급 │인정유효기간│ ────────────┼─────────────┼──────┼───────┬────── 재가급여(월 한도액) │ 1개월당 원 │본인부담율(%)│재가 │ % ──┬──┬──────┼───┬─────────┤※ 발급일 기준│ │ 시│노인│일반 │1일당 │ 원 │ │ │ 설│요양├──────┼───┼─────────┤ │ │ 급│시설│치매전담실 가형│1일당 │ 원 │ │ │ 여│ ├──────┼───┼─────────┤ ├───────┼────── │ │치매전담실 나형│1일당 │ 원 │ │시설 │ % ├──┼──────┼───┼─────────┤ │ │ │노인│일반 │1일당 │ 원 │ │ │ │요양├──────┼───┼─────────┤ │ │ │공동│치매전담형 │1일당 │ 원 │ │ │ │생활│ │ │ │ │ │ │가정│ │ │ │ │ │ ━━┷━━┷━┯━━━━┷━━┯┷━━━━━━━━━┿━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━ 장기요양 문제│장기요양 목표 │장기요양 필요영역 │장기요양 필요내용 ───────┼───────┼──────────┼───────────────────── │ │ │ ───────┼───────┴──────────┴───────────────────── 수급자 희망급여│ ───────┼──────────────────────────────────────── 유 의 사 항 │ ━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 장기요양 이용계획 및 비용 (급여비용 적용일 : 0000-00-00) ─────────┬────────────────────┬────────┬──────── 급여종류 │횟 수 │장기요양급여비용│본인부담금 ─────────┼─┬────────────────┬─┼────────┼──────── │주│ │회│ 원 │ 원 ─────────┼─┼────────────────┼─┼────────┼──────── │월│ │회│ 원 │ 원 ─────────┴─┴────────────────┴─┼────────┼──────── 합계 │ 원 │ 원 ━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━ 복지용구 │ ━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ☎ 000-0000-0000 지사 담당자 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단 이사장 ┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 ───────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① │수급자 성명 │생년월일 수급자 ├────────────────────┼───────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ② │장기요양기관명 │장기요양기관기호 계약 ├────────────────────┼───────────────────────── 당사자 │계약자 성명 │수급자와의 관계 ├────────────────────┼───────────────────────── │전화번호(휴대전화번호) │계 약 일 ├────────────────────┼───────────────────────── │급여개시일 │계약기간 ~ ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ③ │급여 종류 │ 급여 ├─┬───┼────┬──┬────┬────┬──────────────────── 계약 │월│일 │이용시간│급여│횟수/월 │금액/월 │요양보호사/간호사 내용 │ │ │ │비용│ │ ├──┬───────┬───────── │ │ │ │ │ │ │성명│자격/면허번호 │수급자와의 관계 ├─┼───┼────┼──┼────┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼────┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┴───┼────┴──┴────┴────┴──┴───────┴───────── │합계 │ (원) ━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ④ │목표│ 급여 ├──┴─┬───────┬──────┬───────────┬──┬──────┬──── 제공 │장기요양│장기요양 │장기요양 │세부 제공내용 │횟수│시간 │작성자 계획 │필요영역│세부목표 │필요내용 │ │ │ │ ├────┼───────┼──────┼───────────┼──┼──────┼──── │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼──────┼───────────┼──┼──────┼──── │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────┼──────┴───────────┴──┴──────┴──── │급여제공계획서 적용기간 │ ~ ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━ ⑤ │품목명 │제품 코드 │급여방식 │계약일(또는 기간) │금액 복지용구 │ │ ├──┬────┤ │ 계약 내용 │ │ │구입│대여 │ │ ├───────┼──────┼──┼────┼──────────┼──────────── │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┼──┼────┼──────────┼──────────── │ │ │ │ │ │ ├───────┼──────┴──┴────┼──────────┴──────────── │합계 │ (원) │ ━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━ ⑥ │항목 │기간 │단가/일 │개수, 일수 또는 │금액 비 급 여 │ │ │ │횟수/월 │ 계약 내용 ├──────┼──────┼───────┼──────────┼───────────── │ │ │ │ │ ├──────┼──────┼───────┼──────────┼───────────── │ │ │ │ │ ├──────┼──────┴───────┼──────────┴───────────── │합계 │ (원) │ ━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: 전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ────────────────────────────────────────────────────────── ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 적습니다. - 일: 해당 월의 서비스 제공일을 적습니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 한 줄에 기록합니다. - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예 : 18:00 ∼ 20:00). - 급여비용: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다. - 횟수/월: 해당 급여비용의 월 제공횟수를 적습니다. - 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 요양보호사/간호사: 급여를 제공한 요양보호사/간호사의 성명과 자격/면허번호를 적습니다. 2명이 방문한 경우에는 2명을 모두 적습니다.("수급자와의 관계"에는 수급자의 배우자, 수급자의 직계혈족 및 형제자매, 수급자의 직계혈족의 배우자, 수급자의 배우자의 직계혈족 및 수급자의 배우자의 형제자매에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다) - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다. ④ 급여제공계획 - 급여제공계획은 급여개시 전 수급자의 기능상태와 욕구 및 표준장기요양이용계획서를 반영하여 작성(재작성)하고, 수급자(보호자)에게 설명한 후 동의를 받아 공단으로 통보하여야 합니다. - 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다. - 장기요양 필요영역: 표준장기요양이용계획서의 영역과 급여제공에 필요한 영역을 적습니다. - 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다. - 장기요양 필요내용: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다. - 세부 제공내용: 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기 도움) - 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다. - 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다. - 급여제공계획서 적용기간: 해당 급여제공계획서에 따라 급여를 제공하는 기간을 적습니다. ⑤ 복지용구 계약내용 - 품목명: 해당 제품의 품목명을 적습니다. - 제품 코드: 복지용구 고시에 명시되어 있는 제품 코드를 적습니다. - 급여방식: 해당 제품의 구입 또는 대여 여부를 구분하여 건수를 적습니다. - 계약일(또는 기간): 구입인 경우 계약일(또는 기간)을 적고, 대여인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다. - 금액: 품목별 계약일(계약기간)에 해당하는 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 적습니다. ⑥ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다. - 금액, 합계: 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑥유의사항 ────────────────────────────────────────────────────────── 1. 급여종류별로 각각의 장기요양급여 계약통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 ───────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① │성명 │생년월일 수급자 ├───────────────────┼────────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ② │장기요양기관명 │장기요양기관기호 계약 ├───────────────────┼────────────────────────── 당사자 │계약자 성명 │수급자와의 관계 ├───────────────────┼────────────────────────── │전화번호(휴대전화번호) │계 약 일 ├───────────────────┼────────────────────────── │급여개시일 │계약기간 ~ ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━ ③ │급여 종류 │ 급여├─┬──────┼────┬────┬───── 계약│월│서비스 분류 │급여비용│횟수/월 │금액/월 내용├─┼──────┼────┼────┼───── │ │ │ │ │ ├─┼──────┼────┼────┼───── │ │ │ │ │ ├─┴──────┼────┴────┴───── │합계 │ (원) ━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ④ │목표│ 급여 ├──┴─┬───────┬─────┬───────┬──────┬───────┬──── 제공 │장기요양│장기요양 │장기요양 │세부 제공내용 │횟수 │시간 │작성자 계획 │필요영역│세부목표 │필요내용 │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼──── │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼──── │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────┼─────┴───────┴──────┴───────┴──── │급여제공계획서 적용기간 │ ~ ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━ ⑤ │항목 │기간 │단가/일 │개수, 일수 또는 횟수/월 │금액 비 급 여 ├─────┼───────┼─────┼────────────┼───────────── 계약 내용 │ │ │ │ │ ├─────┼───────┼─────┼────────────┼───────────── │ │ │ │ │ ├─────┼───────┼─────┼────────────┼───────────── │ │ │ │ │ ├─────┼───────┴─────┼────────────┴───────────── │합계 │ (원) │ ━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: 전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ───────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다. - 서비스 분류: 서비스 제공내용(시간 등)별 급여비용 분류를 적습니다. - 급여비용 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다. - 횟수/월: 급여비용별 월 총 횟수를 적습니다. - 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다. ④ 급여제공계획(주·야간보호의 경우에만 작성합니다.) - 급여제공계획은 급여개시 전 수급자의 기능상태와 욕구 및 표준장기요양이용계획서를 반영하여 작성(재작성)하고, 수급자(보호자)에게 설명한 후 동의를 받아 공단으로 통보하여야 합니다. - 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다. - 장기요양 필요영역: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요영역과 급여제공에 필요한 영역 및 프로그램 등을 적습니다. - 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다 - 장기요양 필요내용: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다. - 세부 제공내용 : 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기 도움) - 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다. - 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다. - 급여제공계획서 적용기간: 해당 급여제공계획서에 따라 급여를 제공하는 기간을 적습니다. ⑤ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다. - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────── 1. 급여종류별로 각각의 계약통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] 가족요양비 지급 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 처리기간 30일 ─────────────────────────────────────────────────── ─────┬─────────────────────┬─────────────────────── ① │성명 │장기요양인정번호 신청인 ├─────────────────────┴─────────────────────── (본인) │주소(실제 거주지) ├───────────────────────────────────────────── │전화번호 │(휴대전화번호: ) ─────┴───────────────────────────────────────────── ─────┬───────────────────┬───────────────────────── ② │성명 │주민등록번호 대리인 ├───────────────────┴───────────────────────── │주소 ├───────────────────┬───────────────────────── │전화번호 │휴대전화번호 ├──┬────────────────┴───────────────────────── │유형│1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) │ │2. 사회복지전담공무원 │ │3. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 ─────┴──┴────────────────────────────────────────── ─────┬───────────────────────────────────────────── ③ │※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략 보호자 │ │성명 신청인과의 관계 전화번호 ─────┴───────────────────────────────────────────── ─────┬───────────────────────────────────────────── ④ │ [ ] 도서·벽지 신청 ├───────────────────────────────────────────── 사유 │ [ ] 천재지변 ├─────────┬─────────────────────────────────── │ [ ] │ [ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 │신체·정신·성격 │위험성이 있는 자 │등 ├─────────────────────────────────── │ │ [ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 │ │따른 정신장애인 │ ├─────────────────────────────────── │ │ [ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ─────┴─────────┴─────────────────────────────────── ─────┬───────────┬──────┬─┬──────┬───────────────── ⑤ │성명 │신청인과의 │ │전화번호 │ 요양 │ │관계 │ │ │ 제공자 ├─────────┬─┴──────┴─┼──────┼───────────────── │주소(실제 │ │주민등록번호│ │거주지) │ │ │ ─────┴─────────┴──────────┴──────┴───────────────── ─────┬─────────┬──────────┬──────────────────────── ⑥ │금융기관명 │계좌번호 │예금주(수급자) 지급 ├─────────┼──────────┼──────────────────────── 계좌 │ │ │ ─────┴─────────┴──────────┴──────────────────────── ─────────────────┬───────────────────────────────── ⑦ 급여종류 변경신청 [ ] │ ※ 신청사유 ─────────────────┼───────────────────────────────── ⑧ 지급알림 SMS 수신동의□ │ □신청인 □보호자 □대리인 ─────────────────┴───────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────────── 첨부서류 │ 뒤쪽 참조 ──────┴──────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ──────┬────────────────────────────────────┬──── 신청인 │1. 신청 사유가 신체·정신·성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, │수수료 제출서류 │신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 │ │2. 대리인 관련 서류 │없음 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ │ 다. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자: │ │「노인장기요양보험법 시행규칙」별지 제9호서식에 따른 대리인 │ │지정서 1부 │ ──────┼────────────────────────────────────┤ 담당 직원 │ 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다) │ 확인사항 │ │ ──────┴────────────────────────────────────┴──── ──────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) ──────────────────────────────────────────────── 작성방법 ──────────────────────────────────────────────── ① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다. ② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 "○" 표시를 합니다. 1. 가족·친족·이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 : 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 ③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표시를 합니다. 또한, 신체·정신·성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표시를 하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다. ⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다. ※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입국기록 등을 확인하는 데 주민등록번호가 이용될 수 있습니다. ⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표시를 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. ⑧ 지급알림 SMS 수신 동의하는 경우 □에 √표시를 하고 □신청인, □보호자□대리인 중 SMS를 수신할 사람을 선택합니다. ──────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ──────────────────────────────────────────────── 1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담합니다. 3. 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출하여야 합니다. ──────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ──────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────────────────┐ │지급신청서 제출 │?│접수 및 지급요건 확인 │?│가족요양비 지급 │ │ │ │(장기요양인정서 발급) │ │ │ └────────┘ └───────────┘ └─────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ──────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2017. . .> 장기요양기관 지정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ──────────────┬─────────────────┬───────────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일 ──────────────┴─────────────────┴───────────────────────────── ──────────┬────────────────────┬────────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (대표자) ├────────────────────┼────────────────────────────── │③주소 │④전화번호 ──────────┴────────────────────┴────────────────────────────── ──────────┬─────────────────────────────────────────────────── ⑤기관명 │ ──────────┼───────────────┬────┬────────────────────────────── ⑥법인등록번호 │- │⑦법인명│ ──────────┼───────────────┴────┴────────────────────────────── ⑧고유번호 │ (사업자등록번호)│ ──────────┼─────────────────────────────────────────────────── ⑨설립 형태 │ [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) │ [ ]개인 [ ]기타( ) ──────────┼──┬──────────┬───────────────────────────────────── ⑩기관유형 │시설│노인요양시설 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 (급여종류) │ │ │[ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형 │ ├──────────┼───────────────────────────────────── │ │노인요양공동생활가정│[ ]노인요양공동생활가정 │ │ │[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├──┼──────────┼───────────────────────────────────── │재가│재가노인복지시설 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 │ │ │[ ] 주·야간보호 [ ] 치매전담형 주·야간보호 ──────────┼──┴──────────┴───────────────────────────────────── ⑪소재지 │ 주소 ├─────────────┬─────────┬─────────────────────────── │전화번호 │팩스번호 │전자우편주소 ──────────┴─────────────┴─────────┴─────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────────────┬──────── 첨부서류 │1. 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 │수수료 │ ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. │없 음 │2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 │ │「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 │ │경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다) │ ──────┴──────────────────────────────────────────────┴──────── 위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여「노인장기요양보험법」제35조 및 제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────── ① ∼ ④ 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥·⑦ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨ 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등 그 형태를 구체적으로 적습니다. ⑩ 장기요양기관의 유형 및 해당 기관에서 제공하고자 하는 장기요양급여의 종류를 모두 표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다). ⑪ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 정확하게 적습니다. ──────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ──────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────────────────┐ │지정신청서 제출 │?│접수 및 검토 │?│지정서 수령 │ │ │ │(지정서 발급) │ │ │ └────────┘ └─────────────┘ └───────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구) ──────────────────────────────────────────────── [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) 일 반 현 황 ──────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────── ① 기관명 │ │④ 입소(이용) │급여 종류 │정 원 │ │정원 ├────────────┼─────────── │ │ │총 원 │명 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ② │ │ ├────────────┼─────────── 장기요양 │ │ │ │ 기관기호 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ③ │ │ ├────────────┼─────────── 설치신고 │ │ │ │ 날짜 │ │ ├────────────┼─────────── │ │ │ │ ──────┼──┬─────┬───┴─────────┴────────────┴──────┬──── ⑤ │총 │시설의 장 │자격(면허) 보유자 │기 직원현황 │원 │(관리 ├──┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤타 │ │책임자) │소계│사회 │의사│간호사│간호 │치과 │요양 │물리 │영양사│ │ │ │ │복지사│ │ │조무사│위생사│보호사│(작업)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │치료사│ │ ├──┼─────┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──── │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┼──┼─────┴──┼───┼──┴───┼───┼───┴───┴───┴───┴──── ⑥ │대지│㎡ │건물 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 기관규모 │면적│ │면적 │ │형태 │ 4.무상임대 5.국가소유(위탁) │ │ │ │ │ │ 6.지자체소유(위탁) ──────┼──┴────────┴───┴──────┴───┴──────────────────── ⑦ │ 홈페이지 │ 주소 │ ──────┴─────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── ① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시·특별자치도·시·군·구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경신고를 할 때 첨부 서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜를 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 치매전담실 가형①, 치매전담실 가형②, 치매전담실 나형①, 치매전담실 나형②, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 인력(변경) 현황 ───────┬───────────┬───────────────────────────────────────── 급여종류 및 │ 노인요양시설 │ [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형① 기관 유형 │ │ [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형② [ ] 노인요양시설 내 치매전담실 나형① │ │ [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형② ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 노인요양공동생활시설 │ [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 재가노인복지시설 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 │ │ [ ]주·야간보호 [ ]치매전담형 주·야간보호 ───────┴───────────┴───────────────────────────────────────── ━━┯━━━━┯━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━ 연│① │② │③ │④ │⑤ │⑥ │⑦ │⑧ │⑨ │ 번│직종 │이름│주민등록번호 │자격종류 │자격번호 │자격증│근무│입사/퇴사/ │근무 시작일/│치매전문교육 │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│취득일│형태│휴직/복직일 │근무 종료일 │ 이수여부 ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┴────┴──┴─────────┴─────┴─────┴───┴──┴──────┴──────┴─────── (제4쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────── ① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다. 1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자 ②·③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다. ④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다. ※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다. 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고합니다. ⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다. ⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다. ⑧ 입사, 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연월일로 적습니다. 노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 치매전담형 주·야간보호 기관의 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사의 경우 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다. ※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 치매전담실 가형과 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출하여야 합니다. ※ 장기요양기관으로 지정받으려는 시설에서 치매전담실 가형을 2실 운영하고 있는 경우에는 "치매전담실 가형①"과 "치매전담실 가형②"에 각각 √표시를 하고, 장기요양기관으로 지정받으려는 시설이 치매전담실 가형 1실, 치매전담실 나형 1실을 운영하고 있는 경우에는 "치매전담실 가형①"과 "치매전담실 나형①"에 각각 √표시를 합니다. ───────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 3] 시설(변경) 현황 (제5쪽) ──────────────────────────────────────────────────── 시설(변경) 현황(시설급여의 경우) ──────────────────────────────────────────────────── [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형① [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형② [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형① [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형② [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ──────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬────┬───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬───── 구 분 │침실 │사무실│의료 및 │물리(작업) │프로 │식당 및 │화장실 │세면장 │세탁장 │(생활실)│ │간호사실│치료실 │그램실│조리실 │ │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼────┼───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴────┴───┴────┴───────┴───┴────┴────┴────┴───── ──────────────────────────────────────────────────── 침실 현황 ────┬──────┬─────┬────┬─────────┬───────┬─────────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실 │기타 ────┼──────┼─────┼────┼─────────┼───────┼─────────── 개 소 │ │ │ │ │ │ ────┴──────┴─────┴────┴─────────┴───────┴─────────── ──────────────────────────────────────────────────── 노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ───────┬────┬────────────────────────────────┬────── 구 분│침실 │공동거실 │옥외공간 │ ├───┬────┬────┬──────┬────┬──────┤ 급여형태 │ │화장실│오물처리│세면 및 │간이주방 │식사공간│간이세탁 │ │ │ │ │간이욕실│ │ │및 수납공간 │ ───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │ 가형① │ │ │ │ │ │ │ │ ───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │ 가형② │ │ │ │ │ │ │ │ ───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │ 나형① │ │ │ │ │ │ │ │ ───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │ 나형② │ │ │ │ │ │ │ │ ───────┴────┴───┴────┴────┴──────┴────┴──────┴────── ──────────────────────────────────────────────────── 노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황 ────────────┬─────┬────┬────┬──────────┬────┬─────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실│기타 급여형태 │ │ │ │ │ │ ────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼─────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ 가형①(개소) │ │ │ │ │ │ ────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼─────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ 가형②(개소) │ │ │ │ │ │ ────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼─────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ 나형①(개소) │ │ │ │ │ │ ────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼─────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ 나형②(개소) │ │ │ │ │ │ ────────────┴─────┴────┴────┴──────────┴────┴─────── ──────────────────────────────────────────────────── 치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────────────┬───────────────┬─────────────────────── 구 분 │공동거실 │옥외공간 ────────────┼───────────────┼─────────────────────── 설치 여부 │ │ ────────────┴───────────────┴─────────────────────── [첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황 (제6쪽) ───────────────────────────────────────────────────────── 시설(변경) 현황(재가급여의 경우) ───────────────────────────────────────────────────────── [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [ ]주·야간보호 [ ]치매전담형 주·야간보호 ───────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬────┬─────┬─────┬─────┬────────┬───┬──┬──────┬───── 구 분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장│세면장 │세탁장 │(생활실)│ │간호사실 │치료실 │그램실 │조리실│실 │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────────┼───┼──┼──────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴────┴─────┴─────┴─────┴────────┴───┴──┴──────┴───── ───────────────────────────────────────────────────────── 치매전담형 주·야간보호 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ──────────┬──────────────────────┬─────────────────────── 구 분 │1인 생활실 │옥외공간 ──────────┼──────────────────────┼─────────────────────── 설치 여부 │ ( 실) │ ──────────┴──────────────────────┴─────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다) ────┬───┬───┬──┬───┬──────┬───┬──────┬───────┬────┬────── 차량 │차량 │적재량│구입│구입 │차량 │차량명│개조 설계 │취득가(천원) │차량구입│차량 연번 │종류1)│ │연도│방법2)│제조사 │ │및 시행사 ├───┬───┤지원기관│번호 │ │ │ │ │ │ │ │차량가│개조 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │비용 │ │ ────┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┼──────┼───┼───┼────┼────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┼──────┼───┼───┼────┼────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴───┴───┴──┴───┴──────┴───┴──────┴───┴───┴────┴────── 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ───────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────┬─────┬──┬────┬──┬─────┬────┬───┬──┬─────┬─────────── 구분 │욕조 │이동│급수 │급탕│보일러 │샤워기 │리프트│입욕│세탁기 │기타 │ │욕조│탱크 │장치│시설 │시설 │ │장치│ │ ────┼─────┼──┼────┼──┼─────┼────┼───┼──┼─────┼─────────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼─────┼──┼────┼──┼─────┼────┼───┼──┼─────┼─────────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴─────┼──┴────┴──┴─────┴────┴───┴──┴─────┴─────────── 이동용 욕조 │ 개 ──────────┴────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다) ──────┬──────────┬─────┬──────────┬───────┬────────────── 신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ├──────────┼─────┼──────────┼───────┼────────────── │ │ │ │ │ ├──────────┼─────┼──────────┼───────┼────────────── │ │ │ │ │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━ │총 면적 │세정 및 소독 공간 등 │ ├───────┬─────────┬──────────┬────────── │ │세정·소독면적│살균·건조면적 │조립·수리·포장면적│보관실 면적 ├──────────┼───────┼─────────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ ├──────────┴───────┴─────────┴──────────┴────────── │복지용구 세정·소독을 위탁하는 경우 │위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처: ──────┴────────────────────────────────────────────────── * 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다. </img>

  부칙

  부칙 <제544호,2017.12.28> 이 규칙은 2018년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별지 제7호서식, 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 개정규정은 2018년 3월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2017-06-02보건복지부령 제498호 (공포 2017-06-02)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 특별현금급여를 받는 수급자의 신청이 있는 경우에는 특별현금급여를 수급자 명의의 지정된 계좌로 입금하도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정(법률 제14321호, 2016. 12. 2. 공포, 2017. 6. 3. 시행)됨에 따라, 특별현금급여를 수급자 명의의 지정된 계좌로 입금하여 줄 것을 신청하는 데 필요한 서식을 정하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제498호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2017년 6월 2일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제6조제1항에 제3호를 다음과 같이 신설한다. 3. 법 제27조의2에 따른 특별현금급여수급계좌의 이용에 관한 사항 제21조의2를 다음과 같이 신설한다. 제21조의2(특별현금급여수급계좌 입금 신청서) 영 제13조의2제1항에 따른 특별현금급여수급계좌 입금 신청서는 별지 제18호의2서식에 따른다. 별지 제18호의2서식을 별지와 같이 신설한다. 별지 제19호서식 제4쪽 작성방법 및 유의사항란 ① 중 "12. 영양사, 13. 사무원, 14. 조리원, 15. 위생원, 16. 관리인, 17. 보조원 운전사, 18. 프로그램관리자, 19. 기타"를 "12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자"로, 같은 란 ② 중 "13. 영양사, 14. 기타"를 "13. (삭제), 14. (삭제), 15. 영양사, 16. 기타"로 한다. 부칙 이 규칙은 2017년 6월 3일부터 시행한다. 다만, 별지 제19호서식의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=29993525" alt="img29993525" > ┃■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호의2서식] ┃ ┃특별현금급여수급계좌 입금신청서 ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일시 │처리기간 즉시 ━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 신청인 │성 명 │생년월일 (수급자) ├─────────┴──────────────────────────────────────── │주 소 │(전화: ) ━━━━━━━┿━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 대리인 │성 명 │생년월일 ├──┬──────┴──────────────────────────────────────── │유형│□ 가족이나 친족 또는 이해관계인(신청인과의 관계: ) │ │□ 사회복지전담공무원 │ │□ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 │ │ ※ 해당 유형에 ? 표시합니다. ├──┴─────────────────────────────────────────────── │주 소 │(전화: ) ━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 특별현금급여│금융기관 │예금주 수급계좌 ├─────────┴──────────────────────────────────────── │계좌번호 ───────┴────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제27조의2, 같은 법 시행령 제13조의2에 따라 특별현금급여를 위의 특별현금급여수급계좌로 입금하여 줄 것을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬────────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │1. 수급자 명의의 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말합니다) 사본 1부 │2. 대리인 관련 서류 │ 가. 가족이나 친족 또는 이해관계인인 경우: 본인임을 확인할 수 있는 신분증 │ 나. 사회복지전담공무원인 경우: 공무원임을 증명하는 신분증 │ 다. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자인 경우: 별지 제9호서식의 대리인 │지정서 ───────┴────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ │신청서 작성 │?│접 수 │?│신청사항 검토 │?│계좌번호 등록 │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ 신청인 처리기관 처리기관 처리기관 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────────────── 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] </img>

  부칙

  부칙 <제498호,2017.6.2> 이 규칙은 2017년 6월 3일부터 시행한다. 다만, 별지 제19호서식의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2017-03-17보건복지부령 제487호 (공포 2017-03-17)타법개정타법개정 — 「행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 국민기초생활 보장법 시행규칙 등 일부개정령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 국민기초생활 보장법 시행규칙 등 일부개정령」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 및 주요내용 「행정규제기본법」에서 기존규제를 점검하여 재검토기한을 설정하여 법령에 규정하도록 함에 따라 국민의 기초생활 보장을 위한 급여의 신청 시 제출하는 서류 등에 대해서는 규제의 재검토 대상에서 제외하고, 노인에 대한 장기요양급여 중 단기보호의 급여기간 등에 대해서는 규제의 재검토 기한을 현행 2년에서 3년으로 재설정하는 등 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 등 4건의 보건복지부령의 규제 관련 사항을 정비하여 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제487호(2017.3.17) 행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 국민기초생활 보장법 시행규칙 등 일부개정령 제1조 생략 제2조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제44조제1항제2호를 삭제하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설한다. 3. 제11조에 따른 단기보호 급여기간 : 2017년 1월 1일 제44조제2항제2호를 삭제한다. 제3조 및 제4조 생략 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

  부칙

  부칙(행정규제기본법에 따른 일몰규제 정비를 위한 국민기초생활 보장법 시행규칙 등 일부개정령) <제487호,2017.3.17> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2016-12-30보건복지부령 제443호 (공포 2016-11-07)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우, 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정(법률 제13647호, 2015. 12. 29. 공포, 2016. 12. 30. 시행)됨에 따라, 1차 위반 시 장기요양급여 제공의 제한 6개월, 2차 이상 위반 시 장기요양급여 제공의 제한 12개월로 하는 행정처분의 기준을 마련하는 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하는 한편, 국민 불편의 해소를 위하여 장기요양인정의 갱신 절차를 간소화할 수 있는 근거를 마련하고, 종전에는 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간을 월 15일 이내로 하되, 예외적으로 1회 15일 이내의 범위에서 연간 2회까지 연장할 수 있도록 하던 것을, 앞으로는 단기보호 급여의 본래 취지에 맞게 월 9일 이내로 하되, 예외적으로 1회 9일 이내의 범위에서 연간 4회까지 연장할 수 있도록 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제443호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2016년 11월 7일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제8조를 다음과 같이 한다. 제8조(장기요양인정 갱신절차) ① 법 제20조제1항에 따라 장기요양인정의 갱신을 신청하려는 수급자는 장기요양인정의 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 별지 제1호의2서식의 장기요양인정 갱신신청서에 의사소견서를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. ② 제1항에도 불구하고 공단이 법 제48조제2항 각 호의 업무 수행 과정에서 해당 수급자의 갱신 의사를 확인한 경우에는 장기요양인정의 갱신을 신청한 것으로 본다. 이 경우 수급자는 의사소견서를 공단에 제출하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따라 장기요양인정의 갱신을 신청한 수급자가 장기요양인정의 갱신 횟수, 갱신 신청 당시의 장기요양등급, 치매 또는 뇌혈관성 질환 등의 질병 보유 여부 등을 고려할 때 심신상태가 일시에 호전되기 어렵다고 판단되는 경우로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준을 충족하는 때에는 법 제20조제3항에 따라 준용되는 법 제14조에 따른 조사를 한 것으로 본다. 다만, 수급자가 해당 조사를 할 것을 요청하는 경우에는 그러하지 아니하다. 제11조 본문 중 "월 15일"을 "월 9일"로 하고, 같은 조 단서 중 "1회 15일"을 "1회 9일"로, "2회"를 "4회"로 한다. 제19조제1항 중 "일상생활 또는 신체활동 지원"을 "일상생활ㆍ신체활동 지원 및 인지기능의 유지ㆍ향상"으로 한다. 제23조제1항 중 "일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은"을 "다음 각 호의"로 하고, 같은 항에 각 호를 다음과 같이 신설한다. 1. 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황 각 1부 2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음한다) 제24조제1항에 제8호를 다음과 같이 신설한다. 8. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음한다) 제29조 중 "법 제37조제1항 및 제3항"을 "법 제37조제1항ㆍ제3항 및 제37조의5제1항"으로 한다. 제29조의2제1항 중 "법 제37조제1항 또는 제3항에 따른 행정처분이나 법 제37조의2제1항 또는 제2항에 따른 과징금 부과를 한 경우에"를 "다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는"으로 하고, 같은 항에 각 호를 다음과 같이 신설한다. 1. 법 제37조제1항ㆍ제3항 또는 제37조의5제1항에 따른 행정처분을 한 경우 2. 법 제37조의2제1항 또는 제2항에 따른 과징금의 부과를 한 경우 제29조의2제2항 전단 중 "경우에"를 "경우에는"으로 하고, 같은 조 제3항을 제4항으로 하며, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설한다. ③ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제37조의5제1항에 따른 행정처분을 한 경우에는 별지 제28호의4서식의 장기요양급여 제공 제한 처분 통보서에 따라 그 사실을 공단에 통보하여야 한다. 제29조의3제2항 중 "별지 제28호의4서식"을 "별지 제28호의5서식"으로 한다. 제40조제1항 각 호 외의 부분 중 "심사청구서"를 "별지 제37호서식의 심사청구서"로 한다. 별표 1 제3호가목2)를 다음과 같이 한다. 2) 기타재가급여를 제공하는 기관: 관리책임자 1명 별표 2 제1호다목2) 중 "제2호가목7)가)"를 "제2호가목8)가)"로 하고, 같은 목 3) 중 "제2호나목7)가)"를 "제2호나목8)가)"로 한다. 별표 2 제2호가목3)부터 8)까지를 각각 4)부터 9)까지로 하고, 같은 목에 3)을 다음과 같이 신설한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464506" alt="img26464506" > ┌─────────────┬───────┬────┬┬┬┐ │3) 법 제32조의2 각 호의 │법 │지정취소││││ │어느 하나에 해당하게 된 │제37조제1항제2│ ││││ │경우. 다만, │호의2 │ ││││ │제32조의2제7호에 │ │ ││││ │해당하게 된 법인의 경우 │ │ ││││ │3개월 이내에 그 대표자를 │ │ ││││ │변경하는 때에는 그러하지 │ │ ││││ │아니하다. │ │ ││││ └─────────────┴───────┴────┴┴┴┘ </img> 별표 2 제2호나목3)부터 8)까지를 각각 4)부터 9)까지로 하고, 같은 목에 3)을 다음과 같이 신설한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464507" alt="img26464507" > ┌─────────────┬───────┬────┬┬┬┐ │3) 법 제32조의2 각 호의 │법 │폐쇄명령││││ │어느 하나에 해당하게 된 │제37조제3항제2│ ││││ │경우. 다만, │호의2 │ ││││ │제32조의2제7호에 │ │ ││││ │해당하게 된 법인의 경우 │ │ ││││ │3개월 이내에 그 대표자를 │ │ ││││ │변경하는 때에는 그러하지 │ │ ││││ │아니하다. │ │ ││││ └─────────────┴───────┴────┴┴┴┘ </img> 별표 2 제2호에 라목을 다음과 같이 신설한다. 라. 장기요양기관 종사자에 대한 기준 <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464508" alt="img26464508" > ┌────────────────┬─────────┬───────────────┐ │위반행위 │해당 조항 │행정처분 기준 │ │ │ ├───────┬───────┤ │ │ │1차 위반 │2차 이상 위반 │ ├────────────────┼─────────┼───────┼───────┤ │거짓이나 그 밖의 부정한 │법 제37조의5제1항 │장기요양급여 │장기요양급여 │ │방법으로 재가급여비용 또는 │ │제공의 제한 │제공의 제한 │ │시설급여비용을 청구하는 행위에 │ │6개월 │12개월 │ │가담한 경우 │ │ │ │ └────────────────┴─────────┴───────┴───────┘ </img> 별지 제1호의2서식, 별지 제2호서식의 제1쪽 앞면, 같은 서식의 제2쪽 뒷면, 별지 제9호의2서식, 별지 제19호서식의 제1쪽 앞면, 별지 제21호서식의 앞쪽 및 별지 제28호의2서식을 각각 별지와 같이 한다. 별지 제28호의4서식을 별지 제28호의5서식으로 하고, 별지 제28호의4서식 및 별지 제37호서식을 각각 별지와 같이 신설한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 2017년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제19조제1항, 제29조, 제29조의2, 제29조의3제2항, 별표 2, 별지 제28호의2서식, 별지 제28호의4서식 및 별지 제28호의5서식의 개정규정은 2016년 12월 30일부터 시행하고, 제11조의 개정규정은 2018년 1월 1일부터 시행한다. 제2조(장기요양인정의 갱신 절차에 관한 적용례) ① 제8조제2항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 장기요양인정 갱신 신청의 대상이 되는 사람부터 적용한다. ② 제8조제3항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 장기요양인정의 갱신을 신청한 경우부터 적용한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464509" alt="img26464509" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464510" alt="img26464510" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464511" alt="img26464511" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464512" alt="img26464512" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464513" alt="img26464513" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464514" alt="img26464514" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464515" alt="img26464515" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464516" alt="img26464516" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464517" alt="img26464517" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464518" alt="img26464518" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464519" alt="img26464519" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464520" alt="img26464520" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464521" alt="img26464521" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=26464522" alt="img26464522" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] [ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일 │처리기간 30일 ───────────┴────────────────┴───────────────────────── ─────┬─────────────────┬────────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (본인) ├─────────────────┴────────────────────────────── │③주민등록지 ├──────────────────────────────────────────────── │④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성을 생략합니다) ├─────────────────┬────────────────────────────── │⑤전화번호 │휴대전화 ─────┴─────────────────┴────────────────────────────── ─────┬─────────────────┬────────────────────────────── 대리인 │⑥성명 │⑦주민등록번호 ├─────────────────┴────────────────────────────── │⑧주소 ├─────────────────┬────────────────────────────── │⑨전화번호 │휴대전화 ├────┬────────────┴────────────────────────────── │⑩유형 │ 1. [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: ) │ │ 2. [ ] 사회복지전담공무원 │ │ 3. [ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ─────┴────┴─────────────────────────────────────────── ─────┬──────────────────────────────────────────────── 보호자 │※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성을 생략합니다 │ │⑪성명 ⑫신청인과의 ⑬전화번호 │ 관계 ─────┴──────────────────────────────────────────────── ─────┬────┬─────────────────────────────────────────── 우편물 │⑭수령인│[ ] 신청인(본인) [ ] 보호자 수령지 ├────┼─────────────────────────────────────────── │⑮수령지│[ ] 주민등록지 [ ] 실거주지 [ ] 그 밖의 주소 │ ├─────────────────────────────────────────── │ │(※보호자나 그 밖의 주소를 선택하는 경우만 기재합니다) │ │ ─────┴────┴─────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────── ?변경신청 시 사유 ────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지, 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬──────────────────────────────────────────────── 첨부서류│ 1. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 │제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) │ 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 │의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) │ 3. 대리인 관련서류 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ 다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 ─────┴──────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── <작성방법> 신청서명은 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ● 치매(F00~F03), 알츠하이머병(G30), 뇌혈관질환(I60~I69), 파킨슨병(G20), 이차성 파킨슨증(G21), 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22*), 기저핵의 기타 퇴행성 질환(G23) ● 중풍후유증(U23.4) 및 진전(R25.1) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청 하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우 ①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받고자 하는 자를 적습니다. ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑪~⑬: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성하지 않습니다. ⑭~⑮: 우편물을 수령할 주소를 기재하여 주시고, 추후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ※ 우편물 수령자는 신청인(본인) 또는 보호자에 한합니다. ?: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. <유의사항> ①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다. ②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한될 수 있습니다. ────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌───────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│방문조사 및 │?│장기요양등급 등 │?│장기요양급여 │ │ │ │ │ │등급판정 │ │결과 통보 │ │이용 │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └───────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] 의사소견서 ※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ────────────┬──────────────┬───────────────────── 접수번호 │접수일 │유효기간 발급일부터 30일 ────────────┴──────────────┴───────────────────── ※ 담당의사는 소견서 내용을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다. ────────────┬──────────────┬───────────────────── 신청인(본인) │성 명 │주민등록번호 │ │ ( 세) ├──────────────┴───────────────────── │주 소 │ (전화번호 ) ────────────┼──────────────────────────────────── 발급 구분 │[ ] 65세 이상자 [ ] 65세 미만자 ────────────┴──────────────────────────────────── ※ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표를 합니다. ────────────┬──────────────────────────┬───────── 구분 │질병명 │질병코드 ────────────┼──────────────────────────┼───────── 한국표준질병ㆍ사인분류│가. 알츠하이머병에서의 치매 │[ ] F00* ├──────────────────────────┼───────── │나. 혈관성 치매 │[ ] F01 ├──────────────────────────┼───────── │다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 │[ ] F02* ├──────────────────────────┼───────── │라. 상세불명의 치매 │[ ] F03 ├──────────────────────────┼───────── │마. 알츠하이머병 │[ ] G30 ├──────────────────────────┼───────── │바. 지주막하출혈 │[ ] I60 ├──────────────────────────┼───────── │사. 뇌내출혈 │[ ] I61 ├──────────────────────────┼───────── │아. 기타 비외상성 두개내출혈 │[ ] I62 ├──────────────────────────┼───────── │자. 뇌경색증 │[ ] I63 ├──────────────────────────┼───────── │차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 │[ ] I64 ├──────────────────────────┼───────── │카. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착│[ ] I65 ├──────────────────────────┼───────── │타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착│[ ] I66 ├──────────────────────────┼───────── │파. 기타 뇌혈관질환 │[ ] I67 ├──────────────────────────┼───────── │하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 │[ ] I68* ├──────────────────────────┼───────── │거. 뇌혈관질환의 후유증 │[ ] I69 ├──────────────────────────┼───────── │너. 파킨슨병 │[ ] G20 ├──────────────────────────┼───────── │더. 이차성 파킨슨증 │[ ] G21 ├──────────────────────────┼───────── │러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 │[ ] G22* ├──────────────────────────┼───────── │머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 │[ ] G23 ├──────────────────────────┼───────── │버. 중풍후유증 │[ ] U23.4 ├──────────────────────────┼───────── │서. 진전(震顫) │[ ] R25.1 ────────────┴──────────────────────────┴───────── ───────────────────────────────────────────────── ※ 1. 해당 의사소견서는 장기요양급여를 받기 위하여 장기요양등급판정위원회에 제출하기 위한 용도로만 활용 가능하며, 다른 용도로는 활용할 수 없습니다. 2. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 3. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 4. 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 5. 노인성 질병의 진단은 위 진단표 외의 진단서 등으로도 할 수 있습니다. ───────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (제2쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 4. 치료 및 장기요양에 관한 의견 가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제 ───────────┬──────────┬──────────────────────────────── [ ] 넘어짐ㆍ골절 │[ ] 심폐기능 악화 │[ ] 욕창 ───────────┼──────────┼──────────────────────────────── [ ] 흡인성 폐렴 │[ ] 탈수ㆍ영양장애 │[ ] 기타( ) ───────────┴──────────┴──────────────────────────────── 나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크하여 주시기 바랍니다) ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함) ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함) ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함) ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주ㆍ야간보호가 필요함) ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 단기보호 (1~3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함) ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함) ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함) ─────────────────────────────────────────────────────── 다. 의학적 치료의 필요성 여부 ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유 : ) ─────────────────────────────────────────────────────── 5. 그 밖의 특기사항 ※ 1) 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 적되, 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우에는 그 내용 및 결과도 모두 적습니다. 2)　국민건강보험공단이 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대하여 치매와 관련된 사항의 보완을 추가로 요청하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 양식으로 따로 작성하시기 바랍니다. ─────────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────── 6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보 ─────────────────────────────────────────────────────── 발 급 일: 년 월 일 의사ㆍ한의사 성명: (서명 또는 인) 의사ㆍ한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관기호): (직인) 의료기관 주소: 전화번호: ─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] 방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서 ※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. ───────────┬──────────┬─────────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 60일 ───────────┴──────────┴─────────────────────────── ────────┬───────────────────────────────────────── ①기관명 │ │ ────────┼───────────────────────────────────────── ②소재지 │ │ ────────┼─────┬─────┬───────────────────────────── ③신청인 성명 │ │④전화번호│ │ │ │ ━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑤지정 받으려는 사항 가. 교육생정원 신청인원: 나. 교육개시 예정일: ────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제2항에 따라 방문간호 간호조무사 교육기관의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬──────────────────────────────────────────── 첨부서류│ 1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 적힌 서류 │ 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 │ 3. 교육계획서 및 교과과정표 │ 4. 해당 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 또는 장비현황 ━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────── ①: 신청한 기관명을 적습니다. ②: 신청한 기관의 주소를 적습니다. ③ㆍ④: 신청한 기관의 대표자 성명 및 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정 받으려는 교육생정원 신청인원과 교육개시 예정일을 적습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌──────┐ ┌───────────────────────────┐ │신청서 제출 │? │접수 및 검토│?│지정서 수령 │ │ │ │(지정서 발급)│ │ │ └────────┘ └──────┘ └───────────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (보건복지부) ────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] 장기요양기관 지정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ──────────────┬─────────────────┬────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일 ──────────────┴─────────────────┴────────────────────── ──────────┬────────────────────┬─────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (대표자) ├────────────────────┼─────────────────────── │③주소 │④전화번호 ──────────┴────────────────────┴─────────────────────── ──────────┬──────────────────────────────────────────── ⑤기관명 │ ──────────┼───────────────┬────┬─────────────────────── ⑥법인등록번호 │- │⑦법인명│ ──────────┼───────────────┴────┴─────────────────────── ⑧고유번호 │ (사업자등록번호)│ ──────────┼──────────────────────────────────────────── ⑨설립 형태 │ [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) │ [ ]개인 [ ]기타( ) ──────────┼──┬──────────┬────────────────────────────── ⑩기관유형 │시설│노인요양시설 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 (급여종류) │ │ │[ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형 │ ├──────────┼────────────────────────────── │ │노인요양공동생활가정│[ ]노인요양공동생활가정 │ │ │[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├──┼──────────┼────────────────────────────── │재가│재가노인복지시설 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 │ │ │[ ] 주ㆍ야간보호 [ ] 치매전담형 주ㆍ야간보호 ──────────┼──┴──────────┴────────────────────────────── ⑪소재지 │우편번호: ├─────────────┬─────────┬──────────────────── │전화번호 │팩스번호 │E-mail ──────────┴─────────────┴─────────┴──────────────────── 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────┬───────── 첨부서류 │1. 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 │수수료 │ ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. │없 음 │2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 │ │1부(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 │ │제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 │ │확인으로 첨부서류를 갈음합니다) │ ──────┴──────────────────────────────────────┴───────── 위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] 재가장기요양기관 설치신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 접수번호 접수일 처리기간 7일 ───────────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (대표자) ├────────┼───────────────────────────────────────────────── │③주소 │④전화번호 ──────────┴────────┴───────────────────────────────────────────────── ─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────── ⑤기 관 명 │ ─────────┼───────┬────┬────────────────────────────────────────────── ⑥법인등록번호 │ │⑦법인명│ ─────────┼───────┴────┴────────────────────────────────────────────── ⑧고유번호 │ (사업자등록번호)│ ─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────── ⑨설립구분 │ [ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( ) ─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────── ⑩급여종류 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]주ㆍ야간보호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 ─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┐ ⑪소 재 지 │(우편번호: ) │ ├────┬──────────┬──────────────────────────────────────────┘ │전화번호│팩스번호 │전자우편 주소 ─────────┼────┴──────────┴─────────────────────────────────────────── 사업개시 │ 예정일 │ ─────────┴─────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬─────────────────────────────────────────────┬─────────────── 신청(신고)인│ 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │수수료 제출서류 │ 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부 │ │ (주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │없 음 │ 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주ㆍ야간보호, │ │단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 │ │사용권을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 │ │ 4. 일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 적은 서류 각 1부 │ │ (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 첨부서류와 동일합니다) │ │ 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ │ 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ │ 7. 「전기사업법 시행규칙」 제38조제3항에 따른 전기안전점검확인서(법 제23조제1항제1호 │ │라목 주ㆍ야간보호 및 마목 단기보호에 한한다.) │ │ 8. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 │ │1부(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 │ │따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 │ │갈음합니다) │ ───────┼─────────────────────────────────────────────┤ 담당 공무원 │ 1. 법인 등기사항 증명서(법인만 해당합니다) │ 확인사항 │ 2. 건물 등기사항 증명서 │ │ 3. 토지 등기사항 증명서 │ ───────┴─────────────────────────────────────────────┴─────────────── ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제28호의2서식] 행정처분대장 (제1쪽) 1. 장기요양기관 ┌──┬──┬──┬────┬───┬───┬───────┬──┬──┬──┬──────────────────┬─────┬─────────────────────┐ │연번│문서│통보│장기요양│기관명│소재지│대표자 │위반│청문│처분│처분내용 │행정처분 │처분근거 │ │ │번호│일자│기관기호│ │ ├──┬────┤사항│일자│일자├──┬────┬────┬─────┤기간 │법률 │ │ │ │ │ │ │ │성명│주민등록│ │ │ │행정│과태료 │과징금 │위반사실 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │번호 │ │ │ │처분│부과금액│부과금액│등 공표 │ │ │ ├──┼──┼──┼────┼───┼───┼──┼────┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼─────┼─────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴────┴───┴───┴──┴────┴──┴──┴──┴──┴────┴────┴─────┴─────┴─────────────────────┘ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 작성 요령 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 대표자: 공동대표자인 경우 대표자 각각의 이름과 주민등록번호를 적습니다. 2. 처분내용: 행정처분란에는 경고, 업무정지, 지정취소, 폐쇄명령 중 하나를 적고, 과징금 및 과태료 부과금액란에는 해당 부과 금액을 원단위로 적으며, 위반사실 등을 공표한 한 경우에는 ‘?’으로 적습니다. ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) (제2쪽) 2. 장기요양기관 종사자 ┌──┬──┬──┬────┬───┬───┬────────┬──┬────┬────┬───────┬───────┬────┐ │연번│문서│통보│장기요양│기관명│소재지│처분대상 종사자 │위반│청문일자│처분일자│처분내용 │행정처분 기간 │처분근거│ │ │번호│일자│기관기호│ │ ├──┬─────┤사항│ │ ├──┬────┤(장기요양급여 │법률 │ │ │ │ │ │ │ │성명│주민등록 │ │ │ │행정│과태료 │제공제한 기간)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │번호 │ │ │ │처분│부과 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │금액 │ │ │ ├──┼──┼──┼────┼───┼───┼──┼─────┼──┼────┼────┼──┼────┼───────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴────┴───┴───┴──┴─────┴──┴────┴────┴──┴────┴───────┴────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 작성 요령 ────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 장기요양기관기호(기관명) 및 소재지: 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 장기요양기관 종사자가 속한 장기요양기관기호(기관명) 및 소재지를 적습니다. 2. 처분대상 종사자: 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 장기요양기관 종사자의 성명 및 주민등록번호를 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제28호의4서식] 장기요양급여 제공 제한 처분 통보서 ┌──┬──────┬────┬────────┬───┬────┬────┬────┬────┐ │연번│기관명 │기관기호│처분대상 │소재지│위반내용│처분내용│처분기간│조사주체│ │ │(급여 종류) │ │종사자(생년월일)│ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┼────┼────────┼───┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──────┴────┴────────┴───┴────┴────┴────┴────┘ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] ┃ 심사청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ──────────┬─────────────┬───────────────────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 60일 ──────────┴─────────────┴───────────────────────────────────── ────────┬──────────┬────────────────────────────────────────── 청구인 │성명 │주민등록번호 ├────────┬─┴───┬────────────────────────────────────── │전화번호(자택) │(휴대전화)│전자우편주소(e-mail) ├────────┴─────┼────────────────────────────────────── │주소 우편번호( ) │처분을 받은 자와의 관계 ────────┴──────────────┴────────────────────────────────────── ────────┬──────────┬────────────────────────────────────────── 처분을 │성명 │주민등록번호 받은 자 ├──────────┴────────────────────────────────────────── │주소 ────────┴───────────────────────────────────────────────────── ────────┬───────────────────────────────────────────────────── 피청구인 │ (원처분을 한 │※ 공단의 분사무소가 원처분을 한 경우에는 그 분사무소의 장을 말합니다. 자) │ │ ────────┴───────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────────────── 원처분(이의신청 결정)이 있음을 안 날 ────────────────────────────────────────────────────────────── 원처분(이의신청 결정)의 요지 ────────────────────────────────────────────────────────────── 심사청구 취지 및 이유 ※별지 ────────────────┬───────────────────────────────────────────── 심사청구에 관한 고지 유무 │고지 내용 ────────────────┴───────────────────────────────────────────── 증거서류 ────────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제56조 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 위와 같이 국민건강보험공단의 이의신청 결정에 대한 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 장기요양심판위원회 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬──────────────────────────────┬─────────────────────── 첨부서류│ 심사청구 이유에서 주장하는 사실을 입증할 수 있는 관련 서류 │수수료 │ │ │ │없음 ─────┴──────────────────────────────┴─────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ──────────────────────────────────────────────────────────── 1. "처분을 받은 자"가 "청구인"과 동일한 경우에는 중복하여 적지 않으셔도 됩니다. 2. "원처분(이의신청 결정)의 요지"란은 심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적인 결정내용을 적으시기 바랍니다. 3. "심사청구 취지 및 이유"란은 장기요양심판위원회의 심의를 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 별지에 적으시기 바랍니다. 4. "심사청구에 관한 고지유무" 및 "고지내용"란은 이의신청 청구에 대한 결정통보 시 국민건강보험공단의 심사청구 안내 유무 및 그 내용을 적으시기 바랍니다. 5. "증거서류"란에는 증거서류의 목록을 기재하시고, 관련서류를 첨부하시기 바랍니다. 6. 대리인이 심사청구를 하는 경우에는 대리인의 기명날인(또는 서명)을 하고 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출하여 주시기 바랍니다. ──────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처리절차 ──────────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────────┐ ┌───────┐ ┌──────┐ │청구서 작성 │?│접수 및 확인│?│장기요양심판위원회 │?│심의결과 통보 │?│결정서 수령 │ │ │ │ │ │심의ㆍ의결 │ │ │ │ │ └──────┘ └──────┘ └──────────┘ └───────┘ └──────┘ 청구인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 청구인 (보건복지부) (보건복지부) (보건복지부) ───────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────────── </img>

  부칙

  부칙 <제443호,2016.11.7> 제1조(시행일) 이 규칙은 2017년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제19조제1항, 제29조, 제29조의2, 제29조의3제2항, 별표 2, 별지 제28호의2서식, 별지 제28호의4서식 및 별지 제28호의5서식의 개정규정은 2016년 12월 30일부터 시행하고, 제11조의 개정규정은 2018년 1월 1일부터 시행한다. 제2조(장기요양인정의 갱신 절차에 관한 적용례) ① 제8조제2항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 장기요양인정 갱신 신청의 대상이 되는 사람부터 적용한다. ② 제8조제3항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 장기요양인정의 갱신을 신청한 경우부터 적용한다.
• ▸시행 2016-11-30보건복지부령 제435호 (공포 2016-08-31)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 지방자치단체가 장기요양요원의 권리 보호를 위하여 장기요양요원지원센터를 설치ㆍ운영할 수 있도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정(법률 제14215호, 2016. 5. 29. 공포, 11. 30. 시행)됨에 따라, 장기요양요원지원센터는 사무실, 상담실, 교육실 등의 시설과 전문인력을 갖추도록 하고, 그 밖에 장기요양요원지원센터의 설치ㆍ운영 등에 필요한 사항은 해당 지방자치단체의 조례로 정하도록 하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제435호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2016년 8월 31일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제36조의2를 다음과 같이 신설한다. 제36조의2(장기요양요원지원센터의 설치ㆍ운영) ① 법 제47조의2제1항에 따른 장기요양요원지원센터(이하 "장기요양요원지원센터"라 한다)는 같은 조 제2항 각 호의 업무를 수행하기 위하여 사무실, 상담실, 교육실 등의 시설과 전문인력을 갖추어야 한다. ② 제1항에 따른 장기요양요원지원센터의 시설 및 전문인력 기준, 그 밖에 장기요양요원지원센터의 설치ㆍ운영 등에 필요한 사항은 법 제47조의2제3항에 따라 해당 지방자치단체의 조례로 정한다. 부칙 이 규칙은 2016년 11월 30일부터 시행한다.

  부칙

  부칙 <제435호,2016.8.31> 이 규칙은 2016년 11월 30일부터 시행한다.
• ▸시행 2016-07-01보건복지부령 제426호 (공포 2016-07-01)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 치매 등 노인성 질병의 관리를 강화하고 노인의 생활안정을 도모하기 위하여 노인의료복지시설 및 재가노인복지시설 안에 치매전담실을 설치ㆍ운영할 수 있도록 하는 내용으로 「노인복지법 시행규칙」이 개정됨에 따라, 장기요양기관 안에 있는 치매전담실 등에 대해서도 장기요양급여를 지급할 수 있도록 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제426호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2016년 7월 1일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제25조제1항 중 "장기요양급여의 종류"를 "장기요양급여의 종류, 장기요양급여의 형태"로 한다. 별지 제5호서식 제1쪽 앞면 ⑦ 현재 받고 있는 급여란 및 ⑧ 희망급여종류란을 각각 다음과 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25207117" alt="img25207117" > ────────┬────┬───────────┬──────────────────── ⑦ 현재 받고 │재가급여│[ ]방문요양( 회/주)│[ ]단기보호( 일/주) 있는 급여 │ │[ ]방문목욕( 회/주)│[ ]주·야간보호( 일/주) (과거 │ │[ ]방문간호( 회/주)│[ ]치매전담형 주·야간보호( 일/주) 3개월간 평균 │ │ │[ ]복지용구(구입·대여) 횟수·일수 ├────┼───────────┴──────────────────── 기록) │시설급여│[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 │ │[ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├────┼──────────────────────────────── │특별 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 │현금급여│ ├────┼──────────────────────────────── │그 밖의 │[ ]노인돌봄서비스 [ ]가사간병방문도움 │서비스 │[ ]보건소사업( ) [ ]개인간병인 │ │[ ]치매상담센터 [ ]기타( ) ────────┴────┴──────────────────────────────── ───────┬─────────────────────────────────── ⑧ 희망급여 │현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능 종류 ├────┬────────────────────────────── │재가급여│[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 │ │[ ]단기보호 [ ]주·야간보호 │ │[ ]치매전담형 주·야간보호 [ ]복지용구(구입·대여) ├────┼────────────────────────────── │시설급여│[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 │ │[ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├────┼────────────────────────────── │특별 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 │현금급여│ ├────┴────────┬───────────────────── │1순위 희망급여종류 및 내용│ ───────┴─────────────┴───────────────────── </img> 별지 제7호서식 중 시설급여란을 다음과 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25207120" alt="img25207120" > ───┬──┬────────┬────────┐ 시설│노인│일반 │1일당 원 │ 급여│요양├────────┼────────┤ │시설│치매전담실 가형 │1일당 원 │ │ ├────────┼────────┤ │ │치매전담실 나형 │1일당 원 │ ├──┴────────┼────────┤ │노인요양공동생활가정 │1일당 원 │ ├───────────┼────────┤ │치매전담형 │1일당 원 │ │노인요양공동생활가정 │ │ ━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┙ </img> 별지 제19호서식을 별지와 같이 한다. 별지 제21호서식 앞쪽 ⑩ 급여종류란을 다음과 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25207121" alt="img25207121" > ───────┬─────────────────────────────────── ⑩ 급여종류 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 ├──────┬──────────────────────────── │주·야간보호│ [ ]주·야간보호 │ ├──────────────────────────── │ │ [ ]치매전담형 주·야간보호 ───────┴──────┴──────────────────────────── </img> 별지 제23호서식 앞쪽 ⑦ 변경사항란을 다음과 같이 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25207124" alt="img25207124" > ───────┬──────────────────────────────── ⑦ 변경사항│ [ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태 │ [ ]장기요양기관의 명칭·소재지 [ ]법인대표자 │ [ ]입소(이용)정원 [ ]시설현황 [ ]인력현황 ───────┴──────────────────────────────── </img> 부칙 이 규칙은 2016년 7월 1일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25208247" alt="img25208247" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25208248" alt="img25208248" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25208249" alt="img25208249" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25208250" alt="img25208250" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25208252" alt="img25208252" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25208253" alt="img25208253" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25208254" alt="img25208254" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25208255" alt="img25208255" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=25208256" alt="img25208256" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] 장기요양기관 지정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ──────────────┬──────────────────┬───────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일 ──────────────┴──────────────────┴───────────────────── ──────────┬─────────────────────┬────────────────────── 신청인 │① 성명 │② 주민등록번호 (대표자) ├─────────────────────┼────────────────────── │③ 주소 │④ 전화번호 ──────────┴─────────────────────┴────────────────────── ──────────┬──────────────────────────────────────────── ⑤ 기관명 │ ──────────┼───────────────┬─────┬────────────────────── ⑥ 법인등록번호 │- │⑦ 법인명 │ ──────────┼───────────────┴─────┴────────────────────── ⑧ 고유번호 │ (사업자등록번호)│ ──────────┼──────────────────────────────────────────── ⑨ 설립 형태 │ [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) │ [ ]개인 [ ]기타( ) ──────────┼──┬──────────┬────────────────────────────── ⑩ 기관유형 │시설│노인요양시설 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 (급여종류) │ │ │[ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형 │ ├──────────┼────────────────────────────── │ │노인요양공동생활가정│[ ]노인요양공동생활가정 │ │ │[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├──┼──────────┼────────────────────────────── │재가│재가노인복지시설 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 │ │ │[ ] 주·야간보호 [ ] 치매전담형 주·야간보호 ──────────┼──┴──────────┴────────────────────────────── ⑪ 소재지 │우편번호: □□□□□ ├─────────────┬──────────┬─────────────────── │전화번호 │팩스번호 │E-mail ──────────┴─────────────┴──────────┴─────────────────── 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │ 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 수수료 │ ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽의 양식에 작성하여 제출합니다. 없 음 ──────┴──────────────────────────────────────────────── 위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────── ① ∼ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥·⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨: 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등 그 형태를 구체적으로 적습니다. ⑩: 기관에서 제공하는 기관의 유형 및 장기요양급여의 종류를 모두 표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다). ⑪: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편 주소 등 소재지를 정확히 적습니다. ──────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ──────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌───────────────────┐ │지정신청서 제출 │?│접수 및 검토 │?│지정서 수령 │ │ │ │(지정서 발급) │ │ │ └────────┘ └─────────────┘ └───────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구) ──────────────────────────────────────────────── [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) 일 반 현 황 ──────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────── ① 기관명 │ │④ │급여 종류 │정 원 │ │입소(이용)정원 ├────────────┼─────────── │ │ │총 원 │명 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ② │ │ ├────────────┼─────────── 장기요양 │ │ │ │ 기관기호 │ │ ├────────────┼─────────── ──────┼────────────┤ │ │ ③ │ │ ├────────────┼─────────── 설치신고 │ │ │ │ 일자 │ │ ├────────────┼─────────── │ │ │ │ ──────┼──┬─────┬───┴─────────┴────────────┴──────┬──── ⑤ │총 │시설의 장 │자격(면허) 보유자 │기 직원현황 │원 │(관리 ├──┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤타 │ │책임자) │소계│사회 │의사│간호사│간호 │치과 │요양 │물리 │영양사│ │ │ │ │복지사│ │ │조무사│위생사│보호사│(작업)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │치료사│ │ ├──┼─────┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──── │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┼──┼─────┴──┼───┼──┴───┼───┼───┴───┴───┴───┴──── ⑥ │대지│㎡ │건물 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 기관규모 │면적│ │면적 │ │형태 │ 4.무상임대 5.국가소유(위탁) │ │ │ │ │ │ 6.지자체소유(위탁) ──────┼──┴────────┴───┴──────┴───┴──────────────────── ⑦ │ 홈페이지 │ 주소 │ ──────┴─────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── ①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 특별자치시·특별자치도시·군·구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경신고를 할 때 첨부서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 적힌 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 치매전담실 가형①, 치매전담실 가형②, 치매전담실 나형①, 치매전담실 나형②, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정 ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총 인원, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여 종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 인력(변경) 현황 ────────┬───────────┬───────────────────────────────────────── 급여 종류 및 │ 노인요양시설 │ [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형① 기관 유형 │ │ [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형② [ ] 노인요양시설 내 치매전담실 나형① │ │ [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형② ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 노인요양공동생활시설 │ [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ├───────────┼───────────────────────────────────────── │ 재가노인복지시설 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 │ │ [ ]주·야간보호 [ ]치매전담형 주·야간보호 ────────┴───────────┴───────────────────────────────────────── ━━┯━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━ 연│① │② │③ │④ │⑤ │⑥ │⑦ │⑧ │⑨ │ 번│직종 │이름│주민등록번호 │자격종류 │자격번호 │자격증│근무│입사/퇴사/ │근무시작일/ │치매전문교육 │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│취득일│형태│휴직/복직일 │근무종료일 │ 이수여부 ──┼─────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼─────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼─────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼─────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼─────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼─────┼──┼─────────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ 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━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────── ①: 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다. 1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. 영양사, 13. 사무원, 14. 조리원, 15. 위생원, 16. 관리인, 17. 보조원 운전사, 18. 프로그램관리자, 19. 기타 ②·③: 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다. ④: 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다. ※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다. 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고합니다. ⑤: 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다. ⑥: 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑦: 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다. ⑧: 입사. 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다. ⑨: 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연원일로 적습니다. : 노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 치매전담형 주·야간보호 기관의 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사의 경우 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다. ※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 치매전담실 가형과 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출하여야 합니다. ※ 장기요양기관으로 지정받으려는 시설에서 치매전담실 가형을 2실 운영하고 있는 경우에는 "치매전담실 가형①"과 "치매전담실 가형②"에 각각 √ 표시를 하고, 장기요양기관으로 지정받으려는 시설이 치매전담실 가형 1실, 치매전담실 나형 1실을 운영하고 있는 경우에는 "치매전담실 가형①"과 "치매전담실 나형①"에 각각 √ 표시를 합니다. ───────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 3] 시설(변경) 현황 (제5쪽) ──────────────────────────────────────────────────── 시설(변경) 현황(시설급여의 경우) ──────────────────────────────────────────────────── [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형① [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형② [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형① [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형② [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 ──────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬────┬───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬───── 구 분 │침실 │사무실│의료 및 │물리(작업) │프로 │식당 및 │화장실 │세면장 │세탁장 │(생활실)│ │간호사실│치료실 │그램실│조리실 │ │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼────┼───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴────┴───┴────┴───────┴───┴────┴────┴────┴───── ──────────────────────────────────────────────────── 침실 현황 ────┬──────┬─────┬────┬─────────┬───────┬─────────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실 │기타 ────┼──────┼─────┼────┼─────────┼───────┼─────────── 개 소 │ │ │ │ │ │ ────┴──────┴─────┴────┴─────────┴───────┴─────────── 노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ───────┬────┬────────────────────────────────┬────── 구 분│침실 │공동거실 │옥외공간 │ ├───┬────┬────┬──────┬────┬──────┤ 급여형태 │ │화장실│오물처리│세면 및 │간이주방 │식사공간│간이세탁 │ │ │ │ │간이욕실│ │ │및 수납공간 │ ───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │ 가형① │ │ │ │ │ │ │ │ ───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │ 가형② │ │ │ │ │ │ │ │ ───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │ 나형① │ │ │ │ │ │ │ │ ───────┼────┼───┼────┼────┼──────┼────┼──────┼────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ │ │ 나형② │ │ │ │ │ │ │ │ ───────┴────┴───┴────┴────┴──────┴────┴──────┴────── ──────────────────────────────────────────────────── 노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황 ────────────┬─────┬────┬────┬──────────┬────┬─────── 구 분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특별침실│기타 급여형태 │ │ │ │ │ │ ────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼─────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ 가형①(개소) │ │ │ │ │ │ ────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼─────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ 가형②(개소) │ │ │ │ │ │ ────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼─────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ 나형①(개소) │ │ │ │ │ │ ────────────┼─────┼────┼────┼──────────┼────┼─────── 치매전담실 │ │ │ │ │ │ 나형②(개소) │ │ │ │ │ │ ────────────┴─────┴────┴────┴──────────┴────┴─────── ──────────────────────────────────────────────────── 치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────────────┬───────────────┬─────────────────────── 구 분 │공동거실 │옥외공간 ────────────┼───────────────┼─────────────────────── 설치 여부 │ │ ────────────┴───────────────┴─────────────────────── [첨부서류 3-2] 시설(변경) 현황 (제6쪽) ───────────────────────────────────────────────────────── 시설(변경) 현황(재가급여의 경우) ───────────────────────────────────────────────────────── [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [ ]주·야간보호 [ ]치매전담형 주·야간보호 ───────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ─────┬────┬─────┬─────┬─────┬────────┬───┬──┬──────┬───── 구 분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장│세면장 │세탁장 │(생활실)│ │간호사실 │치료실 │그램실 │조리실│실 │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ─────┼────┼─────┼─────┼─────┼────────┼───┼──┼──────┼───── 개 소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┴────┴─────┴─────┴─────┴────────┴───┴──┴──────┴───── ───────────────────────────────────────────────────────── 치매전담형 주·야간보호 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ──────────┬──────────────────────┬─────────────────────── 구 분 │1인 생활실 │옥외공간 ──────────┼──────────────────────┼─────────────────────── 설치 여부 │ ( 실) │ ──────────┴──────────────────────┴─────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우만 작성합니다) ────┬───┬───┬──┬───┬──────┬───┬──────┬───────┬────┬────── 차량 │차량 │적재량│구입│구입 │차량 │차량명│개조 설계 │취득가(천원) │차량구입│차량 연번 │종류1)│ │연도│방법2)│제조사 │ │및 시행사 ├───┬───┤지원기관│번호 │ │ │ │ │ │ │ │차량가│개조 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │비용 │ │ ────┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┼──────┼───┼───┼────┼────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┼──────┼───┼───┼────┼────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴───┴───┴──┴───┴──────┴───┴──────┴───┴───┴────┴────── 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ───────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다. ────┬─────┬──┬────┬──┬─────┬────┬───┬──┬─────┬─────────── 구분 │욕조 │이동│급수 │급탕│보일러 │샤워기 │리프트│입욕│세탁기 │기타 │ │욕조│탱크 │장치│시설 │시설 │ │장치│ │ ────┼─────┼──┼────┼──┼─────┼────┼───┼──┼─────┼─────────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼─────┼──┼────┼──┼─────┼────┼───┼──┼─────┼─────────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴─────┼──┴────┴──┴─────┴────┴───┴──┴─────┴─────────── 이동용 욕조 │ 개 ──────────┴────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우만 작성합니다) ──────┬──────────┬─────┬──────────┬───────┬────────────── 신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ├──────────┼─────┼──────────┼───────┼────────────── │ │ │ │ │ ├──────────┼─────┼──────────┼───────┼────────────── │ │ │ │ │ ┝━━━━━━━━━━┿━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━ │총 면적 │세정 및 소독 공간 등 │ ├───────┬─────────┬──────────┬────────── │ │세정·소독면적│살균·건조면적 │조립·수리·포장면적│보관실 면적 ├──────────┼───────┼─────────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ ├──────────┴───────┴─────────┴──────────┴────────── │복지용구 세정·소독을 위탁하는 경우 │위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처: ──────┴────────────────────────────────────────────────── * 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다. </img>

  부칙

  부칙 <제426호,2016.7.1> 이 규칙은 2016년 7월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2016-06-30보건복지부령 제403호 (공포 2016-05-25)타법개정타법개정 — 「현장조사 절차 정비를 위한 국민기초생활보장법 시행규칙 등 일부개정령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「현장조사 절차 정비를 위한 국민기초생활보장법 시행규칙 등 일부개정령」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 및 주요내용 사회보장급여의 지급 결정 등을 위한 현장조사 시 조사 대상자의 권리를 보호하기 위하여 업무의 담당자가 조사 대상자에게 그 권한을 표시하는 증표만을 제시하도록 하던 것을 조사기간, 조사범위 등이 기재된 서류를 제시하도록 하는 내용으로 「국민기초생활 보장법」 등 11개 법률이 개정됨에 따라, 현장조사 시 업무의 담당자가 증표 외에 제시하여야 하는 서류에 기재되어야 하는 사항을 정하는 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행을 위하여 필요한 사항을 정하기 위하여 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 등 11개 보건복지부령을 일괄 개정하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제403호(2016.5.25) 현장조사 절차 정비를 위한 국민기초생활보장법 시행규칙 등 일부개정령 제1조부터 제5조까지 생략 제6조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제42조 제목 외의 부분을 제1항으로 하고, 같은 조에 제2항 및 제3항을 각각 다음과 같이 신설한다. ② 법 제61조제3항에서 "보건복지부령으로 정하는 사항이 기재된 서류"란 다음 각 호의 사항이 기재된 현장조사서를 말한다. 1. 조사기간 2. 조사범위 3. 조사담당자 4. 관계법령 5. 제출자료 6. 그 밖에 해당 현장조사와 관련하여 필요한 사항 ③ 제2항에 따른 현장조사서는 사회보장급여와 관련하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공통서식에 따른다. 제7조부터 제11조까지 생략 부칙 이 규칙은 2016년 6월 30일부터 시행한다. <단서 생략>

  부칙

  부칙(현장조사 절차 정비를 위한 국민기초생활보장법 시행규칙 등 일부개정령) <제403호,2016.5.25> 이 규칙은 2016년 6월 30일부터 시행한다. <단서 생략>
• ▸시행 2016-01-01보건복지부령 제389호 (공포 2015-12-31)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 「국민기초생활보장법」이 맞춤형 급여로 개정됨에 따라 수급권자에 대한 범위를 「의료급여법」에 따른 의료급여를 받는 사람으로 구분하고, 수급자의 장기요양기관 선택을 돕기 위하여 장기요양기관의 평가결과를 게시하도록 하며, 「노인복지법」과 「노인장기요양보험법」에 중복적으로 규정된 방문요양, 방문목욕, 주ㆍ야간보호, 단기보호 급여에 대한 시설 및 인력기준을 일원화하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제389호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2015년 12월 31일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제4조제2항제2호 및 제3호를 각각 다음과 같이 한다. 2. 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람: 지방자치단체가 부담한다. 3. 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 국가와 지방자치단체가 각각 부담한다. 제12조제2항을 제3항으로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다. ② 제1항에 따른 적정한 급여제공을 위한 세부기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제13조제2항 중 "수급권자는"을 "수급권자는 별지 제10호서식의 입소·이용신청서를 작성하여"로 하고, 같은 조 제3항 전단 중 "별지 제10호서식"을 "별지 제10호의2서식"으로 한다. 제15조 중 "비급여대상 및 항목별 비용"을 "비급여대상, 항목별 비용 및 제38조제2항에 따른 평가결과"로 한다. 제16조제3항 중 "별지 제11호의2서식의 장기요양급여 내용통보서"를 "별지 제11호의2서식의 장기요양급여 계약통보서"로 한다. 제18조에 후단을 다음과 같이 신설한다. 이 경우 제공주기와 방법 등 정보제공의 구체적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제19조제1항 중 "구입 또는 대여방식"을 "구입 및 대여방식"으로 하고, 같은 조 제2항 중 "세부적인 제공기준 및 절차"를 "급여결정방법, 세부적인 제공기준 및 절차"로 한다. 제23조제2항 각 호 외의 부분 중 "지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가"를 "지정받으려는 자가"로 하고, 같은 항 제1호 중 "「노인복지법」 제39조제3항에 따른 시설 및 인력과 별표 1에 따른 시설 및 인력"을 "같은 법 시행규칙 별표 9에 따른 시설 및 인력"으로 하며, 같은 항 제2호 중 "「노인복지법」 제35조제3항에 따른 시설 및 인력"을 "같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 시설 및 인력"으로 한다. 제24조제1항 각 호 외의 부분 전단 중 "법 제32조"를 "법 제32조제1항"으로, "자는 별표 1에 따른 시설 및 인력을 갖춘 후"를 "자는"으로 하고, 같은 항에 제7호를 다음과 같이 신설한다. 7. 「전기사업법 시행규칙」 제38조제3항에 따른 전기안전점검확인서(법 제23조제1항제1호라목 및 마목의 급여를 제공하는 경우에 한정한다) 제24조제2항 및 제3항을 각각 제3항 및 제4항으로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다. ② 법 제32조제4항에 따른 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. 1. 법 제23조제1항제1호가목, 나목, 라목 또는 마목의 급여를 제공하려는 자: 「노인복지법 시행규칙」 별표 9에 따른 시설 및 인력 2. 법 제23조제1항제1호다목 또는 바목의 급여를 제공하려는 자: 별표 1에 따른 시설 및 인력 제27조제3항 중 "「소득세법」 제52조제2항"을 "「소득세법」 제59조의4제2항"으로 한다. 제35조제1항제1호 중 "「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자"를 "「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람"으로 하고, 같은 항 제2호 중 "의료급여수급권자 : 「의료급여법 시행규칙」"을 "「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람: 같은 법 시행규칙"으로 한다. 제36조제2항제1호를 다음과 같이 하고, 같은 항 제2호 중 "「의료급여법」 에 따른 수급권자"를 "「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람"으로 한다. 1. 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람: 지방자체단체가 부담한다. 별표 1을 별지와 같이 한다. 별표 3 제1호의 지급기준란 중 "5천만원의 범위에서"를 "2억원의 범위에서"로 한다. 별지 제1호의2서식, 별지 제3호서식, 별지 제4호서식 및 별지 제6호서식을 각각 별지와 같이 한다. 별지 제10호서식을 별지 제10호의2서식으로 하고, 별지 제10호서식을 별지와 같이 신설하며, 별지 제10호의2서식(종전의 제10호서식)을 별지와 같이 한다. 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 제목 중 "내용통보서"를 각각 "계약통보서"로 한다. 별지 제12호서식, 별지 제13호서식, 별지 제15호서식, 별지 제16호서식, 별지 제16호의2서식, 별지 제17호서식, 별지 제19호서식, 별지 제21호서식, 별지 제25호서식 및 별지 제29호서식부터 제33호서식까지를 각각 별지와 같이 한다. 부칙 이 규칙은 2016년 1월 1일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=23025489" alt="img23025489" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=23025466" alt="img23025466" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=23025467" alt="img23025467" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=23025468" alt="img23025468" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=23025469" alt="img23025469" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=23025470" alt="img23025470" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=23025490" alt="img23025490" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=23025491" alt="img23025491" ></img><img 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공간. 다만, 타 사업자와 복지용구의 보관 및 세정·소독 등의 공간을 공동으로 사용하는 시 설의 경우에는 그 기준을 완화하여 적용할 수 있다. 1) 복지용구를 진열하고 진열된 복지용구를 수급자가 직접 보고 체험할 수 있는 공간: 23.1제곱미터 이상 2) 복지용구의 대여 및 관리(반환물품 및 재고물품 보관 등)를 위한 공간: 사무실, 전시장, 세정 및 소독(소독을 위탁하는 경우 제외) 등과 별도의 공간을 확보할 것 3) 복지용구의 세정(수도 및 배수시설 포함), 소독(소독액 및 세척·건조에 필요한 용구 포함), 수선에 필요한 설비 및 공간: 56.2제곱미터 이상 2. 시설 및 설비 기준 가. 방문간호를 제공하는 기관 ┌───┬─────────────┬───────────────┐ 1) 다음 기준에 해당하는 시설·설비를 갖추어야 한다. │사무실│통신설비, 집기 등 사업에 │혈압계, 온도계 등 방문간호에 │ │ │필요한 설비 및 비품 │필요한 비품 │ ├───┼─────────────┼───────────────┤ │○ │○ │○ │ └───┴─────────────┴───────────────┘ 2) 의료기관(의사가 배치된 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 또는 보건지소와 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따른 보건진료소를 포함한다. 이하 이 표에서 같다)을 개설·운영하는 자가 방문간호사업을 운영하는 경우 시설과 설비 및 비품 등은 그 의료기관과 공동으로 사용할 수 있다. 나. 기타재가급여를 제공하는 기관 1) 다음 기준에 해당하는 시설·설비를 갖추어야 한다. ┌────┬───┬────────┬───────────┐ │구분 │사무실│진열 및 체험공간│세정·수리 등 사업에 │ │ │ │ │필요한 설비 및 비품 │ ├────┼───┼────────┼───────────┤ │복지용구│○ │○ │○ │ └────┴───┴────────┴───────────┘ 2) 복지용구 사업소의 사무실을 방문요양 등의 사무실과 공동으로 사용할 수 없다. 3. 인력기준 가. 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다. ┌───┬───┬────┬────┬───┬───────┬───┬───┬────┐ 1) 방문간호를 제공하는 기관 │관리 │사회 │요양 │간호 │물리 │치과 │사무원│조리원│보조원 │ │책임자│복지사│보호사 │(조무)사│(작업)│위생사 │ │ │(운전사)│ │ │ │ │ │치료사│ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────┼───┼───────┼───┼───┼────┤ │1명 │- │- │1명 │- │1명 이상 │- │- │- │ │ │ │ │이상 │ │(구강위생을 제│ │ │ │ │ │ │ │ │ │공하는 경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │로 한정함) │ │ │ │ └───┴───┴────┴────┴───┴───────┴───┴───┴────┘ 2) 기타재가급여를 제공하는 기관 ┌─────┬──────┐ │관리책임자│사무원 │ ├─────┼──────┤ │1명 │필요한 인원 │ └─────┴──────┘ 나. 방문간호사업의 경우, 의료기관(보건진료소는 제외한다)이 방문간호를 하는 경우의 관리책임자는 의사, 한의사 또는 치과의사 중에서 상근하는 자로 하고, 보건진료소 및 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사로서 상근하는 자로 한다. 다. 가목에도 불구하고 방문간호사업의 경우에는 의료기관에서 구강위생만을 제공하면 관리책임자 외의 인력기준은 치과위생사 1명 이상으로 한다. 라. 방문간호급여를 제공할 수 있는 간호사나 간호조무사는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사 또는 간호보조업무경력이 3년 이상인 간호조무사로서 제11조의2에 따른 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 및 치과위생사로 한다. 다만, 의료기관을 개설·운영하고 있는 자가 해당 의료기관과 병설하여 방문간호사업을 실시하기 위하여 재가장기요양기관을 개설하는 경우에는 그 의료기관에 소속된 간호사, 간호조무사 및 치과위생사 중에서 방문간호사업을 제공할 수 있는 자격기준을 갖춘 자가 겸직할 수 있다. 마. 기타재가급여를 제공하는 기관과 방문요양 등 재가장기요양기관의 관리책임자는 겸직할 수 없다. 바. 모든 종사자는 기관의 장(법인의 대표자)과 근로계약이 체결된 자이어야 한다. 4. 여러 종류의 재가급여(기타재가급여는 제외한다)를 동시에 제공하는 기관에 대한 특례 가. 시설 및 설비기준에 관한 특례 재가급여를 제공하는 기관이 하나 이상의 다른 재가급여를 동시에 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 생활실, 침실 외의 시설은 병용할 수 있다. 나. 인력기준에 관한 특례 1) 재가급여사업의 관리책임자가 하나 이상의 다른 재가급여사업을 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 다른 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다. 2) 방문간호사업과 방문요양사업 또는 방문목욕사업을 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사가 요양보호사 자격이 있으면 겸직하여 운영할 수 있다. 5. 재가급여(기타재가급여는 제외한다)를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하는 경우의 특례 가. 시설 및 설비기준에 관한 특례 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 시설·설비를 공동으로 사용할 수 있다. 나. 인력기준에 관한 특례 재가급여를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사회복지시설의 장은 사업에 지장이 없는 범위에서 그 재가급여사업의 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다. ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] [ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류·내용 변경신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일 │처리기간 30일 ───────────┴────────────┴─────────────────────────── ─────┬──────────────────┬─────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (본인) ├──────────────────┴─────────────────────────── │③주민등록지 ├────────────────────────────────────────────── │④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략) ├──────────────────┬─────────────────────────── │⑤전화번호 │휴대전화 ─────┴──────────────────┴─────────────────────────── ─────┬──────────────────┬─────────────────────────── 대리인 │⑥성명 │⑦주민등록번호 ├──────────────────┴─────────────────────────── │⑧주소 ├──────────────────┬─────────────────────────── │⑨전화번호 │휴대전화 ├────┬─────────────┴─────────────────────────── │⑩유형 │ 1. □ 가족 □ 친족 □ 이해관계인(신청인과의 관계: ) │ │ 2. □ 사회복지전담공무원 │ │ 3. □ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 ─────┴────┴───────────────────────────────────────── ─────┬────────────────────────────────────────────── 보호자 │※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략 │ │⑪성명 ⑫신청인과의 ⑬전화번호 │ 관계 ─────┴────────────────────────────────────────────── ─────┬────┬───────────────────────────────────────── 우편물 │⑭수령인│□신청인(본인) □보호자 수령지 ├────┼───────────────────────────────────────── │⑮수령지│□주민등록지 □실거주지 □기타 │ ├───────────────────────────────────────── │ │※기타일 경우 주소 기재 │ │ ─────┴────┴───────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────── ?변경신청 시 사유 ──────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬────────────────────────────────────────────── 첨부서류│ 1. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 │제6조에 해당하는 경우와 급여종류·내용 변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) │ 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 │의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) │ 3. 대리인 관련서류 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ 다. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 ─────┴────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── <작성방법> 신청서명은 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ● 치매(F00~F03, G30), 뇌혈관질환(I60~I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20~G23) ● 중풍후유증(U23.4) 및 진전(U23.6) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청 하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류·내용 변경신청: 장기요양급여의 종류·내용을 변경하려는 경우 ①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받고자 하는 자를 적습니다. ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정하는 자 ⑪~⑬: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성하지 않습니다. ⑭~⑮: 우편물을 수령할 주소를 기재하여 주시고, 추후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ※ 우편물 수령자는 신청인(본인) 또는 보호자에 한합니다. ?: 장기요양등급 또는 급여종류·내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. <유의사항> ①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다. ②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한 될 수 있습니다. ────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌───────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│방문조사 및 │?│장기요양등급 등 │?│장기요양급여 │ │ │ │ │ │등급판정 │ │결과 통보 │ │이용 │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └───────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] 의사소견서 발급의뢰서 ──────┬┬─────────┬───────────────────────────────────── 발급번호 ││보완서류 제출 필요│[ ] 예 [ ] 아니오 ──────┴┴─────────┴───────────────────────────────────── ※ 보완서류: 국민건강보험공단에서 치매환자로서 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대한 치매진단에 관련된 사항의 보완을 요청하는 서류로, 보건복지부장관이 정하는 양식 ─────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────┬──────────────────────────────────── 발급대상자 │생년월일 ──────────────────┴──────────────────────────────────── 주 소 ─────────────────────────────────────────────────────── ──────┬──────────────────────────────────────────────── 본인일부 │ [ ] 일반(20%) 부담금 │ [ ] 저소득층·생계곤란자 경감대상자(10%) │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제) ──────┴──────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단이사장┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────────────────────────────────────────────────────── ※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다. ─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] ( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) ────────┬──────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일 ────────┴──────────────────────────────────────── ○ 발급기관 ───────────────────┬───────────────────────────── 의료기관명 │건강보험 요양기관기호 ───────────────────┼───────────────────────────── 주소(전자우편 주소) │전화번호 ───────────────────┴───────────────────────────── ○ 발급비용 청구현황 ───────┬─────────┬────────┬────────────────────── 총 발급건수 │① 발급비용 총금액│② 본인부담금 │③ 청구금액 ───────┼─────────┼────────┼────────────────────── │(원) │(원) │(원) ───────┴─────────┴────────┴────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 비용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 청구일자 년 월 일 청구인(의료기관 대표자) (서명 또는 인) 작성인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬─────────────────────────────────────┬───── 첨부서류│ 의사소견서 발급비용 청구내역 1부 │수수료 │ │없 음 ─────┴─────────────────────────────────────┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작 성 방 법 ───────────────────────────────────────────────── ① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. ※ 참고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다. ───────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] [첨부서류] (제2쪽) 의사소견서 발급비용 청구내역 ━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 연번│의사소견서 발급 대상자 │발급일│대상자│본인 │발급비용(원) │ │ │구분**│부담율├───┬───┬──────────────────── ├───┬──┬──────┤ │ │ │총금액│본인 │청구금액 │발급 │성명│주민등록번호│ │ │ │ │부담금│ │ 번호*│ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ * 발급번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 발급번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) ────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제6호서식] 발급번호 : 발행일자 : 장기요양인정서 ━━━━━━━━━┯━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 성 명 │ │생년월일 │ ─────────┼─┼────────┼────────────────────── 장기요양 │ │장기요양등급 │ 인정번호 │ │ │ ─────────┼─┼────────┼────────────────────── 유효기간 │ │장기요양급여의 │ │ │종류 및 내용 │ ─────────┼─┴────────┴────────────────────── 장기요양등급 │ 판정위원회 의견 │ ━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 관리지사 전화 번호 ─────────────────────────────────────────── 주소 홈페 www.longtermcare.or.kr 이지 ─────────────────────────────────────────── ┏━━┓ 국민건강보험공단 이사장 ┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 수급자 안내사항 ─────────────────────────────────────────── 1. 수급자가 장기요양급여를 받기 위해서는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 합니다. 2. 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제35조에 따라 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람은 본인일부부담금이 면제되고, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람은 본인일부부담금이 50% 경감됩니다. 3. 장기요양급여는 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용 및 비급여비용은 본인이 전액 부담합니다. 4. 장기요양보험료를 6회 이상 납부하지 아니하면 장기요양급여를 받을 수 없습니다. 5. 장기요양인정 등급판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 공단에 증명서류를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다. 6. 장기요양인정의 갱신신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 공단에 신청하여야 합니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm× 297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] 장기요양기관 입소·이용신청서([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지) ※［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ──────────────┬────────────────────┬───────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일이내 ──────────────┴────────────────────┴───────────────────── ────┬───────┬──────────────┬────┬─────────────┬──────┬─── 신청인│성명 │ │생년월일│ │수급자와의 │ │ │ │ │ │관계 │ ├───────┼──────────────┴────┴─────────────┴──────┴─── │주소 │ ├───────┼──────────────────────────────────────────── │전화번호 │(휴대전화: ) ────┴───────┴──────────────────────────────────────────── ────┬───────┬────────────────────┬─────────────┬───────── 수급자│성명 │ │주민등록번호 │ ├───────┼────────────────────┼─────────────┼───────── │장기요양 │ │장기요양인정번호 │ │등급 │ │ │ ├───────┼────────────────────┴─────────────┴───────── │주소 │ ├───────┼──────────────────────────────────────────── │전화번호 │(휴대전화: ) ├───────┼──────────────────────────────────────────── │입소·이용 희망 │ │장기요양기관 │ ├───────┼──────────────────────────────────────────── │구분 │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 │ │ [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람 ────┴───────┴──────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) ○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬──────────────────────────────────────────┬────── 신청인 │ 장기요양인정서 사본 │수수료 제출서류 │ │ ───────┼──────────────────────────────────────────┤없 음 담당 공무원 │1. 주민등록표 등·초본 │ 확인사항 │2.「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여수급자 증명서, │ │ 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료보호증│ ───────┴──────────────────────────────────────────┴────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ───────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌──────────────┐ ┌──────────────┐ ┌──────────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│장기요양기관에 │?│통지 │ │ │ │ │ │의뢰서 송부 │ │ │ └────────┘ └──────────────┘ └──────────────┘ └──────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (특별자치시·도, 시·군·구) (특별자치시·도, 시·군·구) ───────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 발급번호 발급일 ─────────────────────────────────────────────── ─────┬──────────────────┬────────────────────── 수급자 │성명 │생년월일 ├──────────────────┼────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ├──────────────────┴────────────────────── │주소 ├───────────────────────────────────────── │전화번호 (휴대전화) ─────┴───────────────────────────────────────── ─────┬─────────┬────────┬────────────────────── 보호자 │성명 │신청인과의 관계 │전화번호 ─────┴─────────┴────────┴────────────────────── ─────┬──────────────────┬────────────────────── 대리인 │성명 │주민등록번호 ├──┬───────────────┴────────────────────── │유형│ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) │ ├──────────────┬─────────────────────── │ │ 2. 사회복지전담공무원 │ 3. │ │ │특별자치시·특별자치도·시장·군수·구 │ │ │청장이 지정한 자 ├──┴──────────────┴─────────────────────── │주소 ├───────────────────────────────────────── │전화번호 (휴대전화) ─────┴───────────────────────────────────────── ─────┬─────────────────┬─────────────────────── 비용 │ │협약번호 부담주체│특별자치시·특별자치도·시·군·구│ ─────┼─────────────────┴─────────────────────── 급여개시│ 일자 │ ─────┴───────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소·이용을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ ○○ 특별자치시·특별자치도·시장·군수·구청장 ┃직인┃ ┗━━┛ 장기요양기관장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────────────────────────────────────────────── ※ 특별자치시·특별자치도·시·군·구 담당과: 담당자: 전화번호: <입소·이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭: ○ 장기요양기관 기호: ○ 장기요양기관 주소: ○ 장기요양기관 전화번호: ─────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문요양) (앞쪽) ─────────┬─────────────────────┬────────────────────┬──────────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양등급 │장기요양인정번호 ─────────┴─────────────────────┼────────────────────┴──────────────────── 장기요양기관명 │장기요양기관기호 ───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────── ───┬───────────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────── 일정│( )년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ 관리├────┬──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │제공 │총시간 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │시간 ├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │ │시작시간 │: │: │: │: │: │: │: │ ├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │ │종료시간 │: │: │: │: │: │: │: ───┼────┼──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── 서 │신체 │세면·구강관리,머리감기·목 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 비 │활동 │욕·옷갈아입히기·화장실이 │ │ │ │ │ │ │ 스 │지원 │용하기·식사·이동도움·체위│ │ │ │ │ │ │ │ │변경 등 │ │ │ │ │ │ │ 제 ├────┼──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── 공 │인지활동│인지자극활동 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │지원 ├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │ │일상생활 함께하기 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 ├────┼──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │정서 │말벗, 격려 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │지원 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │가사 및 │식사준비, 청소, 세탁 등 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │일상생활│ │ │ │ │ │ │ │ │지원 │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── 변화│신체기능│??호전??유지??악화 │??????│??????│??????│??????│??????│??????│?????? 상태├────┼──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │식사기능│??호전??유지??악화 │??????│??????│??????│??????│??????│??????│?????? ├────┼──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │인지기능│??호전??유지??악화 │??????│??????│??????│??????│??????│??????│?????? ├────┼──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │배변변화│대변 실수 횟수 │회 │회 │회 │회 │회 │회 │회 │ ├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │ │소변 실수 횟수 │회 │회 │회 │회 │회 │회 │회 ───┼────┼──────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────── 특이│/ │ 사항├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ───┴────┼──────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────── 서명 │장기요양요원 성명 │ │ │ │ │ │ │ │(서명) │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │수급자 또는 보호자 성명 │ │ │ │ │ │ │ │(서명) │ │ │ │ │ │ │ ────────┴──────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ───────┬──────────────────────────┰────┬───────────────────────── 구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ───────┴──────────────────────────╂────┴───────────────────────── 신체활동 지원 ┃인지활동 지원 ───────┬──────────────────────────╂────┬───────────────────────── 세면도움 │얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, ┃인지자극│인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 도구를 │세면대까지의 이동 포함 ┃활동 │활용하여 프로그램 실행, 준비물품 정리 ───────┼──────────────────────────╂────╁───────────────────────── 구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액·물 ┃일상생활┃잔존기능 유지·향상을 위한 수급자와 │양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┃함께하기┃함께 신체활동, 개인활동 및 가사활동을 ───────┼──────────────────────────┨ ┃수행 식사도움 │식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리 ┠────┸───────────────────────── ───────┼──────────────────────────┨정서 지원 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, ┠────┬───────────────────────── │화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┃말벗, │안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 ───────┼──────────────────────────┨격려 │상담, 대화·편지·전화 등의 방법으로 옷갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, ┃ │수급자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행 입히기 │겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리 ┃ │ │ ┠────┴───────────────────────── │ ┃가사 및 일상생활지원 ───────┼──────────────────────────╂────┬───────────────────────── 머리 │세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, ┃외출 시 │장보기, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 감기기 │필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┃동행 │부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 │ ┃ │귀가 ───────┼──────────────────────────╂────┼───────────────────────── 목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), ┃일상 │수급자가 원하는 식료품 구매와 은행·관공서 │옷 갈아 입히기, 사용물품 정리 ┃업무 │업무 대행 등 │ ┃대행 │ ───────┼──────────────────────────╂────┼───────────────────────── 화장실 │화장실 이동지원, 배뇨·배변도움, 지켜보기, ┃식사준비│수급자를 위한 식·재료의 준비, 밥 짓기, 이용하기 │기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 ┃ │국·반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 삶기, │및 사용물품의 정리 ┃ │음식물쓰레기 정리 등 ───────┼──────────────────────────╂────┼───────────────────────── 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 보행도움, 산책 ┃청소 및 │수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실), 화장실 ───────┼──────────────────────────┨주변정돈│청소, 쓰레기 분리배출, 내부정리, 이부자리 정돈, 체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃ │옷장·서랍장 등 정리 ───────┼──────────────────────────╂────┼───────────────────────── 신체기능의 │관절구축 예방활동, 보행 및 서있기 연습 보조, ┃세탁 │수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등 유지·증진 │기구사용운동보조, 보장구 이용 도움 ┃ │세탁과 삶기 등 ───────┴──────────────────────────┸────┴───────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────────────── 1.일정관리란, 서비스제공란에 날짜 및 급여제공시간을 기록합니다. 2. 변화상태란에 √표를 하고, 배변변화란은 실수횟수를 기록합니다.(기저귀를 사용하는 경우 교환 횟수를 기록합니다) 3. 특이사항란은 급여제공시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용 가능합니다). 예) 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 혈액투석 받으러 병원 동행함 등 4. 장기요양 5등급 수급자에게 방문요양을 제공하는 경우 인지활동지원란에 급여제공시간을 기록하고 특이사항란에 프로그램 운영내용을 자세히 기록합니다. ───────────────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제13호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문목욕) (앞쪽) ─────────────┬─────────┬────────┬───────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양등급 │장기요양인정번호 ─────────────┴─────────┼────────┴───────────── 장기요양기관명 │장기요양기관기호 ───────────────────────┴────────────────────── ─────────────┬───┬─────┬─────┬───┬────┬─────── ( )년 월 일 │총시간│ 분│시작시간 │: │종료시간│: ─────┬───────┴─┬─┴─────┴─────┴─┬─┴────┴─────── 차 량 │차량 이용 │[ ] 차량내 목욕 │[ ] 가정내 목욕 │※차량번호 │ │ │ ( ) │ │ ├─────────┼──────────┬────┴──┬─────────── │ 차량 미이용 │[ ] 가정내(이동식)욕조│[ ] 장기요양기관│[ ] 대중목욕탕 ─────┴─────────┼──────────┼───────┼─────────── 제공 방법 │[ ] 전신 입욕 │[ ] 침상 │[ ] 목욕의자 ─────┬─────────┼──────────┼───────┼─────────── 상 태 │목욕 전 │[ ] 배뇨·배변 │[ ] 욕창 │[ ] 얼굴색·피부색 확 인 ├─────────┼──────────┼───────┼─────────── │목욕 후 │[ ] 얼굴색·피부색 │[ ] 몸단장 │[ ] 주변정리 ─────┼─────────┴──────────┴───────┴─────────── 특이 │ 사항 │ ├──────────────────────────────────────── │ ─────┼────────┬───────────┬───────┬─────────── 서명 │장기요양요원 │(서명) │ 수급자 또는 보호자 │(서명) │성명 ├───────────┤성명 │ │ │(서명) │ │ ━━━━━┷━━━━━━━━┿━━━┯━━━┯━━━┷━━━┯━━━┿━━━━┯━━━━━━ ( )년 월 일 │총시간│ 분 │시작시간 │: │종료시간│: ─────┬────────┴┬──┴───┴─────┬─┴───┴────┴────── 차 량 │차량 이용 │[ ] 차량내 목욕 │[ ] 가정내 목욕 │※차량번호 │ │ │ ( ) │ │ ├─────────┼──────────┬─┴─────┬─────────── │ 차량 미이용 │[ ] 가정내(이동식)욕조│[ ] 장기요양기관│[ ] 대중목욕탕 ─────┴─────────┼──────────┼───────┼─────────── 제공 방법 │[ ] 전신 입욕 │[ ] 침상 │[ ] 목욕의자 ─────┬─────────┼──────────┼───────┼─────────── 상 태 │목욕 전 │[ ] 배뇨·배변 │[ ] 욕창 │[ ] 얼굴색·피부색 확 인 ├─────────┼──────────┼───────┼─────────── │목욕 후 │[ ] 얼굴색·피부색 │[ ] 몸단장 │[ ] 주변정리 ─────┼─────────┴──────────┴───────┴─────────── 특이사항│ ├──────────────────────────────────────── │ ─────┼────────┬───────────┬───────┬─────────── 서명 │장기요양요원 │(서명) │수급자 또는 보호자 │(서명) │성명 ├───────────┤성명 │ │ │(서명) │ │ ━━━━━┷━━━━━━━━┿━━━┯━━━┯━━━┷━━━┯━━━┿━━━━┯━━━━━━ ( )년 월 일 │총시간│ 분 │시작시간 │: │종료시간│: ─────┬────────┴┬──┴───┴────┬──┴───┴────┴────── 차 량 │차량 이용 │[ ] 차량내 목욕 │[ ] 가정내 목욕 │※차량번호 │ │ │ ( ) │ │ ├─────────┼──────────┬┴──────┬─────────── │ 차량 미이용 │[ ] 가정내(이동식)욕조│[ ] 장기요양기관│[ ] 대중목욕탕 ─────┴─────────┼──────────┼───────┼─────────── 제공 방법 │[ ] 전신 입욕 │[ ] 침상 │[ ] 목욕의자 ─────┬─────────┼──────────┼───────┼─────────── 상 태 │목욕 전 │[ ] 배뇨·배변 │[ ] 욕창 │[ ] 얼굴색·피부색 확 인 ├─────────┼──────────┼───────┼─────────── │목욕 후 │[ ] 얼굴색·피부색 │[ ] 몸단장 │[ ] 주변정리 ─────┼─────────┴──────────┴───────┴─────────── 특이사항│ │ ├──────────────────────────────────────── │ │ ─────┼────────┬───────────┬───────┬─────────── 서명 │장기요양요원 │(서명) │수급자 또는 보호자 │(서명) │성명 ├───────────┤성명 │ │ │(서명) │ │ ─────┴────────┴───────────┴───────┴─────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ────────────────────────────────────────────────── 1. 차량이용인 경우 차량 내 또는 가정 내 목욕 여부를 √표를 하고, 차량번호를 기록, 차량 미이용인 경우 제공장소(가정, 장기요양기관, 대중목욕탕)에 √표를 합니다. 2. 제공방법란은 해당 사항에 √표를 합니다. 3. 상태확인란은 목욕 전·후 해당 사항을 확인한 경우 √표를 합니다. 4. 특이사항란은 급여제공 시 관찰한 수급자의 상태 등을 자세히 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용가능합니다). 예) 발진, 창백, 멍 등 피부상태, 욕창발생 부위, 오한, 발열 여부, 상태변화 시 조치사항 등 ────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제15호서식] 장기요양급여 제공기록지(주·야간보호) (앞쪽) ───────────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양등급 │장기요양인정번호 ───────────────┴────────────────┼────────────────┴───────────────── 장기요양기관명 │장기요양기관기호 ────────────────────────────────┴────────────────────────────────── ───────────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────── │/ │/ │/ ( )년 월/일 │ │ │ ───────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 총시간 │ 분 │ 분 │ 분 ───────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 시작시간 / 종료시간 │/ │/ │/ ───────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 이동서비스 제공여부 │□ ( ) │□ ( ) │□ ( ) (차량번호) │ │ │ ───┬───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 신 │세면,구강,머리감기, │□ │□ │□ 체 │몸단장, 옷 갈아입히기 │ │ │ 활 ├──┬────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 동 │목욕│소요시간 │분 │분 │분 지 │ ├────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 원 │ │방법 │??전신입욕 ??샤워식 │??전신입욕 ??샤워식 │??전신입욕 ??샤워식 ├──┼────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │식사│종류 │??일반식??죽??유동식(미음)│??일반식??죽??유동식(미음)│??일반식??죽??유동식(미음) │ ├────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │ │섭취량 │ ?? 1?? 1/2이상?? 1/2미만 │ ?? 1?? 1/2이상?? 1/2미만 │ ?? 1?? 1/2이상?? 1/2미만 ├──┴────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │화장실이용하기 │ 회 │ 회 │ 회 │(기저귀 교환) │ │ │ ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │이동도움 및 │□ │□ │□ │신체기능유지·증진 │ │ │ ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │특이사항 │ │ │ ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │작성자 성명 │(서명) │(서명) │(서명) ───┼───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 간 │혈압/체온 │/ │/ │/ 호 ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 및 │욕창관리 │□ │□ │□ 처 ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 치 │투약관리 │□ │□ │□ ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │특이사항 │ │ │ ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │작성자 성명 │(서명) │(서명) │(서명) ───┼───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 기 │신체·인지기능 │ │ │ 능 │향상 프로그램 │ │ │ 회 ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── 복 │신체기능·기본동작, │□ │□ │□ 훈 │일상생활동작훈련 │ │ │ 련 ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │인지·정신기능훈련 │□ │□ │□ ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │물리(작업)치료 │□ │□ │□ ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │특이사항 │ │ │ ├───────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────── │작성자 성명 │(서명) │(서명) │(서명) ───┴───────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ────────┬───────────────────────┬────────┬────────────────────────────┐ 구분 │세부내용 │구분 │세부내용 │ ────────┴───────────────────────┼────────┴────────────────────────────┤ 신체활동지원 │간호 및 처치 │ ────────┬───────────────────────┼────────┬────────────────────────────┤ 세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, │관찰 및 측정 │혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 등 측정 │ │세면동작지도, 세면 지켜보기 │ │ │ ────────┼───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, │투약 관리 │경구약 투여 및 도움·확인, 외용제 도포 및 좌약삽입, │ │가글액·물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 │ │자가주사 교육 및 관찰 │ │및 사용물품의 정리 │ │ │ ────────┼───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 머리감기기 │세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, │호흡기간호 │흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급 │ │머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 │ │ │ ────────┼───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, │피부간호 │외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등 │ │화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 │ │ │ ────────┼───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 옷갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, │통증간호 │온·냉습포 제공 │ 입히기 │속옷·겉옷 갈아입히기, 의복정리 │ │ │ ────────┼───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 │배설간호 │방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 │ │포함), 지켜보기, 욕실정리 │ │실시, Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호 │ ────────┼───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, │그 밖의 처치 │복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호 등 │ │지켜보기, 경관영양실시, 식사준비 및 정리 ├────────┼────────────────────────────┤ │ │의사진료보조 등 │진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조 │ ────────┼───────────────────────┼────────┴────────────────────────────┤ 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 │기능회복훈련 │ │지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 ├────────┬────────────────────────────┤ │동행(차량 이용 포함), 병원 동행 등 │신체·인지기능 │맨손체조, 타월체조, 쎄라밴드 운동, 발마사지, 회상훈련, │ │ │향상프로그램 │음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행·관공서 등 방문, │ │ │ │야외 나들이, 영화감상 │ ────────┼───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 신체기능의 │관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, │신체기능의 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, │ 유지·증진 │서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 │훈련 │상지기능·손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련 │ │이용 도움(지켜보기 포함) ├────────┼────────────────────────────┤ ────────┼───────────────────────┤기본동작 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, │ 화장실 │화장실이동보조, 배뇨·배변도움, 지켜보기, │훈련 │서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 │ 이용하기 │기저귀교환, 용변 후 처리, 필요물품 준비 및 │ │장착 등 지켜보기, 도움 제공 │ │사용물품의 정리 ├────────┼────────────────────────────┤ │ │인지 및 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 │ │ │정신기능 │기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등 │ │ │훈련 │ │ ────────┴───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 기타서비스 │일상생활 │식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, │ ────────┬───────────────────────┤동작훈련 │몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련 │ 응급서비스 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 │ │ │ │응급상황에 대한 대처 │ │ │ ────────┼───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 치매관리 │배회·불결행위·폭력행위·폭언대처 격리, │물리치료 │온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등 │ 지원 │강박 등 그밖에 문제행동 대처 │ │ │ ────────┼───────────────────────┼────────┼────────────────────────────┤ 의사소통 도움 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, │작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 │ │물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처 │ │수행동작 훈련, 타이핑 등 │ ────────┼───────────────────────┤ │ │ 언어치료 │발성연습, 구음연습 등 │ │ │ ────────┴───────────────────────┴────────┴────────────────────────────┘ 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 이동서비스를 제공한 경우 √표를 하고 차량번호를 기록합니다. 2. 목욕을 제공한 경우 소요시간을 분단위로 기록하고 제공방법 해당 번호에 √표를 합니다. 3. 식사는 종류 및 섭취량 해당 번호에 √표를 합니다. 4. 화장실 이용하기는 급여제공시간 동안의 소변·대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우, 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 5. 신체·인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 6. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 냉찜질함, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 7. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다. ─────────────────────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호서식] 장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호) (앞쪽) ───────┬───────┬─────────────────────┬────────┬──────────────── 수급자명 │생년월일 │장기요양등급 │장기요양인정번호│침실 │ │ │ │ 호(실) ───────┴───────┴───────────────────┬─┴────────┴──────────────── 장기요양기관명 │장기요양기관기호 ───────────────────────────────────┴──────────────────────────┐ │ ──────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────┤ 수급자 │□ 와상 □ 준와상 □ 자립 │□ 치매 □ 중풍 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 관절염 │ 상태 │ │□ 기타( ) │ ├─────────────────────────────┴─────────────────────────┤ │□ 기관지절개관 □ 틀니(부분/전체) □ 비위관 □ 유치도뇨관 □ 방광루 □ 요루 □ 장루 □ 기저귀 │ │□ 욕창(부위 : ) □ 욕창방지 보조도구( ) │ ──────┴───────┬───────────────────┬───┬───────────────────────┤ ( )년 월/일 │/ │/ │/ │ ───┬──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ 신체│세면 ,구강, │□ │□ │□ │ 활동│머리감기, 몸단장, │ │ │ │ 지원│옷 갈아입히기 │ │ │ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │목욕 │□ ( ) │□ ( )│□ ( ) │ ├──┬───────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │식사│종류 │?? 일반식 ?? 죽 ??유동식(경관식)│?? 일반식 ?? 죽 ??유동식(경관식)│?? 일반식 ?? 죽 ??유동식(경관식) │ │ ├───────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │ │섭취량 │?? 1 ?? 1/2이상?? 1/2미만 │?? 1 ?? 1/2이상?? 1/2미만│?? 1 ?? 1/2이상?? 1/2미만 │ ├──┴───────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │체위변경 │□ │□ │□ │ │(2시간마다) │ │ │ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │화장실이용하기(기 │ 회 │ 회│ 회 │ │저귀 교환) │ │ │ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │이동도움 및 │□ │□ │□ │ │신체기능유지·증진 │ │ │ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │산책(외출) 동행 │□ 산책 / □ 외출 │□ 산책 / □ 외출│□ 산책 / □ 외출 │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │특이사항 │ │ │ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │작성자 성명 │(서명) │(서명)│(서명) │ ───┼──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ 간호│혈압/체온 │/ │/ │/ │ 및 ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ 처치│욕창관리 │□ │□ │□ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │투약관리 │□ │□ │□ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │특이사항 │ │ │ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │작성자 성명 │(서명) │(서명)│(서명) │ ───┼──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ 기능│신체·인지기능향상 │ │ │ │ 회복│프로그램 │ │ │ │ 훈련├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │신체기능,기본동작, │□ │□ │□ │ │일상생활동작훈련 │ │ │ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │인지·정신기능훈련 │□ │□ │□ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │물리(작업)치료 │□ │□ │□ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │특이사항 │ │ │ │ ├──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ │작성자 성명 │(서명) │(서명)│(서명) │ ───┴──────────┼───────────────────┼───┼───────────────────────┤ 수급자의 입·퇴소시간, │ │ │ │ 외박 및 복귀시간, 외출시간│ │ │ │ ──────────────┴───────────────────┴───┴───────────────────────┘ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ─────────┬───────────────────────────┬────────┬────────────────────────┐ 구분 │세부내용 │구분 │세부내용 │ ─────────┴───────────────────────────┼────────┴────────────────────────┘ 신체활동지원 │간호 및 처치 ─────────┬───────────────────────────┼────────┬───────────────────────── 세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, │관찰 및 측정 │혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, │세면동작지도, 세면 지켜보기 │ │흉위 측정 ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액·물 양치, │투약관리 │경구약 투여 및 도움·확인, 외용제 도포 및 │틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 │ │좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰 ─────────┼───────────────────────────┤ │ 머리감기기 │세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, ├────────┼───────────────────────── │필요물품 준비 및 사용물품의 정리 │호흡기간호 │흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급 ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, │피부간호 │외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, │화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 │ │약욕 제공 등 ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 옷갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, │영양간호 │중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰 입히기 │속옷·겉옷 갈아입히기, 의복정리 │ │ ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), │통증간호 │온·냉습포 제공 │지켜보기,욕실정리 │ │ ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, │배설간호 │방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 │경관영양실시, 구토물 정리, 식사준비 및 정리 │ │도뇨 실시, Finger evacuation 실시 관장, ─────────┼───────────────────────────┤ │장루간호 등 체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 │ │ ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 │그 밖의 처치 │복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호 등 │지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 동행 ├────────┼───────────────────────── │ │의사진료보조 등 │진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조 ─────────┼───────────────────────────┼────────┴───────────────────────── 신체기능의 │관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 │시설환경관리 유지·증진 │연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 이용 ├────────┬───────────────────────── │도움(지켜보기 포함) │침구·린넨 정리 │침구 준비와 정리, 침구·린넨 교환 ─────────┼───────────────────────────┤ │ 외출 시 │은행, 관공서, 병원 등 동행(차량이용 포함), 산책 시 │ │ 동행 │부축 │ │ ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 화장실이용 │화장실이동보조, 배뇨·배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, │환경관리 │침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 온도조절, 하기 │용변후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 │ │채광, 방음조정, 전등과 TV 켜고 끄기, 병실 ─────────┴───────────────────────────┤ │내 청소, 병실·세면대 소독, 병실 쓰레기 기능회복훈련 │ │버리기 ─────────┬───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 신체·인지기 │맨손체조, 타월체조, 쎄라밴드 운동, 발마사지, │물품관리 │의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, 능 향상프로그램 │회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, │ │환자보조기구의 관리, 입소자의 용돈관리 │은행·관공서 등 방문, 야외 나들이, 영화감상 등 │ │ ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 신체기능의 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, │세탁물관리 │세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기, 훈련 │상지기능·손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련 │ │배포, 사용물품의 소독 │ ├────────┴───────────────────────── │ │기타 서비스 ─────────┼───────────────────────────┼────────┬───────────────────────── 기본동작훈련 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, │응급서비스 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 │일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 │ │응급상황에 대한 대처 │이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 │ │ ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 일상생활동작 │식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, │치매관리 │배회·불결행위·폭력행위·폭언대처 격리, 훈련 │몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련 │지원 │강박 등 그밖에 문제행동 대처 ─────────┼───────────────────────────┤ │ 인지 및 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 │ │ 정신기능 │기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등 │ │ 훈련 │ │ │ ─────────┼───────────────────────────┼────────┼───────────────────────── 물리치료 │온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등 │의사소통 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, ─────────┼───────────────────────────┤도움 │물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처 작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 ├────────┼───────────────────────── │수행동작 훈련, 타이핑 등 │언어치료 │발성연습, 구음 연습 등 ─────────┴───────────────────────────┴────────┴───────────────────────── 유의사항 ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 수급자의 현재 상태를 확인하고 해당 사항에 √표를 합니다. 2. 목욕은 제공 전·후 상태를 확인하고 그 결과를 기록합니다. 예) 이상무, 얼굴창백함, 오한있음 등 3. 식사는 식사종류 및 섭취량 해당 사항에 √표를 합니다. 4. 체위변경은 2시간마다 제공한 경우 √표를 합니다. 5. 화장실 이용하기는 소변·대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 6. 산책, 외출동행을 제공한 경우 해당사항에 √표를 합니다. 7. 신체·인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 8.특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 냉찜질함, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 9. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다. ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] 장기요양급여 제공기록지(복지용구) ※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ───────────┬───────────┬──────┬──────────────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양등급│장기요양인정번호 ───────────┴───────────┼──────┴──────────────────────── 장기요양기관명 │장기요양기관기호 ───────────────────────┴─────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────── [ ]구입 [ ]대여 ──────┬─────┬────┬──────────┬────────────────────────── 품목명 │제품명 │제품코드│제공일자 또는 │급여비 내역(원) │ │ │대여기간 ├──┬───┬─────────────────── │ │ │ │총액│수급자│공단 │ │ │ │ │부담액│부담액 ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┼─────┼────┼──────────┼──┼───┼─────────────────── │ │ │ │ │ │ ──────┴─────┴────┴──────────┴──┴───┴─────────────────── ─────┬───────────────────────────────────────────────── 특이사항│ ─────┼────┬──────────────────────────────────────────── 확인자 │사업소 │( 서명 또는 인 ) │담당자 │ ├────┼──────────────────────────────────────────── │수급자 │( 서명 또는 인 ) │또는 ├──────────────────────────────────────────── │보호자 │수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타( ) ─────┴────┼───────────┬────┬─────────────────────────── 확인일시 │ 년 월 일 │확인방법│[ ]방문 [ ]유선 ──────────┴───────────┴────┴─────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────────── * 장기요양급여 제공기록지(복지용구)는 구입제품은 제공할 때, 대여제품은 최초 제공할 때와 매월 기록합니다. * 급여비 내역의 총액은 제품가격(월대여료)의 합계를 기록하고 공단 부담액은 공단에 청구한 급여비용을 기록합니다. 다만, 제품가격에서 10원미만의 금액은 절사합니다. * 의료기관 입원, 시설 입소, 복지용구 점검 사항 등은 특이사항에 기록합니다. ─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] 가족요양비 지급 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 처리기간 30일 ──────────────────────────────────────────────────────────────────── ─────┬──────────────────┬─────────────────────────────────────────── ① │성명 │장기요양인정번호 신청인 ├──────────────────┴─────────────────────────────────────────── (본인) │주소(실제거주지) ├────────────────────────────────────────────────────────────── │전화번호 │(휴대전화: ) ─────┴────────────────────────────────────────────────────────────── ─────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────── ② │성명 │주민등록번호 대리인 ├────────────────┴───────────────────────────────────────────── │주소 ├────────────────┬───────────────────────────────────────────── │전화번호 │휴대전화 ├──┬─────────────┴───────────────────────────────────────────── │유형│1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) │ │2. 사회복지전담공무원 │ │3. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 ─────┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────── ─────┬────────────────────────────────────────────────────────────── ③ │※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략 보호자 │ │성명 신청인과의 관계 전화번호 ─────┴────────────────────────────────────────────────────────────── ─────┬────────────────────────────────────────────────────────────── ④ │ [ ] 도서·벽지 신청 ├────────────────────────────────────────────────────────────── 사유 │ [ ] 천재지변 ├─────┬──────────────────────────────────────────────────────── │ [ ] │ [ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 │신체·정신│위험성이 있는 자 │·성격 등 ├──────────────────────────────────────────────────────── │ │ [ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 │ │따른 정신장애인 │ ├──────────────────────────────────────────────────────── │ │ [ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ─────┴─────┴──────────────────────────────────────────────────────── ─────┬───┬────┬──────┬─┬────┬─────────────────────────────────────── ⑤ │성명 │ │신청인과의 │ │전화번호│ 요양 │ │ │관계 │ │ │ 제공자 ├───┼────┴──────┴─┼────┼─────────────────────────────────────── │주소 │ │생년월일│ ─────┴───┴─────────────┴────┴─────────────────────────────────────── ─────┬───┬─────────────┬──────────────────────────────────────────── ⑥ │금융기관명│계좌번호 │예금주(수급자) 지급 ├───┼─────────────┼──────────────────────────────────────────── 계좌 │ │ │ ─────┴───┴─────────────┴──────────────────────────────────────────── ──────────────┬───────────────────────────────────────────────────── ⑦ 급여종류 변경신청 [ ]│ ※ 신청사유 ──────────────┼───────────────────────────────────────────────────── ⑧ 지급알림 SMS 수신동의□│ □신청인 □보호자 □대리인 ──────────────┴───────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬───────────────────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │ 뒤쪽 참조 ──────┴───────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ──────┬───────────────────────────────────┬──── 신청인 │1. 신청사유가 신체·정신·성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, │수수료 제출서류 │신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 │ │2. 대리인 관련서류 │없음 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 │ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 │ │ 다. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자: │ │별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 │ ──────┼───────────────────────────────────┤ 담당 직원 │ 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다) │ 확인사항 │ │ ──────┴───────────────────────────────────┴──── ─────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) ─────────────────────────────────────────────── 작성방법 ─────────────────────────────────────────────── ①: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ②: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화를 적고 해당하는 유형에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 : 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 ③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. 또한 신체·정신·성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 진단서 등 관련증빙서류를 함께 제출합니다. ⑤: 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 생년월일을 적습니다. ⑥: 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ⑦: 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. ⑧: 지급알림 SMS 수신 동의하는 경우 □에 √표 하고 □신청인, □보호자□대리인 중 수신 받을 사람을 선택합니다. ─────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ─────────────────────────────────────────────── 1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 전액 본인이 부담합니다. ─────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ─────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌───────────┐ ┌────────────────────┐ │지급신청서 제출 │?│접수 및 지급요건 확인 │?│가족요양비 지급 │ │ │ │(장기요양인정서 발급) │ │ │ └────────┘ └───────────┘ └────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ─────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] 장기요양기관 지정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞쪽) ─────────────┬────────────┬──────────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일 ─────────────┴────────────┴──────────────────────────────────────────── ─────────┬───────────────┬───────────────────────────────────────────── 신청인 │① 성명 │② 주민등록번호 (대표자) ├───────────────┼───────────────────────────────────────────── │③ 주소 │④ 전화번호 ─────────┴───────────────┴───────────────────────────────────────────── ─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────── ⑤ 기관명 │ ─────────┼─────────┬─────┬───────────────────────────────────────────── ⑥ 법인등록번호 │- │⑦ 법인명 │ ─────────┼─────────┴─────┴───────────────────────────────────────────── ⑧ 고유번호 │ (사업자등록번호)│ ─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────── ⑨ 설립구분 │ [ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( ) ─────────┼──┬────────────────────────────────────────────────────────── ⑩ 기관유형 │시설│[ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 (급여종류) ├──┼────────────────────────────────────────────────────────── │재가│재가노인복지시설 ([ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주·야간보호 [ ] 단기보호) ─────────┼──┴────────────────────────────────────────────────────────── ⑪ 소재지 │□□□-□□□ ├────┬─────────────┬────────────────────────────────────────── │전화번호│팩스번호 │E-mail ─────────┴────┴─────────────┴────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬─────────────────────────┬────────────────────────────────────── 첨부서류 │ 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부│수수료 │ │없 음 ──────┴─────────────────────────┴────────────────────────────────────── 위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────── ① ∼ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥·⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑩: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다(중복으로 표기 가능). ⑪: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편 주소를 정확히 적습니다. ───────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────┐ ┌────────────────────────────────┐ │지정신청서 제출 │?│접수 및 검토 │?│지정서 수령 │ │ │ │(지정서 발급) │ │ │ └────────┘ └─────────┘ └────────────────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) ───────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) 일 반 현 황 ─────┬───────────┬──────────┬────────────┬────────── ① │ │④입소(이용)정원 │급여종류 │정원 기관명 │ │ ├────────────┼────────── │ │ │총원 │명 │ │ ├────────────┼────────── ─────┼───────────┤ │ │ ② │ │ ├────────────┼────────── 장기요양│ │ │ │ 기관기호│ │ ├────────────┼────────── ─────┼───────────┤ │ │ ③ │ │ ├────────────┼────────── 설치신고│ │ │ │ 일자 │ │ ├────────────┼────────── │ │ │ │ ─────┼──┬────┬───┴──────────┴────────────┴───────┬── ⑤ │총 │시설장( │자격(면허) 보유자 │기 직원 │인원│관리 ├──┬───┬──┬───┬───┬──┬─────┬────┬───┤타 현황 │ │책임자) │소계│사회 │의사│간호사│간호 │치과│요양 │물리 │영양사│ │ │ │ │복지사│ │ │조무사│위생│보호사 │(작업)치│ │ │ │ │ │ │ │ │ │사 ├──┬──┤료사 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │1급 │2급 │ │ │ ├──┼────┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼────┼───┼── │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ─────┼──┴┬───┴──┼───┴┬─┴───┼───┴──┼──┴──┴────┴───┴── ⑥ │대지 │㎡ │건물 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 기관규모│ │ │면적 │ │형태 │ 4.무상임대 5.국가소유(위탁) │ │ │ │ │ │6.지자체소유(위탁) ─────┼───┴──────┴────┴─────┴──────┴───────────────── ⑦ │ 홈페이지│ 주소 │ ─────┴────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────────── ①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 특별자치시시·특별자치도·시·군·구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 적힌 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적·건물면적을 적고 소유형태를 표기합니다. ⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ──────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 2] 인력(변경) 현황 (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 인력(변경) 현황 ──────────────────────────────────────────────── [ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 [ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주·야간보호 [ ] 단기보호 [ ] 복지용구 [ ] 방문간호 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━┯━━┯━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━━ 연│① │이름│주민등록│② │③ │자격증취│④ │⑤ │⑥ 번│직종│ │번호 │자격종류 │자격번호 │득일 │근무│입사/퇴사/ │근무시작일/ │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│ │형태│휴직/복직일 │근무종료일 │ │ │ │또는 │또는 │ │ │ │ │ │ │ │근무기관 │근무기간 │ │ │ │ │ │ │ │(자격유예)│(자격유예)│ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──┴──┴──┴────┴─────┴─────┴────┴──┴──────┴─────── (제4쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────────── ① 직종: 1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타 ② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류를 적습니다. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기관을 적습니다. ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호를 적습니다. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기간을 적습니다. ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. 영양사, 16. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우 서비스와 관련된 자격·면허증을 모두 신고합니다. ④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자를 적습니다. ⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 3] 시설(변경) 현황 (제5쪽) ─────────────────────────────────────────────────────── 시설(변경) 현황 ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 [ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주·야간보호 [ ] 단기보호 [ ] 복지용구 [ ] 방문간호 ─────────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ──────┬────┬─────┬────┬─────┬──────┬────┬───┬────┬───── 구분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장실│세면장 │세탁장 │(생활실)│ │간호사실│치료실 │그램실 │조리실 │ │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ──────┼────┼─────┼────┼─────┼──────┼────┼───┼────┼───── 개소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┴────┴─────┴────┴─────┴──────┴────┴───┴────┴───── ─────────────────────────────────────────────────────── 침실 현황 ─────┬────────┬───┬───────┬─────────┬────┬───────────── 구분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특수침실│기타 ─────┼────────┼───┼───────┼─────────┼────┼───────────── 개소 │ │ │ │ │ │ ─────┴────────┴───┴───────┴─────────┴────┴───────────── ─────────────────────────────────────────────────────── 차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 작성) ────┬────┬───┬──┬───┬───┬────┬────┬───────┬────┬─────── 차량 │차량 │적재 │구입│구입 │차량 │차량명 │개조 │취득가(천원) │차량구입│차량 연번 │종류1) │량 │연도│방법2)│제조사│ │설계 및 ├───┬───┤지원기관│번호 │ │ │ │ │ │ │시행사 │차량가│개조 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │비용 │ │ ────┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴────┴───┴──┴───┴───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────── 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ─────────────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────── 차량 장비현황: 기타 장비 작성 요망(방문목욕일 경우 작성) ────┬───┬───┬───┬────┬───┬────┬────┬───┬──┬──────────── 구분 │욕조 │이동 │급수탱│급탕 │보일러│샤워기 │리프트 │입욕 │세탁│기타 │ │욕조 │크 │장치 │시설 │시설 │ │장치 │기 │ ────┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼────┼───┼──┼──────────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼────┼───┼──┼──────────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴───┴──┬┴───┴────┴───┴────┴────┴───┴──┴──────────── 이동용 욕조 │ 개 ───────────┴─────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────── 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 작성) ───────┬───────┬──────┬────────┬────────┬────────────── 신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ───────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────────── │ │ │ │ │ ───────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────────── │ │ │ │ │ ───────┴───────┴──────┴────────┴────────┴────────────── *신고내용 ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] 재가장기요양기관 설치신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 접수번호 접수일 처리기간 7일 ───────────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────── 신청인 │① 성명 │② 주민등록번호 (대표자) ├────────┼───────────────────────────────────────────────── │③ 주소 │④ 전화번호 ──────────┴────────┴───────────────────────────────────────────────── ─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────── ⑤ 기 관 명 │ ─────────┼───────┬─────┬───────────────────────────────────────────── ⑥ 법인등록번호 │ │⑦ 법인명 │ ─────────┼───────┴─────┴───────────────────────────────────────────── ⑧고유번호 │ (사업자등록번호)│ ─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────── ⑨ 설립구분 │ [ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( ) ─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────── ⑩ 급여종류 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]주·야간보호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 ─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────── ⑪ 소 재 지 │□□□-□□□ ├─────┬─────────┬─────────────────────────────────────────── │ 전화번호 │팩스번호 │전자우편 주소 ─────────┼─────┴─────────┴─────────────────────────────────────────── 사업개시 │ 예 정 일 │ ─────────┴─────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬─────────────────────────────────────────────┬─────────────── 신청(신고)인│ 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │수수료 제출서류 │ 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부 │ │ (주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │없 음 │ 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주·야간보호, │ │단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 │ │사용권을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 │ │ 4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부 │ │ (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 첨부서류와 동일합니다) │ │ 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ │ 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ │ 7. 「전기사업법 시행규칙」 제38조제3항에 따른 전기안전점검확인서(법 제23조제1항제1호 │ │라목 주·야간보호 및 마목 단기보호에 한한다.) │ ───────┼─────────────────────────────────────────────┤ 담당 공무원 │ 1. 법인 등기사항 증명서(법인만 해당합니다) │ 확인사항 │ 2. 건물 등기사항 증명서 │ │ 3. 토지 등기사항 증명서 │ ───────┴─────────────────────────────────────────────┴─────────────── ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────────── ① ∼ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 설치하려는 하는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥·⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨: 설치하려는 하는 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑩: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다.(중복하여 표기가능) ⑪: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편 주소를 정확히 적습니다. : 사업개시 예정일을 적습니다. ─────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ─────────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ ┌──────────┐ │설치신고서 제출 │?│접수 및 검토 │?│설치신고증명서 발급 │?│설치신고증명서 수령 │ └────────┘ └─────────────┘ └─────────────┘ └──────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (특별자치시·특별자치도· (특별자치시·특별자치도· 시·군·구) 시·군·구) ─────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] (앞쪽) 장기요양급여비 납부확인서 발급번호: - ──────────┬─────────┬───────┬──────────── 수급자 성명 │ │주민등록번호 │- ──────────┼─────────┼───────┼──────────── 장기요양기관명 │ │고유번호 │ │ │(사업자등록번호)│ ──────────┼─────────┼───────┼──────────── 장기요양기관 주소 │ │대표자 성명 │ (전화번호) │ │ │ ━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 년 장기요양급여비 납부내역 ───┬───────────────────────────────────── 구 │급여비 내역 분 ├─────┬────────────────┬───┬────────── │①총 액 │급 여 │비급여│수급자 부담총액 │(②+③+④)├───┬────────────┼───┼────┬───── │ │② │③ │④ │⑤ │⑥ │ │공단 │수급자 부담액 │수급자│수급자 │납부일자 │ │부담액├──┬──┬───┬──┤부담액│부담액 │ │ │ │총계│카드│현금 │현금│ │(③+④) │ │ │ │ │ │영수증│ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 1월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 2월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 3월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 4월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 5월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 6월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 7월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 8월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 9월 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 10월│ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 11월│ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 12월│ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼──┼──┼───┼──┼───┼────┼───── 계 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┴─────┴───┴──┴──┴───┴──┴┬──┴────┴───── ⑦소득공제 대상액 총계(=③) │ ───────────────────────────┴───────────── ※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음 년 월 일 장기요양기관 장 (인) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ───────────────────────────────────────── 알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr ───────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────── ①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다. ②: 장기요양급여비 급여 항목 중 공단 부담액을 적습니다. ③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인일부부담금을 적습니다 ④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다 ⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다 ⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 일자를 적습니다. ⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다. ────────────────────────────────────────────────── ⑬ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] ────────────────────────────────────┬───────────────── 발급번호* │유효기간 발급일부터 180일 ────────────────────────────────────┴───────────────── ────────────────────────────────┬───┬───────────────── 방문간호지시서(의사·한의사용) │수급자│성명 │ ├───────────────── │ │주민등록번호 │ ├───────────────── ────┬───────────────────────────┤ │장기요양인정번호 본인 │[ 일반(20%) │ ├───────────────── 일부 │] │ │장기요양등급 부담금│ │ │ │[ 저소득층·생계곤란 경감대상자(10%) │ │ │] │ │ │ ├───┼───────────────── │[ 「의료급여법」제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 │방문 │ [ ] 환자내원 [ ] 의사방문 │] 의료급여를 받는 사람(10%) │여부 │ │ │ │ │[ 「의료급여법」제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 │ │ │] 받는 사람(면제) │ │ ────┴───────────────────────────┴───┴───────────────── ────────────────────────────────────────────────────── 질병명 ────────────────────────────────────────────────────── 수급자 상태 및 주 호소 내용 ─────────┬────────────────┬──────────┬──────────────── 필요처치처방 │ │필요처치검사 │ │ │ │ │ ※ 방문간격: 주 회│ │ ─────────┼────────────────┼──────────┼──────────────── 주사·투약 처방 │ │교육, 상담, 의뢰 │ │ │유의사항 등** │ ─────────┴────┬───────────┴──────────┴──────────────── 투여중인 약제의 용량·용법│ ──────┬───────┴─────────────────────────────────────── 필요한 │ 영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식 [ ] 중심정맥영양 방문간호 │ [ ] 경관영양 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 서비스에 │ [ ] L-tube [ ] Gastrostomy tube(튜브사이즈 , 일에 1회 교환) √ 표시 │ 배뇨관리 [ ] (Foley/Cystostomy/CIC)(사이즈 , 일에 1회 교환) │ [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요루관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 │ 호흡관리 [ ] 산소 ℓ/min [ ] 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) │ [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인(① oro & nasal ② intra-tracheal) │ 상처관리 [ ] 외과적 상처 Dressing (부위 빈도 회/주) │ [ ] 봉합사제거 월 일 │ 욕창 Dressing (부위 빈도 ) │ 기타 ( ) ──────┴─────────────────────────────────────────────── 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ * 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ** 장기요양 5등급 수급자의 경우 건강관리, 가족상담 등의 내용을 작성하여 주시기 바랍니다. ────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제30호서식] ───────────────────────────────────┬────────────── ※ 발급번호 │유효기간 발급일부터 180일 ───────────────────────────────────┴────────────── ──────────────────────────────┬────┬────────────── 방문간호지시서(치과의사용) │수급자 │성명 │ ├────────────── │ │주민등록번호 │ ├────────────── ────┬─────────────────────────┤ │장기요양인정번호 본인 │[ 일반(20%) │ ├────────────── 일부 │] │ │장기요양등급 부담금│ │ │ │[ 저소득층·생계곤란 경감대상자(10%) │ │ │] │ │ │ ├────┼────────────── │[ 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 │방문 │ [ ] 환자내원 │] 따른 의료급여를 받는 사람(10%) │여부 │ │ │ ├────────────── │[ 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 │ │ [ ] 의사방문 │] 의료급여를 받는 사람(면제) │ │ ────┴─────────────────────────┴────┴────────────── 질병명 ────────────────────────────────────────────────── 수급자 상태 및 주 호소 내용 ────────┬─────────────────────┬─────┬───────────── 검사처방 │ [ ] 치면세균막 검사 │투약처방 │ │ 기타: │ │ │ │ │ │ ※ 방문간격: 주 회 │ │ ────────┼─────────────────────┴─────┴───────────── 교육, 상담, │ [ ] 치면 세균막 관리 교육 의뢰, 유의 │ - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 사항 등 │ │ 기타: ────────┴─────┬─────────────────────────────────── 투여중인 약제의 용량·용법│ ────────┬─────┴─────────────────────────────────── 필요한 │ [ ] 전문가치면세정술 [ ] 치간청결물리요법 방문간호 │ [ ] 치면세마 [ ] 불소도포 서비스에 │ [ ] 치주처치 [ ] 의치관리 √ 표시 │ [ ] 상처·구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) │ [ ] 수술 후 처치 │ [ ] 기타처방: ────────┴───────────────────────────────────────── 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ────────────────────────────────────────────────── ※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제31호서식] ( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) ──────────┬────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일자 ──────────┴────────────────────────────────────── ──┬─────┬┬──┬────┬──┬─────────────────┬──┬─────── 요│기호 ││명칭│ │청구│ [ ] 1. 원청구 │전화│- - 양│ ││ │ │구분│ [ ] 2. 추가청구 │번호│ 기│ ││ │ │ │ [ ] 3. 보완청구 │ │ 관├─────┼┴──┴────┴──┴─────────────────┴──┴─────── │주소 │□□□-□□□ │(전자우편 │ ( ) │주소) │ ━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 건수 │방문간호지시서│본인부담금│청구액 │발급비용 총액 │ │ ────────┼───────┼─────┼────────────────────────── │ │ │ ────────┴───────┴─────┴────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 청구일자 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] [첨부서류] (제2쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃방문간호지시서 발급비용 청구명세서 │건강보험 요양기관기호 │ ┃ ┃ ├───────────────┼───────────────┨ ┃ │의료기관 명칭 │ ┃ ┠──┬──┬────┬────┬──┬─────┬─────┬────────────────┬─┬─┼──┬──┬─────────┴───────────────┨ ┃연번│성명│주민등록│장기요양│장기│보장기관 │대상자 │본인부담경감구분 │본│발│유효│의사│청구 ┃ ┃ │ │번호 │인정번호│요양│ │구분 │ │인│급│기간│면허│ ┃ ┃ │ │ │ │등급├──┬──┼──┬──┼──┬────┬────┬───┤부│일│* │번호├──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┨ ┃ │ │ │ │ │기호│명칭│일반│의료│일반│저소득·│의료 │의료 │담│ │ │ │코드│명칭│단가│횟수│소계│총액│본인 │청구액┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │생계곤란│급여 │급여 │률│ │ │ │ │ │ │ │ │ │부담금│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(1호 외)│(1호) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼───┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴──┴────┼────┴──┴──┼──┴──┴──┼──┴────┴────┴───┴─┴─┼──┴──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───┴───┨ ┃총액 │ │본인부담금 │ │청구액 │ ┃ ┠─────┬────┴──────────┴────────┴────────────────────┴──────────────┴────────────────┨ ┃참고 │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ * 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 명기할 필요 없습니다. 297mm×210mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] 이 의 신 청 서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일자 │처리기간 60일 ────────┬┴──────┼─────────────────────────────────── ① 신청인 │성명 │주민등록번호 (처분을 받은 자)│ │ ├───────┴─────────────────────────────────── │주소 │ (전화번호: ) ────────┴─────────────────────────────────────────── ────────┬─────────────────────────────────────────── ② 처분의 요지│ │ │(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 │사용) ────────┴─────┬───────────────────────────────────── ③ 처분이 있은(도달한) 날│ 년 월 일 ────────┬─────┴───────────────────────────────────── ④ 이의신청의 │ 취지와 이유│ │ │ │ │ │(여백부족시 별지 사용) ────────┴─────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬───────────────────────────────────────────── 첨부서류 │주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류 ──────┴───────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────── ① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다) ② 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다. ※ (처분을 한 분사무소: ) : 해당 처분을 한 공단 지역본부, 지사를 적습니다. ③ 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. ───────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌──────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│장기요양심사위 │?│심의결과 통보 │?│결정서 수령 │ │ │ │ │ │원회 심의·의결 │ │ │ │ │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └──────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ───────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제33호서식] 이 의 신 청 결 정 서 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 제 호 신청인 성 명: 주민등록번호: 주 소: 대리인 성 명: 주민등록번호: 주 소: 주문: 원 처분 요지: 이의신청 취지: 결정이유: 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단이사장┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────────────────────────────────────────────────── ※ 이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 장기요양심판위원회에 심사청구하거나, 관할 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다. ─────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] </img>

  부칙

  부칙 <제389호,2015.12.31> 이 규칙은 2016년 1월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2015-05-01보건복지부령 제313호 (공포 2015-05-01)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 현재 장기요양기관과 재가장기요양기관 중 주ㆍ야간보호나 단기보호를 제공하는 기관의 출입문에 잠금장치를 설치하도록 하던 것을 화재 등 비상시에 자동으로 열릴 수 있도록 하여 요양기관 이용자의 신속한 대피가 가능하도록 하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제313호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2015년 5월 1일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별표 1 제2호나목3)바)(2) 및 (4)를 각각 다음과 같이 하고, 같은 바)에 (5)를 다음과 같이 신설한다. (2) 계단의 경사는 완만하여야 하며, 수급자의 낙상을 방지하기 위하여 계단의 출입구에 출입문을 설치하고, 그 출입문에 잠금장치를 갖추되, 화재 등 비상시에 자동으로 열릴 수 있도록 하여야 한다. (4) 주방 등 화재위험이 있는 곳에는 치매수급자가 임의로 출입할 수 없도록 잠금장치를 설치하여야 한다. (5) 배회수급자의 실종 등을 예방할 수 있도록 외부 출입구에 잠금장치를 갖추되, 화재 등 비상시에 자동으로 열릴 수 있도록 하여야 한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(종전의 시설에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 전에 설치ㆍ운영 중인 장기요양기관이나 재가장기요양기관은 2015년 12월 31일까지 별표 1의 개정규정에 적합하게 그 시설을 갖추어야 한다.

  부칙

  부칙 <제313호,2015.5.1> 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(종전의 시설에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 전에 설치ㆍ운영 중인 장기요양기관이나 재가장기요양기관은 2015년 12월 31일까지 별표 1의 개정규정에 적합하게 그 시설을 갖추어야 한다.
• ▸시행 2015-05-01보건복지부령 제300호 (공포 2015-01-30)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설ㆍ인력기준에 따른 부담을 완화하기 위하여 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 기관의 사무실 내에 또는 사무실과 별도로 탈의 공간을 갖추도록 하는 시설기준과 방문요양을 제공하는 기관의 경우 요양보호사의 20퍼센트 이상을 상근하는 자로 두도록 하는 인력기준을 폐지하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제300호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2015년 1월 30일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별표 1 제2호가목2) 및 제3호라목을 각각 삭제하고, 같은 표 제4호나목4) 중 "방문요양의 상근하는 요양보호사는"을 "방문요양의 요양보호사를"로 한다. 부칙 이 규칙은 공포 후 3개월이 경과한 날부터 시행한다.

  부칙

  부칙 <제300호,2015.1.30> 이 규칙은 공포 후 3개월이 경과한 날부터 시행한다.
• ▸시행 2015-01-05보건복지부령 제283호 (공포 2015-01-05)타법개정타법개정 — 「규제 재검토기한 설정 등 규제정비를 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「규제 재검토기한 설정 등 규제정비를 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 및 주요내용 규제심사를 내실화하기 위하여 기존 규제에 대하여 존속기한 또는 재검토기한을 설정하여 법령에 규정하도록 하는 내용으로 「행정규제기본법」이 개정됨에 따라, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 등 50개의 보건복지부령에 규정되어 있는 규제에 대하여 규제 재검토기한을 설정하고, 기한 도래 시마다 해당 규제의 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하도록 하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제283호(2015.1.5) 규제 재검토기한 설정 등 규제정비를 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령 제1조부터 제15조까지 생략 제16조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제44조 제목 외의 부분을 제1항으로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다. ② 보건복지부장관은 다음 각 호의 사항에 대하여 다음 각 호의 기준일을 기준으로 2년마다(매 2년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다. 1. 제4조에 따른 의사소견서 발급비용: 2015년 1월 1일 2. 제11조에 따른 단기보호 급여기간: 2015년 1월 1일 제17조부터 제50조까지 생략 부칙 이 규칙은 공포일로부터 시행한다.

  부칙

  부칙(규제 재검토기한 설정 등 규제정비를 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령) <제283호,2015.1.5> 이 규칙은 공포일로부터 시행한다.
• ▸시행 2014-07-01보건복지부령 제240호 (공포 2014-06-30)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 장기요양 5등급을 신설하여 장기요양 등급체계를 개편하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법 시행령」이 개정(대통령령 25401호, 2014. 6.25 공포, 7. 1. 시행)됨에 따라 장기요양 등급판정에 필요한 서식을 보완하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제240호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 204년 6월 30일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제18조 중 "별지 제16호서식까지"를 "별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식"으로, "수급자로부터 요청이 있는 경우"를 "수급자에게"로 한다. 별지 제2호서식부터 별지 제4호서식까지, 별지 제12호서식, 별지 제14호서식 및 별지 제29호서식을 각각 별지와 같이 한다. 별지 제16호의2서식을 별지와 같이 신설한다. 부칙 이 규칙은 2014년 7월 1일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646864" alt="img17646864" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646851" alt="img17646851" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646865" alt="img17646865" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646852" alt="img17646852" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646866" alt="img17646866" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646867" alt="img17646867" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646868" alt="img17646868" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646869" alt="img17646869" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646854" alt="img17646854" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646870" alt="img17646870" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646875" alt="img17646875" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646876" alt="img17646876" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646871" alt="img17646871" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=17646877" alt="img17646877" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2014. . .> 의 사 소 견 서 ※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ────────────┬────────────────────────┬──────────────── 접수번호 │접수일 │유효기간 발급일부터 30일 ────────────┴────────────────────────┴──────────────── ※ 담당의사는 소견서 내용을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다. ────────────┬────────────────────────┬──────────────── 신청인(본인) │성 명 │주민등록번호 │ │ ( 세) ├────────────────────────┴──────────────── │주 소 │ (전화번호 ) ────────────┼───────────────────────────────────────── 발급 구분 │[ ] 65세 이상자 [ ] 65세 미만자 ────────────┴───────────────────────────────────────── ※ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표를 합니다. ────────────┬──────────────────────────────┬────────── 구분 │질병명 │질병코드 ────────────┼──────────────────────────────┼────────── 한국표준질병·사인분류│가. 알츠하이머병에서의 치매 │[ ] F00 ├──────────────────────────────┼────────── │나. 혈관성 치매 │[ ] F01 ├──────────────────────────────┼────────── │다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 │[ ] F02 ├──────────────────────────────┼────────── │라. 상세불명의 치매 │[ ] F03 ├──────────────────────────────┼────────── │마. 알츠하이머병 │[ ] G30 ├──────────────────────────────┼────────── │바. 지주막하출혈 │[ ] I60 ├──────────────────────────────┼────────── │사. 뇌내출혈 │[ ] I61 ├──────────────────────────────┼────────── │아. 기타 비외상성 두개내 출혈 │[ ] I62 ├──────────────────────────────┼────────── │자. 뇌경색증 │[ ] I63 ├──────────────────────────────┼────────── │차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 │[ ] I64 ├──────────────────────────────┼────────── │카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 │[ ] I65 ├──────────────────────────────┼────────── │타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 │[ ] I66 ├──────────────────────────────┼────────── │파. 기타 뇌혈관질환 │[ ] I67 ├──────────────────────────────┼────────── │하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 │[ ] I68 ├──────────────────────────────┼────────── │거. 뇌혈관질환의 후유증 │[ ] I69 ├──────────────────────────────┼────────── │너. 파킨슨병 │[ ] G20 ├──────────────────────────────┼────────── │더. 이차성 파킨슨증 │[ ] G21 ├──────────────────────────────┼────────── │러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 │[ ] G22 ├──────────────────────────────┼────────── │머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 │[ ] G23 ├──────────────────────────────┼────────── │버. 중풍후유증(中風後遺症) │[ ] U23.4 ├──────────────────────────────┼────────── │서. 진전(振顫) │[ ] U23.6 ────────────┴──────────────────────────────┴────────── ────────────────────────────────────────────────────── ※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 2) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 3) 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 4) 노인성 질병의 진단은 위 진단표 이외의 진단서 등으로도 할 수 있습니다. ────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견 ─────────────────────────────────────────────────────────── 가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일 1) 발병 연월일( 년 월 일경) 2) 발병 연월일( 년 월 일경) 3) 발병 연월일( 년 월 일경) ─────────────────────────────────────────────────────────── 나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용 ─────────────────────────────────────────────────────────── 다. 향후 상태의 변동가능성 [ ] 호전 가능 [ ] 현 상태 유지 [ ] 악화 가능 [ ] 알 수 없음 ? 판단 이유: ─────────────────────────────────────────────────────────── 2. 심신상태에 관한 의견 가. 신체상태 1) 근 력 ───────────────┬──────────────┬──────────────────────────── 구분 │좌측 │우측 ───────────────┼──────────────┼──────────────────────────── 상지 │(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0) ───────────────┼──────────────┼──────────────────────────── 하지 │(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0) ───────────────┴──────────────┴──────────────────────────── 2) 관절운동 범위 ───┬───────────┬─────────────────────────────────────────── 상지│[ ] 정상 │제한 (어깨관절 [ ]좌 [ ]우, 팔꿈치관절 [ ]좌 [ ]우, 손목·손가락관절 [ ]좌 [ │ │]우) ───┼───────────┼─────────────────────────────────────────── 하지│[ ] 정상 │제한 (고관절 [ ]좌 [ ]우, 무릎관절 [ ]좌 [ ]우, 발목관절 [ ]좌 [ ]우) ───┴───────────┼─────────────────────────────────────────── 관절의 통증 │ [ ] 없음 [ ] 있음 ( 부위: ) ───────────────┼─────────────────────────────────────────── 요양서비스 제공 시 │ [ ] 없음 [ ] 있음 관절 움직임을 제한할 필요가 ├─────────────────────────────────────────── 있는지 여부 │ 제한 이유: ───────────────┼─────────────────────────────────────────── 사지결손 │ [ ] 없음 [ ] 있음 ( 부위: ) ───────────────┴─────────────────────────────────────────── 3) 운동상태 ────────────────┬─────┬────────┬─────────────────────────── 보행 │ [ ] 가능│[ ] 부분적 가능│[ ] 불가능 ────────────────┼─────┼────────┼─────────────────────────── 실조* 또는 운동이상(진전 │ [ ] 없음│[ ] 있음 │[ ] 평가할 수 없음 등) │ │ │ ────────────────┼─────┼────────┼─────────────────────────── 서동증** │ [ ] 없음│[ ] 있음 │[ ] 평가할 수 없음 ────────────────┼─────┼────────┼─────────────────────────── 요양서비스 제공 시 보행을 │ [ ] 없음│[ ] 있음 │ 제한할 필요가 있는지 여부 ├─────┴────────┴─────────────────────────── │ 제한 이유: ────────────────┴────────────────────────────────────────── * 신체 움직임의 부조화 여부 ** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것 ─────────────────────────────────────────────────────────── (제2쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 나. 정신상태 1) 인지기능 ─────────┬────────────────────────────────────────── 의사소통 능력 │ [ ] 정상 [ ] 부분적 가능 [ ] 불가능 ─────────┼────────────────────────────────────────── 단기 기억력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┼────────────────────────────────────────── 장기 기억력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┼────────────────────────────────────────── 장소 지남력*** │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┼────────────────────────────────────────── 판단력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┴────────────────────────────────────────── *** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력 2) 문제행동 유무 ──────┬───────────────────────────────────────────── [ ] 없음│ ──────┼───────────────────────────────────────────── [ ] 있음│ [ ] 망상 [ ] 환각 [ ] 수면장애 [ ] 서성거리며 안절부절 │ 못함 ├───────────────────────────────────────────── │ [ ] 길을 잃음 [ ] 공격적, 파괴적 [ ] 밖으로 나가려 [ ] 돈/물건 등 감추기 │ 행동 함 ├───────────────────────────────────────────── │ [ ] 부적절한 옷 입기 [ ] 불결한 행동 [ ] 거부증 [ ] 우울 기분 ├───────────────────────────────────────────── │ [ ] 그 밖의 특이 증상 : ──────┴───────────────────────────────────────────── 다. 일상생활 자립도 ───────┬───────────┬────────┬───────────┬─────────── 장애노인 │ [ ] 정상 │[ ] 생활자립 │[ ] 준 와상상태 │[ ] 완전 와상상태 ───────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────── 치매노인 │ [ ] 자립 │[ ] 불완전자립 │[ ] 부분의존 │[ ] 완전의존 ───────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────── 3. 의료적 처치 필요항목 ──────────────┬───────────┬────────────┬──────────── 기관지 절개 │[ ] 없음 [ ] 있음 │도뇨관 │[ ] 없음 [ ] 있음 ──────────────┼───────────┼────────────┼──────────── 욕창 │[ ] 없음 [ ] 있음 │장루 │[ ] 없음 [ ] 있음 ──────────────┼───────────┼────────────┼──────────── 경관 영양 │[ ] 없음 [ ] 있음 │당뇨발 및 그에 준하는 │[ ] 없음 [ ] 있음 │ │피부질환 │ ──────────────┼───────────┼────────────┼──────────── 암성 통증 및 그에 준하는 │[ ] 없음 [ ] 있음 │기타( ) │[ ] 없음 [ ] 있음 통증 │ │ │ ──────────────┼───────────┴────────────┴──────────── 비고 │ ──────────────┴───────────────────────────────────── ※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다. 예시) ? 통증: 부위, 통증조절방법, 원인 ? 욕창·피부질환: 부위, 경과 등 ──────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (제2쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 4. 치료 및 장기요양에 관한 의견 가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제 ───────────┬──────────┬─────────────────────────────── [ ] 넘어짐·골절 │[ ] 심폐기능 악화 │[ ] 욕창 ───────────┼──────────┼─────────────────────────────── [ ] 흡인성 폐렴 │[ ] 탈수·영양장애 │[ ] 기타( ) ───────────┴──────────┴─────────────────────────────── 나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크하여 주시기 바랍니다) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주·야간보호가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 단기보호 (1~3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함) ────────────────────────────────────────────────────── 다. 의학적 치료의 필요성 여부 ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유 : ) ────────────────────────────────────────────────────── 5. 그 밖의 특기사항 ※ 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성시 필요한 의학적 의견 등을 적고, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우에는 그 내용 및 결과도 적습니다. ※ 국민건강보험공단에서 치매환자로서 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대한 치매진단에 관련된 사항의 보완을 요청할 때에는, 의사 또는 한의사는 보건복지부장관이 정하는 양식으로 작성하여 주시기 바랍니다. ────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────── 6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보 ────────────────────────────────────────────────────── 발 급 일: 년 월 일 의사·한의사 성명: (서명 또는 인) 의사·한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관기호): (직인) 의료기관 주소: 전화번호: ────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2014. . .> 의사소견서 발급의뢰서 ──────┬┬─────────┬───────────────────────────────────── 발급번호 ││보완서류 제출 필요│[ ] 예 [ ] 아니오 ──────┴┴─────────┴───────────────────────────────────── ※ 보완서류: 국민건강보험공단에서 치매환자로서 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대한 치매진단에 관련된 사항의 보완을 요청하는 서류로, 보건복지부장관이 정하는 양식 ─────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────┬──────────────────────────────────── 발급대상자 │생년월일 ──────────────────┴──────────────────────────────────── 주 소 ─────────────────────────────────────────────────────── ──────┬──────────────────────────────────────────────── 본인일부 │ [ ] 일반(20%) 부담금 │ [ ] 의료급여 수급권자(10%) │ [ ] 저소득층·생계곤란자 경감대상자(10%) │ [ ] 국민기초생활보장 수급권자(면제) ──────┴──────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단이사장┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────────────────────────────────────────────────────── ※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다. ─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2014. . .> ( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) ────────┬──────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일 ────────┴──────────────────────────────────────── ○ 발급기관 ───────────────────┬───────────────────────────── 의료기관명 │건강보험 요양기관기호 ───────────────────┼───────────────────────────── 주소(E-mail) │전화번호 ───────────────────┴───────────────────────────── ○ 발급비용 청구현황 ───────┬─────────┬──────────────────┬──────────── 총 발급건수 │① 발급비용 총금액│② 본인부담금 │③ 청구금액 ───────┼─────────┼──────────────────┼──────────── │(원) │(원) │(원) ───────┴─────────┴──────────────────┴──────────── 「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 비용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) 청구일자 년 월 일 청구인(의료기관 대표자) (서명 또는 인) 작성인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬─────────────────────────────────────┬───── 첨부서류│ 의사소견서 발급비용 청구내역 1부 │수수료 │ │없 음 ─────┴─────────────────────────────────────┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작 성 방 법 ───────────────────────────────────────────────── ① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. 참고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다. ───────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] [첨부서류] (제2쪽) 의사소견서 발급비용 청구내역 ━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 연번│의사소견서 발급 대상자 │발급일│대상자│본인 │발급비용(원) │ │ │구분**│부담율├───┬───┬────────────────── ├───┬──┬──────┤ │ │ │총금액│본인 │청구금액 │발급 │성명│주민등록번호│ │ │ │ │부담금│ │ 번호*│ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━ * 발급번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 발급번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) ──────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2014. . .> 장기요양급여 제공기록지(방문요양) (앞쪽) ──────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────── 장기요양기관기호 │장기요양기관명 │장기요양등급 ──────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양인정번호 ──────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────── ───────────────────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────── 년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ ───┬───────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── 일정│( )년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ 관리├─────┬─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │제공시간 │시작시간 │: │: │: │: │: │: │: │ ├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │ │종료시간 │: │: │: │: │: │: │: │ ├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │ │총시간 │: │: │: │: │: │: │: ───┼─────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── 서 │신체활동 │세면·식사·옷갈아입기·머리감기·│분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 비 │지원* │목욕·화장실 이용하기· │ │ │ │ │ │ │ 스 │ │이동·체위변경 등 │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── 제 │인지활동 │인지자극활동, │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 공 │지원* │신체능력 잔존·유지 │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │정서지원* │말벗, 격려 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 ├─────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │가사 및 │식사준비, 청소, 세탁 등 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │분 │일상생활 │ │ │ │ │ │ │ │ │지원* │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── 변화│신체기능 │??호전 ??유지 ??악화 │??????│??????│??????│??????│??????│??????│?????? 상태├─────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │식사기능 │??호전 ??유지 ??악화 │??????│??????│??????│??????│??????│??????│?????? ├─────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │인지기능 │??호전 ??유지 ??악화 │??????│??????│??????│??????│??????│??????│?????? ├─────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │배변변화 │대변 실수 횟수 │회 │회 │회 │회 │회 │회 │회 │ ├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │ │소변 실수 횟수 │회 │회 │회 │회 │회 │회 │회 ───┼─────┼─────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────── 특이│/ │ 사항├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────── │/ │ ───┴─────┼─────────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────── 서명 │장기요양요원 성명 │ │ │ │ │ │ │ │(서명 또는 인) │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────── │수급자 또는 보호자 성명 │ │ │ │ │ │ │ │(서명 또는 인) │ │ │ │ │ │ │ ─────────┴─────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ───────────────────────────────────────────────────────── ───────┬────────────────────┰───────┬──────────────────── 구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ───────┴────────────────────╂───────┴──────────────────── *신체활동 지원 ┃*인지활동 지원 ───────┬────────────────────╂───────┬──────────────────── 세면도움 │얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, ┃인지자극활동 │인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 │세면대까지의 이동 포함 ┃ │도구를 활용하여 프로그램 실행, ───────┼────────────────────┨ │준비물품 정리 구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, ┠───────╁──────────────────── │가글액·물 양치, 틀니손질, 필요물품 ┃신체능력 ┃수급자와 함께 신체활동, 개인활동 및 │준비 및 사용물품의 정리 ┃잔존·유지 ┃가사활동을 수행 ───────┼────────────────────┨ ┃ 식사도움 │식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리 ┃ ┃ │ ┠───────┸──────────────────── ───────┼────────────────────┨*정서 지원 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, ┠───────┬──────────────────── │면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 ┃말벗, 격려 │안부확인을 위한 방문 및 생활상의 │준비 및 사용물품의 정리 ┃ │문제 상담, 대화·편지·전화 등의 ───────┼────────────────────┨ │방법으로 급여대상자의 욕구 파악 및 옷 갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 ┃ │의사 전달 대행 입히기 │및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, ┃ │ │의복정리 ┃ │ │ ┠───────┴──────────────────── │ ┃*가사 및 일상생활지원 │ ┃ ───────┼────────────────────┨ 머리감기기 │세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, ┠───────┬──────────────────── │머리 말리기, 필요물품 준비 및 ┃외출 시 동행 │산책, 장보기, 은행, 관공서, 병원 등 │사용물품의 정리 ┃ │방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 ───────┼────────────────────┨ │포함)하고 책임 귀가 목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 ┃ │ │씻기(샤워 포함), 옷갈아 입히기, ┃ │ │사용물품 정리 ┠───────┼──────────────────── │ ┃일상 업무 대행│급여대상자가 원하는 식료품 구매와 │ ┃ │은행·관공서 업무 대행, 병원 ───────┼────────────────────┨ │약타오기 등 화장실 │화장실 이동지원, 배뇨·배변도움, ┃ │ 이용하기 │지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 ┃ │ │처리지원, 필요물품 준비 및 ┠───────┼──────────────────── │사용물품의 정리 ┃취사 │식·재료의 준비, 밥 짓기, │ ┃ │국·반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 │ ┃ │삶기, 음식물쓰레기 분리수거 등 ───────┼────────────────────┨ │ 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안내 ┃ │ │걷기 또는 보행도움, 산책 ┃ │ │ ┠───────┼──────────────────── │ ┃청소 및 │급여대상자가 주로 거주하는 장소(방, ───────┼────────────────────┨주변정돈 │거실), 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃ │내부정리, 이부자리 정돈, ───────┼────────────────────┨ │화장대·책장정리, 옷장·서랍장 등 신체기능의 │관절구축 예방활동, 보행, 서있기 연습 ┃ │정리 유지·증진 │보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 ┃ │ │도움 ┠───────┼──────────────────── │ ┃세탁 │급여대상자의 옷, 양말, 수건, │ ┃ │침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등 ───────┴────────────────────┸───────┴──────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 1. 일정관리란, 서비스제공란에 급여제공시간을 표기하고, 변화상태란에 √표를 합니다. 2. 장기요양 5등급 수급자에게 방문요양을 제공하는 경우 인지활동지원란과 특이사항란에 표기합니다. (특이사항란에는 프로그램 운영내용을 자세히 기록합니다) ───────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2014. . .> 장기요양급여 제공기록지(방문간호) (앞쪽) ───────────────────┬──────────┬─────────────── 장기요양기관기호 │장기요양기관명 │장기요양등급 ───────────────────┼──────────┼─────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양인정번호 ───────────────────┴──────────┴─────────────── ────────┬─────────┬────┬─────┬──────────┬───── 방문간호지시서│의료기관 명칭 │발급일자│유효기간 │의사면허번호 │방문횟수 ├─────────┼────┼─────┼──────────┼───── │ │ │ │ │주 회 ────────┴─────────┴────┴─────┴──────────┴───── ─────────────┬────┬────┬────┬───────┬───┬───── ( )년 월 일│시작시간│: │종료시간│: │총시간│: ─────────────┼────┼────┼────┼───────┼───┼───── 기본 │혈압 │ │맥박 │ │체온 │ ─────┬───────┼────┴────┴────┼─────┬─┴───┴───── 내용 │질병관리 │분 │영양관리 │분 ├───────┼──────────────┼─────┼─────────── │배설관리 │분 │신체훈련 │분 ├───────┼──────────────┼─────┼─────────── │인지훈련 │분 │교육·상담│분 ─────┼───────┴──────────────┴─────┴─────────── 특이사항│ ├──────────────────────────────────────── │ ├──────────────────────────────────────── │ ─────┼───────┬──────────────┬──────┬────────── 확인 │장기요양요원 │(서명 또는 인) │수급자 또는 │(서명 또는 인) │성명 │ │보호자 성명 │ ─────┴───────┴──────────────┴──────┴────────── ─────────────┬────┬────┬────┬───────┬───┬───── ( )년 월 일│시작시간│: │종료시간│: │총시간│: ─────────────┼────┼────┼────┼───────┼───┼───── 기본 │혈압 │ │맥박 │ │체온 │ ─────┬───────┼────┴────┴────┼─────┬─┴───┴───── 내용 │질병관리 │분 │영양관리 │분 ├───────┼──────────────┼─────┼─────────── │배설관리 │분 │신체훈련 │분 ├───────┼──────────────┼─────┼─────────── │인지훈련 │분 │교육·상담│분 ─────┼───────┴──────────────┴─────┴─────────── 특이사항│ ├──────────────────────────────────────── │ ├──────────────────────────────────────── │ ─────┼───────┬──────────────┬──────┬────────── 확인 │장기요양요원 │(서명 또는 인) │수급자 또는 │(서명 또는 인) │성명 │ │보호자 성명 │ ─────┴───────┴──────────────┴──────┴────────── ─────────────┬────┬────┬────┬───────┬───┬───── ( )년 월 일│시작시간│: │종료시간│: │총시간│: ─────────────┼────┼────┼────┼───────┼───┼───── 기본 │혈압 │ │맥박 │ │체온 │ ─────┬───────┼────┴────┴────┼─────┬─┴───┴───── 내용 │질병관리 │분 │영양관리 │분 ├───────┼──────────────┼─────┼─────────── │배설관리 │분 │신체훈련 │분 ├───────┼──────────────┼─────┼─────────── │인지훈련 │분 │교육·상담│분 ─────┼───────┴──────────────┴─────┴─────────── 특이사항│ ├──────────────────────────────────────── │ ├──────────────────────────────────────── │ ─────┼───────┬──────────────┬──────┬────────── 확인 │장기요양요원 │(서명 또는 인) │수급자 또는 │(서명 또는 인) │성명 │ │보호자 성명 │ ─────┴───────┴──────────────┴──────┴────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────── 기본 수급자의 혈압, 맥박, 체온을 적습니다. 2. 내용 각 항목별 내용의 급여제공시간을 적습니다. 1) 질병관리: 투약관리, 호흡관리, 상처관리, 욕창간호를 제공 2) 영양관리: 경관영양, L-tube 교환 등을 제공 3) 배설관리: 소변줄, 방광세척, 방광훈련, 장루관리, 관장 등을 제공 4) 신체훈련: 관절구축 방지를 위한 훈련을 제공 5) 인지훈련: 인지기능장애 완화를 위한 훈련을 제공 6) 교육·상담: 보호자나 수급자 교육, 가족상담 등을 제공 3. 특이사항 수급자 상태, 처치내용 또는 가족 상담·교육 내용 등을 자세히 적습니다. 예) 욕창부위 및 드레싱 빈도, 방광훈련 방법 가족 지지체계 및 지역사회 자원 등 상담 ────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <신설 2014. . .> 장기요양급여 제공기록지(복지용구) ※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ─────────────┬───────┬───────────────────────────────── 장기요양기관기호 │장기요양기관명│장기요양등급 ─────────────┼───────┼───────────────────────────────── 수급자 성명 │생년월일 │장기요양인정번호 ─────────────┴───────┴───────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────── [ ]구입 [ ]대여 ──────┬──────┬────┬──┬─────┬─────────────────────────── 품목명 │제품명 │제품코드│수량│제품가격 │제공일자 또는 │ │ │ │(월대여료)│대여기간 ──────┼──────┼────┼──┼─────┼─────────────────────────── │ │ │ │ │ ──────┼──────┼────┼──┼─────┼─────────────────────────── │ │ │ │ │ ──────┼──────┼────┼──┼─────┼─────────────────────────── │ │ │ │ │ ──────┼──────┼────┼──┼─────┼─────────────────────────── │ │ │ │ │ ──────┼──────┼────┼──┼─────┼─────────────────────────── │ │ │ │ │ ──────┴──────┴────┴──┴─────┴─────────────────────────── ─────┬───────────────────────────────────────────────── 특이사항│ ─────┼──────┬────────────────────────────────────────── 확인자 │사업소 │( 서명 또는 인 ) │담당자 │ ├──────┼────────────────────────────────────────── │수급자 또는 │( 서명 또는 인 ) │보호자 ├────────────────────────────────────────── │ │수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타( ) ─────┴──────┼────────────────────────────────────────── 확인일시 │ 년 월 일 ────────────┴────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────────── * 장기요양급여 제공기록지(복지용구)는 구입제품은 제공할 때, 대여제품은 최초 제공할 때와 매월 작성합니다. * 제품가격(월대여료)란은 제품가격의 합계를 적습니다. 단, 제품가격에서 10원미만의 금액은 절사합니다. * 의료기관 입원, 시설 입소 등은 특이사항에 적습니다. ─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제29호서식] <개정 2014. . .> ────────────────────────────┬───────────────────── 발급번호* │유효기간 발급일로부터 180일 ────────────────────────────┴───────────────────── ───────────────────────────┬───┬────────────────── 방문간호지시서(의사·한의사용) │수급자│성명 │ ├────────────────── │ │주민등록번호 │ ├────────────────── ────┬──────────────────────┤ │장기요양인정번호 본인 │ [ ] 일반(20%) │ ├────────────────── 일부 │ [ ] 의료급여 수급권자(10%) │ │장기요양등급 부담금│ [ ] 저소득층·생계곤란 경감대상자(10%) ├───┼────────────────── │ [ ] 국민기초생활보장 수급권자(면제) │방문 │ [ ] 환자내원 [ ] 의사방문 │ │여부 │ ────┴──────────────────────┴───┴────────────────── ────────────────────────────────────────────────── 질병명 ────────────────────────────────────────────────── 수급자 상태 및 주 호소 내용 ─────────┬────────────────┬────────┬────────────── 필요처치처방 │ │필요처치검사 │ │ │ │ │ ※ 방문간격: 주 회│ │ ─────────┼────────────────┼────────┼────────────── 주사·투약 처방 │ │교육, 상담, 의뢰│ │ │유의사항 등** │ ─────────┴────┬───────────┴────────┴────────────── 투여중인 약제의 용량·용법│ ─────┬────────┴─────────────────────────────────── 현재 │ 영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식 [ ] 중심정맥영양 장착· │ [ ] 경관영양 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 사용 │ [ ] L-tube [ ] Gastrostomy tube(튜브사이즈 , 일에 1회 교환) 의료 │ 배뇨관리 [ ] (Foley/Cystostomy/CIC)(사이즈 , 일에 1회 교환) 기기 │ [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요루관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 등에 │ 호흡관리 [ ] 산소 ℓ/min [ ] 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) √표시 │ [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인(① oro & nasal ② intra-tracheal) │ 상처관리 [ ] 외과적 상처 Dressing (부위 빈도 회/주) │ [ ] 봉합사제거 월 일 │ 욕창 Dressing (부위 빈도 ) │ 기타 ( ) ─────┴──────────────────────────────────────────── 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ * 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ** 장기요양 5등급 수급자의 경우 건강관리, 가족상담 등의 내용을 작성하여 주시기 바랍니다. ────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] </img>

  부칙

  부칙 <제240호,2014.6.30> 이 규칙은 2014년 7월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2014-02-14보건복지부령 제232호 (공포 2014-02-14)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 행정제재처분을 받았거나 그 절차가 진행 중인 자가 장기요양기관을 양도하는 경우 등에는 양수인 등에게 그 사실을 통보하도록 하는 등의 내용으로 「노인장기요양보험법」(법률 제12067호, 2013. 8. 13. 공포, 2014. 2. 14. 시행) 및 같은 법 시행령(대통령령 제25163호, 2014. 2. 11. 공포, 2014. 2. 14. 시행)이 개정됨에 따라, 행정제재처분을 받았거나 그 절차가 진행 중인 자는 장기요양기관의 양수인 등에게 해당 행정제재처분의 처분청과 행정제재처분 대상 위반행위 및 그 적발일 등을 등기우편 및 배달증명의 방법으로 통보하도록 하고, 영리를 목적으로 수급자가 부담하는 급여비용을 면제ㆍ감경하는 행위를 한 경우의 행정처분 기준을 신설하는 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하는 한편, 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 영리를 목적으로 수급자가 부담하는 재가 및 시설 급여비용을 면제하거나 감경하는 위반행위에 대한 처분기준을 정하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 문제점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제232호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2014년 2월 14일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제10조제3호 중 "시장"을 "특별자치시장·특별자치도지사·시장"으로 한다. 제12조제3항을 삭제한다. 제13조제2항 및 같은 조 제3항 전단 중 "시장"을 각각 "특별자치시장·특별자치도지사·시장"으로 하고, 같은 조 제3항 후단 중 "시·군·구"를 각각 "특별자치시·특별자치도·시·군·구"로 한다. 제23조제1항·제3항, 제24조제1항 각 호 외의 부분 전단, 같은 항 제3호, 같은 조 제2항 및 제3항 중 "시장"을 각각 "특별자치시장·특별자치도지사·시장"으로 한다. 제25조제1항 중 "시·군·구"를 "특별자치시·특별자치도·시·군·구"로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분, 같은 항 제1호, 같은 조 제4항 및 제5항 중 "시장"을 각각 "특별자치시장·특별자치도지사·시장"으로 한다. 제28조 각 호 외의 부분 중 "법 제36조제1항 및 제4항"을 "법 제36조제1항"으로 하고, "시장"을 "특별자치시장·특별자치도지사·시장"으로 한다. 제29조의2부터 제29조의4까지를 각각 다음과 같이 신설한다. 제29조의2(행정처분대장 등의 기록·관리) ① 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 법 제37조제1항 또는 제3항에 따른 행정처분이나 법 제37조의2제1항 또는 제2항에 따른 과징금 부과를 한 경우에 별지 제28호의2서식의 행정처분대장(전자매체를 이용하여 관리하는 경우를 포함한다)에 그 내용을 기록하고 이를 갖춰 두어야 한다. ② 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 법 제37조제1항 또는 제3항에 따른 행정처분을 한 경우에 그 내용을 별지 제28호의3서식의 행정처분 통보서에 따라 보건복지부장관에게 통보하여야 한다. 이 경우 「사회복지사업법」 제6조의2에 따른 정보시스템(이하 "정보시스템"이라 한다)을 통하여 할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 통보받은 내용을 정보시스템 등을 통하여 다른 지방자치단체에 통보할 수 있다. 제29조의3(과징금의 부과·납부 등) ① 법 제37조의2제1항 단서에서 "보건복지부령으로 정하는 경우"란 제37조제1항제6호 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우를 말한다. ② 영 제15조의2제1항 및 제3항에 따른 과징금 납부의 통지 서면 및 영수증은 별지 제28호의4서식에 따른다. 제29조의4(행정제재처분 사실의 통보) ① 법 제37조의4제4항에 따라 행정제재처분을 받았거나 그 절차가 진행 중인 자는 「우편법 시행규칙」 제25조제1항제4호가목 및 다목에 따른 내용증명 및 배달증명의 방법으로 지체없이 행정제재처분을 받은 사실 또는 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실을 양수인등에게 통보하여야 한다. ② 제1항에 따라 행정제재처분 관련 사실을 통보하는 경우에는 다음 각 호의 내용 모두를 명시하여야 한다. 다만, 행정제재처분 절차가 진행 중인 경우에는 제2호 및 제4호의 내용은 제외할 수 있다. 1. 행정제재처분의 처분청 2. 행정제재처분의 내용 및 사유 3. 행정제재처분 대상 위반행위 및 그 적발일 4. 행정제재처분의 처분일 5. 해당 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여의 종류 6. 행정제재처분 대상 장기요양기관의 명칭, 대표자 성명 및 장기요양기관의 소재지 별표 2를 별지와 같이 한다. 별지 제28호의2서식부터 별지 제28호의4서식까지를 각각 별지와 같이 신설한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 2014년 2월 14일부터 시행한다. 제2조(행정처분기준의 변경에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전의 위반행위에 대한 행정처분기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 이 규칙 시행 당시 종전의 별표 2에 따라 행정처분을 받은 자가 이 규칙 시행 후 다시 같은 위반행위를 한 경우 별표 2의 개정규정에 따른 위반행위 횟수별 행정처분기준은 다음 각 호의 구분에 따른다. 1. 종전의 별표 2 Ⅰ. 제1호부터 제3호까지, 제5호(법 제61조제2항에 해당하는 경우로 한정한다) 및 제6호에 해당하여 1회의 행정처분을 받은 자가 별표 2의 개정규정 2. 개별기준 가목의 1)부터 3)까지, 6) 및 7)에 해당하는 경우: 별표 2의 개정규정에 따라 2차 위반 시의 행정처분기준을 적용한다. 2. 종전의 별표 2 Ⅱ. 제1호부터 제3호까지, 제6호(법 제61조제2항에 해당하는 경우로 한정한다) 및 제7호에 해당하여 행정처분을 받은 경우: 그 종전의 위반행위의 횟수는 별표 2의 개정규정 2. 개별기준 나목의 1)부터 3)까지, 6) 및 7)에 따라 받은 위반행위의 횟수로 보아 행정처분기준을 적용한다. 3. 종전의 별표 2 Ⅰ. 제4호 및 같은 표 Ⅱ. 제4호에 해당하여 행정처분을 받은 경우: 별표 2의 개정규정에 따라 1차 위반 시의 행정처분기준을 적용한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=16411357" alt="img16411357" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=16411359" alt="img16411359" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=16411344" alt="img16411344" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=16411345" alt="img16411345" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=16411362" alt="img16411362" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=16411346" alt="img16411346" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=16411268" alt="img16411268" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=16411295" alt="img16411295" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=16411297" alt="img16411297" > [별표 2] 행정처분의 기준(제29조 관련) 1. 일반기준 가. 위반행위의 횟수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 기준 적용일은 위반행위에 대하여 행정처분을 한 날과 그 행정처분 이후 다시 같은 위반행위를 하여 적발된 날을 기준으로 하여 위반행위의 횟수를 계산한다. 나. 위반행위가 둘 이상인 경우에는 다음의 기준에 따라 처분한다. 1) 위반행위가 둘 이상인 경우로서 각각의 위반행위에 대한 처분기준(법 제37조제1항제4호 및 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우로서 그 위반행위에 대한 처분기준이 업무정지인 경우에는 제외한다)이 다른 경우에는 그 중 무거운 처분기준에 따른다. 2) 둘 이상의 위반행위(법 제37조제1항제4호 및 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우는 제외한다)에 대한 처분기준이 동일한 업무정지인 경우에는 6개월을 넘지 아니하는 범위에서 각각의 위반행위에 대한 처분기준에 따른 업무정지 기간을 합산하여 처분한다. 3) 법 제37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우를 포함한 둘 이상의 위반행위에 대한 처분기준이 동일한 업무정지인 경우에는 6개월을 넘지 않는 범위에서 법 제37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우에 대한 처분기준을 우선 적용하여 처분하고, 6개월 중 나머지 기간의 범위에서 나머지 위반행위에 따른 업무정지기간을 합산하여 처분한다. 다. 위반행위가 둘 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2호에 따른 기준에도 불구하고 지정취소 또는 시설폐쇄를 명할 수 있다. 1) 처분할 위반행위가 4종 이상인 경우 2) 처분할 위반행위가 제2호가목7)가)부터 다)까지의 행위 중 2종 이상인 경우 3) 처분할 위반행위가 제2호나목7)가)부터 다)까지의 행위 중 2종 이상인 경우 라. 하나의 위반행위에 대한 행정처분이 업무정지처분에 해당하는 경우는 위반행위의 동기, 내용, 정도 및 결과 등을 고려하여 그 처분기준의 2분의 1의 범위에서 감경하여 처분할 수 있다. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 1) 법 제37조제1항제4호 또는 제3항제4호에 해당하는 경우 중 거짓으로 급여비용의 전부 또는 일부를 청구한 경우 2) 법 제37조제1항제5호 또는 제6호에 해당하는 경우 3) 법 제37조제3항제3호 중 같은 조 제1항제5호 또는 제6호에 해당하는 경우 2. 개별기준 가. 장기요양기관에 대한 기준(법 제37조제1항제4호는 제외한다) ┌───────────┬──────┬────────────────────┐ │위반행위 │해당 조항 │행정처분 기준 │ │ │ ├─────┬────┬────┬────┤ │ │ │1차 위반 │2차 위반│3차 위반│4차 위반│ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │1) 거짓이나 그 밖의 │법 │지정취소 │ │ │ │ │부정한 방법으로 │제37조제1항 │ │ │ │ │ │지정을 받은 경우 │제1호 │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │2) 법 제31조제2항에 │법 │경고 │업무정지│업무정지│지정취소│ │따른 지정기준에 │제37조제1항 │ │7일 │15일 │ │ │적합하지 아니한 경우 │제2호 │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │3) 법 제35조제1항을 │법 │경고 │업무정지│업무정지│지정취소│ │위반하여 │제37조제1항 │ │1개월 │3개월 │ │ │장기요양급여를 │제3호 │ │ │ │ │ │거부한 경우 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │4) 법 제35조제5항을 │법 │업무정지 │업무정지│지정취소│ │ │위반하여 │제37조제1항 │1개월 │3개월 │ │ │ │본인일부부담금을 │제3호의2 │ │ │ │ │ │면제하거나 감경하는 │ │ │ │ │ │ │행위를 한 경우 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │5) 법 제35조제6항을 │법 │업무정지 │업무정지│지정취소│ │ │위반하여 수급자를 │제37조제1항 │1개월 │3개월 │ │ │ │소개, 알선 또는 │제3호의3 │ │ │ │ │ │유인하는 행위 및 │ │ │ │ │ │ │이를 조장하는 행위를 │ │ │ │ │ │ │한 경우 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │6) 법 제61조제2항에 │법 │업무정지 │지정취소│ │ │ │따른 자료제출 명령에 │제37조제1항 │6개월 │ │ │ │ │따르지 아니하거나 │제5호 │ │ │ │ │ │거짓으로 자료제출을 │ │ │ │ │ │ │한 경우나 질문 또는 │ │ │ │ │ │ │검사를 거부·방해 │ │ │ │ │ │ │또는 기피하거나 │ │ │ │ │ │ │거짓으로 답변한 경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │7) 장기요양기관의 │법 │ │ │ │ │ │종사자 등이 다음 각 │제37조제1항 │ │ │ │ │ │목의 어느 하나에 │제6호 │ │ │ │ │ │해당하는 행위를 한 │ │ │ │ │ │ │경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 가) 수급자의 신체에 │ │업무정지 │지정취소│ │ │ │대한 폭행을 가하거나 │ │6개월 │ │ │ │ │상해를 입히는 행위 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 나) 수급자에게 성적 │ │지정취소 │ │ │ │ │수치심을 주는 성폭행, │ │ │ │ │ │ │성희롱 등의 행위 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 다) 자신의 │ │업무정지 │업무정지│지정취소│ │ │보호·감독을 받는 │ │3개월 │6개월 │ │ │ │수급자를 │ │ │ │ │ │ │유기하거나 │ │ │ │ │ │ │의식주를 포함한 │ │ │ │ │ │ │기본적 보호 및 │ │ │ │ │ │ │치료를 소홀히 하는 │ │ │ │ │ │ │방임행위 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │8) 업무정지기간 중에 │법 │지정취소 │ │ │ │ │장기요양급여를 │제37조제1항 │ │ │ │ │ │제공한 경우 │제7호 │ │ │ │ │ └───────────┴──────┴─────┴────┴────┴────┘ 나. 재가장기요양기관에 대한 기준(법 제37조제3항제4호는 제외한다) ┌───────────┬──────┬────────────────────┐ │위반행위 │해당 조항 │행정처분 기준 │ │ │ ├─────┬────┬────┬────┤ │ │ │1차 위반 │2차 위반│3차 위반│4차 위반│ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │1) 거짓이나 그 밖의 │법 │폐쇄명령 │ │ │ │ │부정한 방법으로 │제37조제3항 │ │ │ │ │ │신고한 경우 │제1호 │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2) 법 제32조제1항에 │법 │경고 │업무정지│업무정지│폐쇄명령│ │따라 갖추어야 하는 │제37조제3항 │ │7일 │15일 │ │ │시설 및 인력을 │제2호 │ │ │ │ │ │갖추지 아니한 경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3) 법 제35조제1항을 │법 │경고 │업무정지│업무정지│폐쇄명령│ │위반하여 │제37조제3항 │ │1개월 │3개월 │ │ │장기요양급여를 │제3호 │ │ │ │ │ │거부한 경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │4) 법 제35조제5항을 │법 │업무정지 │업무정지│폐쇄명령│ │ │위반하여 │제37조제3항 │1개월 │3개월 │ │ │ │본인일부부담금을 │제3호 │ │ │ │ │ │면제하거나 감경하는 │ │ │ │ │ │ │행위를 한 경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │5) 법 제35조제6항을 │법 │업무정지 │업무정지│폐쇄명령│ │ │위반하여 수급자를 │제37조제3항 │1개월 │3개월 │ │ │ │소개, 알선 또는 │제3호 │ │ │ │ │ │유인하는 행위 및 │ │ │ │ │ │ │이를 조장하는 행위를 │ │ │ │ │ │ │한 경우 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │6) 법 제61조제2항에 │법 │업무정지 │폐쇄명령│ │ │ │따른 자료제출 명령에 │제37조제3항 │6개월 │ │ │ │ │따르지 아니하거나 │제3호 │ │ │ │ │ │거짓으로 자료제출을 │ │ │ │ │ │ │한 경우나 질문 또는 │ │ │ │ │ │ │검사를 거부·방해 │ │ │ │ │ │ │또는 기피하거나 │ │ │ │ │ │ │거짓으로 답변한 경우 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │7) 재가장기요양기관의 │법 │ │ │ │ │ │종사자 등이 다음 각 │제37조제3항 │ │ │ │ │ │목의 어느 하나에 │제3호 │ │ │ │ │ │해당하는 행위를 한 │ │ │ │ │ │ │경우 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 가) 수급자의 신체에 │ │업무정지 │폐쇄명령│ │ │ │대한 폭행을 │ │6개월 │ │ │ │ │가하거나 상해를 │ │ │ │ │ │ │입히는 행위 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 나) 수급자에게 성적 │ │폐쇄명령 │ │ │ │ │수치심을 주는 성폭행, │ │ │ │ │ │ │성희롱 등의 행위 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 다) 자신의 │ │업무정지 │업무정지│폐쇄명령│ │ │보호·감독을 받는 │ │3개월 │6개월 │ │ │ │수급자를 │ │ │ │ │ │ │유기하거나 │ │ │ │ │ │ │의식주를 포함한 │ │ │ │ │ │ │기본적 보호 및 │ │ │ │ │ │ │치료를 소홀히 하는 │ │ │ │ │ │ │방임행위 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┼─────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │8) 업무정지기간 중에 │법 │폐쇄명령 │ │ │ │ │장기요양급여를 │제37조제3항 │ │ │ │ │ │제공한 경우 │제5호 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴──────┴─────┴────┴────┴────┘ 다. 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 법 제37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우의 기준 1) 1차 및 2차 위반 시의 기준: 다음 표에 따른 업무정지 (단위 : 일) ┌──────┬────────────────────────────────┐ │구분 │부당청구액의 비율 │ ├──────┼─────┬──────┬─────┬────┬────────┤ │월평균 │0.5% 이상 │1% 이상 │2% 이상 │3% 이상 │4% 이상 │ │부당금액 │1% 미만 │2% 미만 │3% 미만 │4% 미만 │5% 미만 │ ├──────┼─────┼──────┼─────┼────┼────────┤ │15만원 이상 │ │ │10 │20 │30 │ │25만원 미만 │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────┼──────┼─────┼────┼────────┤ │25만원 이상 │ │10 │20 │30 │40 │ │40만원 미만 │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────┼──────┼─────┼────┼────────┤ │40만원 이상 │10 │20 │30 │40 │50 │ │80만원 미만 │ │ │ │ │ │ ├──────┼─────┼──────┼─────┼────┼────────┤ │80만원 이상 │20 │30 │40 │50 │60 │ │240만원 미만│ │ │ │ │ │ ├──────┼─────┼──────┼─────┼────┼────────┤ │240만원 이상│30 │40 │50 │60 │70 │ │840만원 미만│ │ │ │ │ │ ├──────┼─────┼──────┼─────┼────┼────────┤ │840만원 이상│40 │50 │60 │70 │80 │ │3천만원 미만│ │ │ │ │ │ ├──────┼─────┼──────┼─────┼────┼────────┤ │3천만원 이상│50 │60 │70 │80 │90 │ └──────┴─────┴──────┴─────┴────┴────────┘ 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에게 장기요양급여비용을 부담하게 한 금액과 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 수급자에게 본인일부부담금을 부담하게 한 비용을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당청구액의 비율(%)은 (총 부당금액/장기요양급여비용총액)?100으로 산출한다. 3. 장기요양급여비용총액은 조사대상기간에 공단이 심사결정한 장기요양급여비용의 합산 금액으로 한다. 다만, 장기요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총장기요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 장기요양급여비용총액으로 본다. 4. 부당청구액의 비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 다만, 업무정지기간을 가산하는 경우에도 총 업무정지기간은 6개월을 넘을 수 없다. 2) 3차 위반 시의 기준: 지정취소 또는 폐쇄명령 [별지 제28호의2서식] 행정처분대장 ┌──┬──┬──┬────┬───┬───┬───────┬──┬──┬──┬──────────────────┬─────┬────┐ │연번│문서│통보│장기요양│기관명│소재지│대표자 │위반│청문│처분│처분내용 │행정처분 │처분근거│ │ │번호│일자│기관기호│ │ ├──┬────┤사항│일자│일자├──┬────┬────┬─────┤기간 │ │ │ │ │ │ │ │ │성명│주민번호│ │ │ │행정│과태료 │과징금 │위반사실 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │처분│부과금액│부과금액│등 공표 │ │ │ ├──┼──┼──┼────┼───┼───┼──┼────┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼─────┼─────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴────┴───┴───┴──┴────┴──┴──┴──┴──┴────┴────┴─────┴─────┴────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────── 작성 요령 ────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 대표자: 공동대표자인 경우 대표자 각각의 이름과 주민번호를 적습니다. 2. 처분내용: 행정처분란에는 경고, 업무정지, 지정취소, 폐쇄명령 중 하나를 적고, 과징금 및 과태료 부과금액란에는 해당 부과 금액을 원단위로 적으며, 위반사실 등을 공표한 한 경우에는 ‘?’으로 적습니다. 3. 처분근거: 처분의 근거 법률을 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) [별지 제28호의3서식] 행정처분 통보서 ┌──┬─────┬────┬─────┬───┬────┬────┬────┬──────┐ │연번│기관명 │기관기호│대표자 │소재지│위반내용│행정처분│처분기간│조사주체 │ │ │(급여종류)│ │(생년월일)│ │ │내용 │ │(지방자치체,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │보건복지부) │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴─────┴────┴─────┴───┴────┴────┴────┴──────┘ [별지 제28호의4서식] 과징금 납부통지서 과징금 영수필통지서 과징금 납부영수증 (수납기관 보관용) (특별자치시·특별자치도·시·군·구 보관용) (납부자 보관용) ┌───────────┬──────────┐┌───────────┬──────────┐┌───────────┬──────┐ │ ①발행번호 │ ││ ①발행번호 │ ││ ①발행번호 │ │ ├─┬─────────┼──────────┤├─┬─────────┼──────────┤├─┬─────────┼──────┤ │②│장기요양기관(명칭)│ ││②│장기요양기관(명칭)│ ││②│장기요양기관(명칭)│ │ │납├─────────┼──────────┤│납├─────────┼──────────┤│납├─────────┼──────┤ │부│성명(대표자) │ ││부│성명(대표자) │ ││부│성명(대표자) │ │ │자├─────────┼──────────┤│자├─────────┼──────────┤│자├─────────┼──────┤ │ │주소 │ ││ │주소 │ ││ │주소 │ │ ├─┴─────────┼──────────┤├─┴─────────┼──────────┤├─┴─────────┼──────┤ │ ③위반일자 │ ││ ③위반일자 │ ││ ③위반일자 │ │ ├───────────┼──────────┤├───────────┼──────────┤├───────────┼──────┤ │ ④위반행위 │ ││ ④위반행위 │ ││ ④위반행위 │ │ ├───────────┼──────────┤├───────────┼──────────┤├───────────┼──────┤ │ ⑤납부금액 │ ││ ⑤납부금액 │ ││ ⑤납부금액 │ │ ├───────────┼──────────┤├───────────┼──────────┤├───────────┼──────┤ │ ⑥납부기한 │ ││ ⑥납부기한 │ ││ ⑥납부기한 │ │ ├───────────┼──────────┤├───────────┼──────────┤├───────────┼──────┤ │ ⑦수납기관 │ ││ ⑦수납기관 │ ││ ⑦수납기관 │ │ ├───────────┴──────────┤├───────────┴──────────┤├───────────┴──────┤ │ 「노인장기요양보험법」 제37조의2제1항 및 ││ 위와 같이 납입하였기에 통지합니다. ││ 위와 같이 납입하였기에 영수합니다.│ │제2항, 같은 법 시행령 제15조의2 및 같은 법 ││ ││ │ │시행규칙 제29조의3에 따라 위와 같이 과징금 ││년 월 일 ││년 월 일 │ │납부를 통지하오니 위 납부기한까지 납부하여 ││ ││ │ │주시기 바랍니다. ││수납기관 ?? ││수납기관 ?? │ │ ││ ││ │ │년 월 일 ││ ││ │ │ ┌───────┤│ ┌───────┤│ ┌───┤ │특별자치시장·특별자치도지사│수납인 ││특별자치시장·특별자치도지사│수납인 ││특별자치시장·특별자치도지사│수납인│ │·시장·군수·구청장 ?? ├───────┤│·시장·군수·구청장 귀하 ├───────┤│·시장·군수·구청장 ?? ├───┤ │ │ ││ │ ││ │ │ └──────────────┴───────┘└──────────────┴───────┘└──────────────┴───┘ 257㎜×182㎜[보존용지(1종) 34g/㎡] </img>

  부칙

  부칙 <제232호,2014.2.14> 제1조(시행일) 이 규칙은 2014년 2월 14일부터 시행한다. 제2조(행정처분기준의 변경에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전의 위반행위에 대한 행정처분기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 이 규칙 시행 당시 종전의 별표 2에 따라 행정처분을 받은 자가 이 규칙 시행 후 다시 같은 위반행위를 한 경우 별표 2의 개정규정에 따른 위반행위 횟수별 행정처분기준은 다음 각 호의 구분에 따른다. 1. 종전의 별표 2 Ⅰ. 제1호부터 제3호까지, 제5호(법 제61조제2항에 해당하는 경우로 한정한다) 및 제6호에 해당하여 1회의 행정처분을 받은 자가 별표 2의 개정규정 2. 개별기준 가목의 1)부터 3)까지, 6) 및 7)에 해당하는 경우: 별표 2의 개정규정에 따라 2차 위반 시의 행정처분기준을 적용한다. 2. 종전의 별표 2 Ⅱ. 제1호부터 제3호까지, 제6호(법 제61조제2항에 해당하는 경우로 한정한다) 및 제7호에 해당하여 행정처분을 받은 경우: 그 종전의 위반행위의 횟수는 별표 2의 개정규정 2. 개별기준 나목의 1)부터 3)까지, 6) 및 7)에 따라 받은 위반행위의 횟수로 보아 행정처분기준을 적용한다. 3. 종전의 별표 2 Ⅰ. 제4호 및 같은 표 Ⅱ. 제4호에 해당하여 행정처분을 받은 경우: 별표 2의 개정규정에 따라 1차 위반 시의 행정처분기준을 적용한다.
• ▸시행 2014-01-01보건복지부령 제228호 (공포 2013-12-31)타법개정타법개정 — 「행정규제기본법 개정에 따른 규제 재검토기한 설정을 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「행정규제기본법 개정에 따른 규제 재검토기한 설정을 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 및 주요내용 규제심사를 내실화하기 위하여 기존 규제에 대하여 존속기한 또는 재검토기한을 설정하여 법령에 규정하도록 하는 내용으로 「행정규제기본법」이 개정됨에 따라, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」등 23개의 보건복지부령에 규정되어 있는 소독업의 시설ㆍ장비 및 인력 기준 등의 규제에 대하여 3년 주기의 규제 재검토기한을 설정하고 기한 도래 시마다 해당 규제의 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하도록 하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제228호(2013.12.31) 행정규제기본법 개정에 따른 규제 재검토기한 설정을 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령 제1조부터 제6조까지 생략 제7조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제44조를 다음과 같이 한다. 제44조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 다음 각 호의 사항에 대하여 다음 각 호의 기준일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다. 1. 제8조에 따른 장기요양인정 갱신절차: 2014년 1월 1일 2. 방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 갖추어야 하는 인력기준 중 요양보호사를 15명 이상(농어촌지역의 경우 5명 이상) 두도록 한 별표 1 제3호가목1)과 요양보호사의 20퍼센트 이상을 상근하는 자로 두도록 한 같은 표 제3호라목: 2014년 1월 1일 제8조부터 제25조까지생략 부칙 이 규칙은 2014년 1월 1일부터 시행한다.

  부칙

  부칙(행정규제기본법 개정에 따른 규제 재검토기한 설정을 위한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령) <제228호,2013.12.31> 이 규칙은 2014년 1월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2013-10-22보건복지부령 제215호 (공포 2013-10-22)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 종전에는 장기요양기관이나 재가장기요양기관이 국민건강보험공단에 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 예외 없이 행정처분을 하도록 하였으나, 앞으로는 15만원 미만의 경미한 부당청구에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 행정처분 대상에서는 제외하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제215호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2013년 10월 22일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 별표 2 Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준의 제4호 각 목 외의 부분 및 같은 표 Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준의 제4호 각 목 외의 부분에 단서를 각각 다음과 같이 신설한다. 다만, 다음 각 목의 경우 중 부당청구액이 15만원 미만인 경우는 제외한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(행정처분기준의 변경에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 전에 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 장기요양기관 또는 재가장기요양기관에 대한 행정처분기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. 제3조(위반행위 차수 산정에 관한 경과조치) 별표 2 Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준의 비고 2) 및 같은 표 Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준의 비고 3)에 따라 위반행위의 차수를 산정하는 경우에는 별표 2 Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준 제4호 및 같은 표 Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준 제4호의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른 위반행위를 포함하여 산정한다.

  부칙

  부칙 <제215호,2013.10.22> 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(행정처분기준의 변경에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 전에 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 장기요양기관 또는 재가장기요양기관에 대한 행정처분기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. 제3조(위반행위 차수 산정에 관한 경과조치) 별표 2 Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준의 비고 2) 및 같은 표 Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준의 비고 3)에 따라 위반행위의 차수를 산정하는 경우에는 별표 2 Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준 제4호 및 같은 표 Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준 제4호의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른 위반행위를 포함하여 산정한다.
• ▸시행 2013-08-29보건복지부령 제204호 (공포 2013-08-29)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 인력기준과 관련된 규제의 재검토 기한을 2015년 2월 17일까지로 연장하고, 포상금의 지급기준을 현실화하여 장기요양기관이 속임수 등 부당한 방법으로 장기요양급여 비용을 지급받은 경우 해당 장기요양기관 내부 종사자 등의 적극적인 신고 참여를 유도하도록 하는 한편, 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제204호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2013년 8월 29일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제44조 중 "2012년 2월 17일"을 "2015년 2월 17일"로 한다. 별표 3을 별지와 같이 한다. 보건복지가족부령 제162호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 부칙 제2조를 삭제한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(포상금 지급기준에 관한 적용례) 별표 3의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 포상금 지급에 관한 절차가 진행 중인 경우에도 적용한다. 제3조(방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 인력기준에 관한 경과조치) 보건복지가족부령 제162호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령(이하 "일부개정령"이라 한다) 시행 당시 일부개정령 부칙 제2조에 따라 종전의 규정을 적용받았던 방문요양을 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관은 이 규칙 시행 후 2년 이내에 일부개정령 별표 1의 개정규정에 따른 인력기준에 적합하도록 하여야 한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=14908886" alt="img14908886" > [별표 3] 포상금 지급기준(제43조의2 관련) ┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │신 고 인 │지 급 기 준 │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┬──────────┤ │1. 요양보호사, 사회복지 │장기요양기관이 속임수나 그 │징수금 × 30/100 │ │사, 간호사, 물리치료사, │밖의 부당한 방법으로 │ │ │기타직원 등이 │지급받은 장기요양 급여비용에 │ │ │종사하거나 종사하였던 │대한 징수금(이하??징수금??이라 │ │ │장기요양기관을 신고하는 경우 및 복지용구제조업자·판매업자에게 고용되어 있거나고용되었던 사람이 신고하는 경우 │한다)이 3만원 이상 500만원 │ │ │ │이하인 경우 │ │ │ ├──────────────────┼──────────┤ │ │징수금이 500만원 초과 │150만원+(500만원 │ │ │2천500만원 이하인 경우 │초과 │ │ │ │징수금×20/100) │ │ ├──────────────────┼──────────┤ │ │징수금이 2천500만원을 넘는 │5천만원의 범위에서 │ │ │경우 │550만원+(2천500 │ │ │ │만원 초과 │ │ │ │징수금×10/100) │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┤ │2. 장기요양급여를 받은 │징수금이 2천원 이상 2만5천원 │1만원 │ │사람 또는 그 배우자와 │이하인 경우 │ │ │직계존·비속이 그 ├──────────────────┼──────────┤ │장기요양급여 비용에 │징수금이 2만5천원을 넘는 │500만원의 범위에서 │ │대하여 신고하는 경우 │경우 │징수금×40/100 │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┤ │3. 제1호 및 제2호 외의 │징수금이 2만원 이상 1천만원 │징수금 × 20/100 │ │경우 │이하인 경우 │ │ │ ├──────────────────┼──────────┤ │ │징수금이 1천만원 초과 │200만원+(1천만원 │ │ │2천만원 이하인 경우 │초과 징수금× │ │ │ │15/100) │ │ ├──────────────────┼──────────┤ │ │징수금이 2천만원을 넘는 경우 │500만원의 범위에서 │ │ │ │350만원+(2천만원 │ │ │ │초과징수금 × │ │ │ │10/100) │ └───────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────┘ 비고: 제1호부터 제3호까지의 규정에 따라 산정된 포상금의 1천원 단위 미만은 지급하지 아니한다. </img>

  부칙

  부칙 <제204호,2013.8.29> 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(포상금 지급기준에 관한 적용례) 별표 3의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 포상금 지급에 관한 절차가 진행 중인 경우에도 적용한다. 제3조(방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 인력기준에 관한 경과조치) 보건복지가족부령 제162호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령(이하 "일부개정령"이라 한다) 시행 당시 일부개정령 부칙 제2조에 따라 종전의 규정을 적용받았던 방문요양을 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관은 이 규칙 시행 후 2년 이내에 일부개정령 별표 1의 개정규정에 따른 인력기준에 적합하도록 하여야 한다.
• ▸시행 2013-07-01보건복지부령 제198호 (공포 2013-06-10)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 「행정업무의 효율적 운영에 관한 규정」의 서식 설계기준에 따라 별지서식을 변경하고 개인정보 수집을 최소화하기 위하여 일부 서식의 주민등록번호를 생년월일로 변경하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제198호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2013년 6월 10일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제16조제3항 중 "장기요양급여 제공계획서"를 "장기요양급여 내용통보서"로 한다. 제20조제5항 중 "별지 제8호서식에 따른 변경신청서"를 "별지 제1호의2서식에 따른 장기요양 급여종류·내용 변경신청서"로 한다. 제27조제3항 중 "「소득세법」 제52조제1항제3호"를 "「소득세법」 제52조제2항"으로 한다. 제43조의2제1항 중 "「국민건강보험법」 제87조의2"를 "「국민건강보험법」 제104조"로 하고, 같은 조 제3항을 삭제한다. 별지 제1호서식, 별지 제1호의2서식, 별지 제2호서식부터 별지 제7호서식까지, 별지 제9호서식, 별지 제9호의2서식, 별지 제9호의3서식, 별지 제10호서식, 별지 제11호서식, 별지 제11호의2서식 및 별지 제12호서식부터 별지 제35호서식까지를 각각 별지와 같이 한다. 부칙 이 규칙은 2013년 7월 1일부터 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=14257140" alt="img14257140" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=14257176" alt="img14257176" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=14257177" alt="img14257177" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=14257178" alt="img14257178" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=14257179" alt="img14257179" ></img><img 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(앞쪽) ──────────┬──────┬────────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 3일 ──────────┴──────┴────────────────────────────────────────── ─────┬───────────┬────────────────────────────────────────── ①사업장│명 칭 │관리번호 ├───────────┴────────────────────────────────────────── │소재지 ─────┴────────────────────────────────────────────────────── ─────┬───────────┬────────────────────────────────────────── ②가입자│성 명 │외국인등록번호 ├───────────┴────────────────────────────────────────── │주 소 ├────────────────────────────────────────────────────── │전화번호 ├───────────┬────────────────────────────────────────── │국 적 │체류자격 ─────┴───────────┴────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2에 따라 장기요양보험 가입 제외를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬──────────────────────────────────────────┬───────── 신청(신고)인│ 없 음 │수수료 제출서류 │ │ ───────┼──────────────────────────────────────────┤없 음 담당 직원 │ 외국인등록증 사본 또는 외국인등록사실증명 중 1부 │ 확인사항 │ │ ───────┴──────────────────────────────────────────┴───────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ──────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ──────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────── ①: 신청인을 고용하고 있는 사업장의 명칭과 소재지 주소를 적습니다. ②: 신청인(가입자)의 "성명", "외국인등록번호"란에는 신청인(가입자)의 외국인등록증 상의 성명 및 외국인등록번호를 적고, "전화번호"란에는 신청인(가입자)의 자택전화번호 및 휴대전화번호를 적고, "국적" 및 "체류자격"을 적습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌───┐ │신청서 제출 │?│신청서 접수 및 │?│신청서 처리 │?│적용제외 확인 및 │?│수령 │ │ │ │확인 │ │ │ │통지 │ │ │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └───┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] [ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류·내용 변경신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 │접수일자 │처리기간 30일 ──────────┴───────────┴───────────────────────────── ─────┬────────────────┬───────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (본인) ├────────────────┴───────────────────────────── │③주민등록지 ├────────────────────────────────────────────── │④실제거주지 ├────────────────┬───────────────────────────── │⑤전화번호 │휴대전화 ─────┴────────────────┴───────────────────────────── ─────┬─────────┬──────┬───────────────────────────── 보호자 │⑥성명 │⑦신청인과의│⑧전화번호 │ │ 관계 │ ─────┴─────────┴──────┴───────────────────────────── ─────┬────────────────┬───────────────────────────── 대리인 │⑨성명 │⑩주민등록번호 ├────────────────┴───────────────────────────── │⑪주소 ├────────────────┬───────────────────────────── │⑫전화번호 │휴대전화 ├───┬────────────┴───────────────────────────── │⑬유형│1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) │ │2. 사회복지전담공무원 │ │3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ─────┴───┴────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────── ⑭ 변경신청 시 사유 ──────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬────────────────────────────────────────────── 첨부서류│ 1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 │제6조에 해당하는 경우와 급여종류·내용 변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) │ 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 │의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) │ 3. 대리인 관련서류 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ─────┴────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────── <작성방법> 신청서명은 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ●치매(F00~F03, G30), 뇌혈관질환(I60~I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20~G23) ●중풍후유증(U23.4) 및 진전(U23.6) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청 하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류·내용 변경신청: 장기요양급여의 종류·내용을 변경하려는 경우 ①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥~⑧: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑩~⑫: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑬: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자 ⑭: 장기요양등급 또는 급여종류·내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. <유의사항> 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다. ────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌───────┐ │신청서 작성 │?│접수 및 확인 │?│방문조사 및 │?│장기요양등급 등 │?│장기요양급여 │ │ │ │ │ │등급판정 │ │결과 통보 │ │이용 │ └──────┘ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘ └───────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] 의 사 소 견 서 ※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ─────────────┬─────┬───────────────────────── 접수번호 │접수일 │유효기간 발급일로부터 30일 ─────────────┴─────┴───────────────────────── ※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다. ──────┬───────────┬────────────────────────── 신청인 │성 명 │주민등록번호 ( 세) (본인) ├───────────┴────────────────────────── │주 소 (전화번호 ) ──────┼────────────────────────────────────── 발급 구분 │[ ] 65세 이상자 [ ] 65세 미만자 ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표 체크하여 주시기 바랍니다. ━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━ 구분 │질병명 │질병코드 ────────────┼───────────────┼──────────────── 한국표준질병·사인분류│가. 알츠하이머병에서의 치매 │[ ] F00 ├───────────────┼──────────────── │나. 혈관성 치매 │[ ] F01 ├───────────────┼──────────────── │다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매│[ ] F02 ├───────────────┼──────────────── │라. 상세불명의 치매 │[ ] F03 ├───────────────┼──────────────── │마. 알츠하이머병 │[ ] G30 ├───────────────┼──────────────── │바. 지주막하출혈 │[ ] I60 ├───────────────┼──────────────── │사. 뇌내출혈 │[ ] I61 ├───────────────┼──────────────── │아. 기타 비외상성 두개내 출혈 │[ ] I62 ├───────────────┼──────────────── │자. 뇌경색증 │[ ] I63 ├───────────────┼──────────────── │차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중│[ ] I64 ├───────────────┼──────────────── │카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착│[ ] I65 ├───────────────┼──────────────── │타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착│[ ] I66 ├───────────────┼──────────────── │파. 기타 뇌혈관질환 │[ ] I67 ├───────────────┼──────────────── │하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애│[ ] I68 ├───────────────┼──────────────── │거. 뇌혈관질환의 후유증 │[ ] I69 ├───────────────┼──────────────── │너. 파킨슨병 │[ ] G20 ├───────────────┼──────────────── │더. 이차성 파킨슨증 │[ ] G21 ├───────────────┼──────────────── │러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증│[ ] G22 ├───────────────┼──────────────── │머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 │[ ] G23 ├───────────────┼──────────────── │버. 중풍후유증(中風後遺症) │[ ] U23.4 ├───────────────┼──────────────── │서. 진전(振顫) │[ ] U23.6 ────────────┴───────────────┴──────────────── ───────────────────────────────────────────── ※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 2) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 3) 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 4) 노인성 질병의 진단은 위 진단표 이외에 진단서 등으로도 할 수 있습니다. ───────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일 1) 발병 연월일( 년 월 일경) 2) 발병 연월일( 년 월 일경) 3) 발병 연월일( 년 월 일경) ───────────────────────────────────────────────────────────── 나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용 ───────────────────────────────────────────────────────────── 다. 향후 상태의 변동가능성 [ ] 호전 가능 [ ] 현 상태 유지 [ ] 악화 가능 [ ] 알 수 없음 ? 판단 이유: ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 2. 심신상태에 관한 의견 가. 신체상태 1) 근 력 ━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 구분 │좌측 │우측 ───────────────┼──────────────┼────────────────────────────── 상지 │(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0) ───────────────┼──────────────┼────────────────────────────── 하지 │(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0) ━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 2) 관절운동 범위 ━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 상지│[ ] 정상 │제한 (어깨관절 [ ]좌 [ ]우, 팔꿈치관절 [ ]좌 [ ]우, 손목·손가락관절 [ ]좌 [ ]우) ───┼───────────┼───────────────────────────────────────────── 하지│[ ] 정상 │제한 (고관절 [ ]좌 [ ]우, 무릎관절 [ ]좌 [ ]우, 발목관절 [ ]좌 [ ]우) ───┴───────────┼───────────────────────────────────────────── 관절의 통증 │ [ ] 없음 [ ] 있음 ( 부위: ) ───────────────┼───────────────────────────────────────────── 요양서비스 제공 시 │ [ ] 없음 [ ] 있음 관절 움직임을 제한할 필요가 ├───────────────────────────────────────────── 있는지 여부 │제한 이유: │ ───────────────┼───────────────────────────────────────────── 사지결손 │ [ ] 없음 [ ] 있음 ( 부위: ) ━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 3) 운동상태 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 보행 │ [ ] 가능│[ ] 부분적 가능│[ ] 불가능 ──────────────────┼─────┼────────┼─────────────────────────── 실조* 또는 운동이상(진전 등) │ [ ] 없음│[ ] 있음 │[ ] 평가할 수 없음 ──────────────────┼─────┼────────┼─────────────────────────── 서동증** │ [ ] 없음│[ ] 있음 │[ ] 평가할 수 없음 ──────────────────┼─────┼────────┼─────────────────────────── 요양서비스 제공 시 보행을 제한할 │ [ ] 없음│[ ] 있음 │ 필요가 있는지 여부 ├─────┴────────┴─────────────────────────── │제한 이유: ──────────────────┴────────────────────────────────────────── * 신체 움직임의 부조화 여부 ** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제2쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 나. 정신상태 1) 인지기능 ━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 의사소통 능력 │ [ ] 정상 [ ] 부분적 가능 [ ] 불가능 ─────────┼─────────────────────────────────────────────────── 단기 기억력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┼─────────────────────────────────────────────────── 장기 기억력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┼─────────────────────────────────────────────────── 장소 지남력*** │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ─────────┼─────────────────────────────────────────────────── 판단력 │ [ ] 정상 [ ] 경미한 장애 [ ] 심한 장애 ━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ *** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력 2) 문제행동 유무 ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ [ ] 없음│ ──────┼────────────────────────────────────────────────────── [ ] 있음│ [ ] 망상 [ ] 환각 [ ] 수면장애 [ ] 서성거리며 안절부절 못함 ├────────────────────────────────────────────────────── │ [ ] 길을 잃음 [ ] 공격적, 파괴적 행동 [ ] 밖으로 나가려 함 [ ] 돈/물건 등 감추기 ├────────────────────────────────────────────────────── │ [ ] 부적절한 옷 입기 [ ] 불결한 행동 [ ] 거부증 [ ] 우울 기분 ├────────────────────────────────────────────────────── │ [ ] 그 밖의 특이 증상 : ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 다. 일상생활 자립도 ━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━ 장애노인 │ [ ] 정상 │[ ] 생활자립 │[ ] 준 와상상태 │[ ] 완전 와상상태 ───────┼───────────────┼─────────┼───────────┼─────────────── 치매노인 │ [ ] 자립 │[ ] 불완전자립 │[ ] 부분의존 │[ ] 완전의존 ━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━ 3. 의료적 처치 필요항목 ━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━ 기관지 절개 │[ ] 없음 [ ] 있음 │도뇨관 │[ ] 없음 [ ] 있음 ────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────────── 욕창 │[ ] 없음 [ ] 있음 │장루 │[ ] 없음 [ ] 있음 ────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────────── 경관 영양 │[ ] 없음 [ ] 있음 │당뇨발 및 그에 준하는 피부질환│[ ] 없음 [ ] 있음 ────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────────── 암성 통증 및 그에 준하는 통증 │[ ] 없음 [ ] 있음 │기타( ) │[ ] 없음 [ ] 있음 ────────────────┼───────────┴───────────────┴──────────────── 비고 │ ━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다. 예시) ? 통증: 부위, 통증조절방법, 원인 ? 욕창·피부질환: 부위, 경과 등 ───────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제2쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 4. 치료 및 장기요양에 관한 의견 가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제 ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ [ ] 넘어짐·골절 │[ ] 심폐기능 악화 │[ ] 욕창 ───────────┼──────────┼───────────────────────────────── [ ] 흡인성 폐렴 │[ ] 탈수·영양장애 │[ ] 기타( ) ━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크하여 주시기 바랍니다) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ [ ] 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함) ──────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함) ──────────────────────────────────────────────────────── [ ] 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함) ──────────────────────────────────────────────────────── [ ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주·야간보호가 필요함) ──────────────────────────────────────────────────────── [ ] 단기보호 (1~3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함) ──────────────────────────────────────────────────────── [ ] 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함) ──────────────────────────────────────────────────────── [ ] 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 다. 의학적 치료의 필요성 여부 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ [ ] 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 ──────────────────────────────────────────────────────── [ ] 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 ──────────────────────────────────────────────────────── [ ] 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유 : ) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 5. 그 밖의 특기사항 ※ 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 적고, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 적습니다. ──────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────── 6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 발 급 일 : 년 월 일 의사·한의사 성명 : (서명 또는 인) 의사·한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관기호) : 전화번호 : 의료기관 주소 : ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] 의사소견서 발급의뢰서 관리번호 │││ │ │ ───────┴┴┴─┴──────┴───────────────────────────────────────── ──────┬───┬──────┬────────────────────────────────────────── 발급대상자│ │주민등록번호│ ──────┼───┴──────┴────────────────────────────────────────── 주 소 │ ──────┼───────────────────────────────────────────────────── 본인일부 │ [ ] 일반(20%) 부담금 │ [ ] 의료급여 수급권자(10%) │ [ ] 저소득층·생계곤란자 경감대상자(10%) │ [ ] 국민기초생활보장 수급권자(면제) ──────┴───────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단이사장┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────────────────────────────────────────────────────────── ※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용을 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다. ──────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] ( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) ─────────────┬─────────────────────────────────── 접수번호 │접수일자 ─────────────┴─────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────── ○ 발급기관 ──────┬──────┬────┬────────────────────────────── 의료기관명│건강보험 │전화번호│주소(E-mail) │요양기관기호│ │ ──────┼──────┼────┼────────────────────────────── │ │ │ ──────┴──────┴────┴────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────── ○ 발급비용 청구현황 ───────┬──────────┬───────┬────────────────────── 총 발급건수 │① 발급비용 총금액 │② 본인부담금 │③ 청구금액 ───────┼──────────┼───────┼────────────────────── │(원) │(원) │(원) ───────┴──────────┴───────┴────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급비용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) 청구일자 년 월 일 청구인(의료기관 대표자) (서명 또는 인) 작성인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬─────────────────────────────────────┬───── 첨부서류│ 의사소견서 발급비용 청구내역 1부 │수수료 │ │없 음 ─────┴─────────────────────────────────────┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작 성 방 법 ───────────────────────────────────────────────── ① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. 참고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다. ───────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] [첨부서류] (제2쪽) 의사소견서 발급비용 청구내역 ━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 연번│의사소견서 발급 대상자 │발급일│대상자│본인 │발급비용(원) │ │ │구분**│부담율├───┬───┬────────────────── ├───┬──┬──────┤ │ │ │총금액│본인 │청구금액 │관리 │성명│주민등록번호│ │ │ │ │부담금│ │ 번호*│ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━ * 관리번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 관리번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) ──────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] 장기요양인정조사표 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞면) ────────────────────────────────────────────────────── 1. 일반사항 ─────────┬──────────────────────────────────────────── ① 구분 │[ ] 장기요양인정신청 [ ] 갱신신청 [ ] 등급변경신청 [ ] 이의신청 ─────────┼──────┬──────────────┬────┬───────────────── ② 조사원 │성명 │ │소속(지사)│ ├──────┼──────────────┼────┼───────────────── │조사장소 │ │조사일시│ ─────────┴──────┴──────────────┴────┴───────────────── ─────────┬──────┬──────────────┬────────────┬───────── ③ 신청인 │성명 │ │생년월일 │ (본인) ├──────┼──────────────┼────────────┼───────── │전화번호 │ │도서·벽지 대상자 │[ ] 도서지역 │ │ │ │[ ] 벽지지역 ├──────┼──────────────┴────────────┴───────── │주민등록지 │ ├──────┼───────────────────────────────────── │실제거주지 │ ├──────┼──────────────┬───────────┬────────── │장기요양등급│ │유효기간 │ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────── │보호자 또는 │ ( ) │보호자 또는 주수발자 │ │주수발자 │ │전화번호 │ │성명(관계) │ │ │ ─────────┼──────┼─────┬────────┼─┬─────────┼────────── ④ 참석인 │성명 │ │신청인과의 관계 │ │전화번호 │ ─────────┴──────┴─────┴────────┴─┴─────────┴────────── ─────────┬──────────────────────────────────────────── ⑤ 주거상태 │[ ]자택 [ ]노인요양시설 [ ]단기보호시설 │[ ]양로시설 [ ]요양병원 [ ]기타 병·의원 [ ]기타( ) ─────────┼──────────────────────────────────────────── ⑥ 동거인 │ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능 ├─────┬─────┬─────────┬────────────────────── │[ ]독거 │[ ]부부 │[ ]부모 │[ ]자녀(며느리, 사위 포함) │[ ]손자녀│[ ]친척 │[ ]친구·이웃 │[ ]입소시설관계자 [ ]기타( ) ─────────┼─────┴────┬┴─────────┴┬───────────────────── ⑦ 현재 받고 │재가급여 │[ ]방문요양( 회/주)│[ ]방문목욕( 회/주) 있는 급여 │ │[ ]방문간호( 회/주)│[ ]주·야간보호( 일/주) (과거 3개월간 │ │[ ]단기보호( 일/주)│[ ]복지용구(구입·대여) 평균 횟수·일수 ├──────────┼───────────┴───────────────────── 기록) │시설급여 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양공동생활가정 ├──────────┼───────────────────────────────── │특별현금급여 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 ├──────────┼───────────────────────────────── │그 밖의 서비스 │[ ]노인돌봄서비스 [ ]가사간병방문도움 [ ]보건소사업( ) │ │[ ]개인간병인 [ ]치매상담센터 [ ]기타( ) ─────────┼──────────┴───────────────────────────────── ⑧ 희망급여종류 │현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능 ├──────────┬───────────────────────────────── │재가급여 │[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]주?야간보호 │ │[ ]단기보호 [ ]복지용구(구입·대여) ├──────────┼───────────────────────────────── │시설급여 │[ ]노인요양시설 [ ]노인요양공동생활가정 ├──────────┼───────────────────────────────── │특별현금급여 │[ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 ├──────────┴───────────────────────────────── │1순위 희망급여종류 및 내용 ─────────┴──────────────────────────────────────────── ────────────────────┬───────────────────────────────── ⑨ 등급외 판정 시 희망 서비스 │[ ]노인돌봄서비스 [ ]보건소 사업 [ ]노인 일자리 사업 (등급외 판정 시 지역사회 자원 연계를 │[ ]치매상담센터 [ ]주거개선사업 [ ]무료진료연계 위한 참고자료입니다.) │[ ]급식 및 도시락 반찬 [ ]건강운동교실 [ ]가사간병방문도움 │[ ]활동보조 [ ]목욕·이미용 [ ]여가, 문화, 교육 │[ ]말벗 [ ]기타( ) [ ]거부 ────────────────────┴───────────────────────────────── ─────────┬──────────────────────────────────────────── ⑩ 등록장애 │ ※장애의 종류 및 등급 기록 ─────────┴──────────────────────────────────────────── <참고사항> ────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 2. 장기요양인정·욕구사항 ─────────────────────────────────────── ○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 체크 ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기록 ─────────────────────────────────────── 가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도에 √표로 표시함 ──────────┬──────────────────────────────── 항목 │기능자립정도 ├─────┬───────┬────────────────── │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 ──────────┼─────┼───────┼────────────────── ① 옷 벗고 입기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ② 세수하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ③ 양치질하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ④ 목욕하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑤ 식사하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑥ 체위 변경하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑦ 일어나 앉기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑧ 옮겨 앉기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑨ 방 밖으로 나오기│ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑩ 화장실 사용하기│ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑪ 대변 조절하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑫ 소변 조절하기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ──────────┬─────┬───────┬────────────────── ⑬ 머리감기 │ │ │ ──────────┴─────┴───────┴────────────────── ─────────────────────────────────────────── 2) 일상생활 자립도 ─────────┬────┬────────┬────────┬────────── 장애노인(와상도)│[ ]정상│[ ]생활 자립 │[ ]준 와상 상태│[ ]완전 와상 상태 ─────────┼────┼────────┼────────┼────────── 치매노인(인지증)│[ ]자립│[ ]불완전 자립 │[ ]부분 의존 │[ ]완전 의존 ─────────┴────┴────────┴────────┴────────── ※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당 란에 √표로 표시함. (제2쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함 ━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 항목 │기능 자립 정도 ├─────┬─────┬─────────────────────────── │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 ───────────┼─────┼─────┼─────────────────────────── ① 집안일 하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬─────────────────────────── ② 식사 준비하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬─────────────────────────── ③ 빨래하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬─────────────────────────── ④ 금전 관리 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬─────────────────────────── ⑤ 물건 사기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬─────────────────────────── ⑥ 전화 사용하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬─────────────────────────── ⑦ 교통수단 이용하기│ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬─────────────────────────── ⑧ 근거리 외출하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬─────────────────────────── ⑨ 몸 단장하기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ───────────┬─────┬─────┬─────────────────────────── ⑩ 약 챙겨먹기 │ │ │ ───────────┴─────┴─────┴─────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제2쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━ 항목 │증상여부 ├─┬──────────── │예│아니오 ───────────────────────┼─┼──────────── ① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ④ 자신의 나이와 생일을 모른다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑤ 지시를 이해하지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑧ 계산을 하지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ───────────────────────┬─┬──────────── ⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. │ │ ───────────────────────┴─┴──────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제3쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 라. 행동변화영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━ 항 목 │증 상 여 부 ├─┬───── │예│아니오 ─────────────────────────────────────────┼─┼───── ① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. │ │ 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다.│ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑩ 물건을 망가뜨리거나 부순다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑪ 의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑬ 옷을 부적절하게 입는다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 이유 없이 크게 소리치고 고함을 친다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 음식이 아닌 물건 등을 먹는다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── ? 쓸데없이 간섭하거나 참견한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── 식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유 없이 식사를 거부한다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ─────────────────────────────────────────┬─┬───── 귀찮을 정도로 붙어 따라 다닌다. │ │ ─────────────────────────────────────────┴─┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제3쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━ 항목 │증상 유무 │항목 │증상 유무 ├──┬──┤ ├──┬─────── │있다│없다│ │있다│없다 ────────────┼──┼──┼─────────┼──┼─────── ① 기관지 절개관 간호 │ │ │⑥ 암성통증 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ② 흡인 │ │ │⑦ 도뇨(導尿) 관리│ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ③ 산소요법 │ │ │⑧ 장루 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ④ 욕창 간호 │ │ │⑨ 투석 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ────────────┬──┬──┼─────────┬──┬─────── ⑤ 경관 영양 │ │ │⑩ 당뇨발 간호 │ │ ────────────┴──┴──┼─────────┴──┴─────── │ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함. 바. 재활 영역 반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 항목 │운동장애 정도 ├───────┬────────┬──────── │운동장애 없음 │불완전 운동장애 │완전 운동장애 ─────────────┼───────┼────────┼──────── ① 우측상지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ② 좌측상지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ③ 우측하지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ④ 좌측하지 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 항목 │관절제한 정도 ├───────┬────────┬──────── │제한 없음 │한쪽관절 제한 │양관절 제한 ─────────────┼───────┼────────┼──────── ⑤ 어깨관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑥ 팔꿈치관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑦ 손목 및 수지관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑧ 고관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑨ 무릎관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ─────────────┬───────┬────────┬──────── ⑩ 발목관절 │ │ │ ─────────────┴───────┴────────┴──────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ (제4쪽 앞면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함. ━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━ 용구 │보유│희망│용구 │보유 │희망 │ │ │ ├──┬──┼──┬──────── │ │ │ │구입│대여│구입│대여 ─────────────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──────── ① 이동변기 │ │ │⑩ 수동휠체어 │ │ │ │ ─────────────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ② 목욕의자 │ │ ├──────────┼──┼──┼──┼──────── ─────────────────┼──┼──┤⑪ 전동침대 │ │ │ │ ③ 성인용 보행기 │ │ ├──────────┼──┼──┼──┼──────── ─────────────────┼──┼──┤⑫ 수동침대 │ │ │ │ ④ 안전손잡이 │ │ ├──────────┼──┼──┼──┼──────── ─────────────────┼──┼──┤⑬ 욕창예방 매트리스│ │ │ │ ⑤ 미끄럼 방지용품＊ │ │ ├──────────┼──┼──┼──┼──────── ─────────────────┼──┼──┤⑭ 이동 욕조 │ │ │ │ ⑥ 간이변기(간이대변기·소변기) │ │ ├──────────┼──┼──┼──┼──────── ─────────────────┼──┼──┤⑮ 목욕리프트 │ │ │ │ ⑦ 지팡이 │ │ ├──────────┼──┼──┼──┼──────── ─────────────────┼──┼──┤ 배회감지기 │ │ │ │ ⑧ 욕창예방 방석 │ │ ├──────────┼──┼──┼──┼──────── ─────────────────┼──┼──┤? 경사로 │ │ │ │ ⑨ 자세변환 용구 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┴──┴──┴──────────┴──┴──┴──┴──────── ＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함. 아. 지원형태 ━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 주 수발자 │[ ]없음 [ ]배우자 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]손자녀 │[ ]친척 [ ]친구·이웃 [ ]간병인 [ ]자원봉사자 [ ]기타( ) ─────────────┴────────────────────────────────────── ─────────────┬────────────────────────────────────── ② 주 수발자의 도움영역 │[ ]신체기능 [ ]사회생활기능 [ ]정서적 지지 ─────────────┴────────────────────────────────────── ─────────────┬──────────┬─────────────────────────── ③ 하루 종일 혼자 있음 │[ ]예 │[ ]아니오 ─────────────┴──────────┴─────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 자. 환경 평가 주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥 상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌 환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━ ① 조명(눈부심, 그림자, 스위치 위치 등) │[ ]양호 [ ]불량 ② 바닥과 벽지 (마룻바닥, 벽지상태) │[ ]양호 [ ]불량 ③ 계단(계단 난간 위치) │[ ]양호 [ ]불량 ④ 주방(가스기구, 조리기구 위치) │[ ]양호 [ ]불량 ⑤ 문턱 여부(현관, 방, 화장실) │[ ]양호 [ ]불량 ⑥ 난방과 환기(적정수준의 온도와 환기) │[ ]양호 [ ]불량 ⑦ 화장실 세면대 설치 여부 │[ ]유 [ ]무 ⑧ 좌변기 여부 │[ ]유 [ ]무 ⑨ 온수 여부 │[ ]유 [ ]무 ⑩ 욕조 여부 │[ ]유 [ ]무 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━ (제4쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 차. 시력·청력상태 ━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 시력상태 │[ ] ㄱ. 정상 │[ ] ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. │[ ] ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. │[ ] ㄹ. 거의 보이지 않는다. │[ ] ㅁ. 보이는지 판단 불능 ───────┴─────────────────────────────────────────────── ───────┬─────────────────────────────────────────────── ② 청력상태 │[ ] ㄱ. 정상 │[ ] ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. │[ ] ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. │[ ] ㄹ. 거의 들리지 않는다. │[ ] ㅁ. 들리는지 판단 불능 ───────┴─────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함 ━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 질병 │[ ] ㄱ. 없음 및 증상 │[ ] ㄴ. 치매 │[ ] ㄷ. 중풍 (뇌졸중) │[ ] ㄹ. 고혈압 │[ ] ㅁ. 당뇨병 │[ ] ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) │[ ] ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) │[ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) │[ ] ㅈ. 난청 │[ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 │[ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 │[ ] ㅌ. 암 (진단명: ) │[ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ───────┴─────────────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────── ② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함 ─────────────────────────────────────────────────────── [ ] ㄱ. 치매 [ ] ㄴ. 중풍 [ ] ㄷ. 치매 + 중풍 [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염 [ ] ㅅ. 요통, 좌골통 [ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암 [ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 적으십시오. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제6호서식] ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │┌─────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐│ ││장기요양인정서 │ │수급자 안내사항 ││ │├────────┬────────┤ ├─────────────────────────────┤│ ││성 명 │ │ │1. 수급자가 장기요양급여를 받기 위해서는 ││ ││ │ │ │장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 ││ │├────────┼────────┤ │합니다. ││ ││생년월일 │ │ │2. 법 제40조에 따라 「국민기초생활 보장법」상 수급권자는 ││ │├────────┼────────┤ │본인일부부담금이 면제되고, 그 외의 「의료급여법」상 ││ ││장기요양인정번호│ │ │수급권자는 본인일부 부담금이 50% 경감됩니다. ││ │├────────┼────────┤ │3. 장기요양급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 ││ ││장기요양등급 │ │ │장기요양급여가 가능하며, 이를 초과하는 비용 및 ││ │├────────┼────────┤ │비급여비용은 본인이 부담합니다. ││ ││유 효 기 간 │ │ │4. 장기요양보험료를 6회 이상 납부하지 아니하면 ││ │├────────┼────────┤ │장기요양급여를 받을 수 없습니다. ││ ││장기요양급여의 │ │ │5. 장기요양인정 등급판정결과에 대해 이의가 있는 ││ ││종류 및 내용 │ │ │경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 공단에 ││ ││ │ │ │증명서류를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다. ││ │├────────┼────────┤ │6. 장기요양인정의 갱신신청을 하고자 할 경우에는 ││ ││장기요양등급판정│ │ │유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 ││ ││위원회 의견 │ │ │기간에 공단에 신청하여야 합니다. ││ ││ │ │ │ ││ ││ │ │ │ ││ ││ │ │ │ ││ ││ │ │ │ ││ │├────────┴────────┤ │ ││ ││ │ │ ││ ││ │ │ ││ ││국민건강보험공단 이사장 (직인) │ │ ││ │├─────────────────┤ │ ││ ││ 전화번호: │ │ ││ ││ 주소: │ │ ││ ││ 홈페이지: www.longtermcare.or.kr │ │ ││ │└─────────────────┘ └─────────────────────────────┘│ │ 발행일자: │ └───────────────────────────────────────────────────┘ 163㎜×127㎜[백상지 150g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제7호서식] 장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호) 표준장기요양이용계획서 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약 체결 시에 제시하시기 바랍니다. ━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 성 명 │ │ 생 년 월 일 │. . ──────────┼──────────┼──────────┼────────────────────── 장기요양등급 │ 등급 │ 발 급 일 │. . ──────────┼──────────┼──────────┼────────────────────── 재가급여(월한도액)│1월당 원 │본인일부 부담금(율) │재가 : % ───┬──────┼──────────┤ ├────────────────────── 시설│노인요양시설│1일당 원 │ │시설 : % 급여├──────┼──────────┤ │ │노인요양 │1일당 원 │ │ │공동생활가정│ │ │ ━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 장기요양필요영역 │장기요양 단기목표 │중장기목표 ──────────┼───────────┼──────────────────────────────── │ │ ──────────┼───────────┼──────────────────────────────── │ │ ──────────┼───────────┴──────────────────────────────── 장기요양필요내용 │ ──────────┼──────────────────────────────────────────── 유 의 사 항 │ ──────────┼──────────────────────────────────────────── 수급자 희망급여 │ ━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 표준장기요양 이용계획 및 비용 ──────────┬──────────┬──────────┬────────────────────── 급여종류 │횟 수 │장기요양급여비용 │본인부담금 ──────────┼─┬─┬──────┼─┬────────┼──┬─────────────────── │주│ │회 │ │원 │ │원 ──────────┼─┼─┼──────┼─┼────────┼──┼─────────────────── │월│ │회 │ │원 │ │원 ──────────┴─┴─┴──────┼─┼────────┼──┼─────────────────── 합계 │ │원 │ │원 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━┷━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 복지용구 │ ━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ? 000-0000-0000 지사 담 당 자 ┏━━┓ 국민건강보험공단 이사장 ┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제9호서식] 대리인 지정서 ━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 신청인│성 명 │ │주민등록번호 │- (본인)├────┼────┴──────────┴───────────────────────── │주 소 │ ├────┼───────────────────────────────────────── │전화번호│ │ │ (휴대전화 ) ━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 대리인│성 명 │ │주민등록번호 │- ├────┼────┴──────────┴───────────────────────── │주 소 │ ├────┼───────────────────────────────────────── │전화번호│ │ │ (휴대전화 ) ━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양인정 신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류 또는 내용의 변경신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다. 년 월 일 ┏━━┓ ○○○ 시장·군수·구청장 ┃직인┃ ┗━━┛ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] 방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서 ※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. ───────────┬─────────────┬──────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 60일 ───────────┴─────────────┴──────────────────────── ────────┬───────────────────────────────────────── ① 기관명 │ │ ────────┼───────────────────────────────────────── ② 소재지 │ │ ────────┼─────┬────────┬────────────────────────── ③ 신청인 성명│ │④ 전화번호 │ │ │ │ ━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑤ 지정 받으려는 사항 가. 교육생정원 신청인원: 나. 교육개시 예정일: ────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제2항에 따라 방문간호 간호조무사 교육기관의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬──────────────────────────────────────────── 첨부서류│ 1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 적힌 서류 │ 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 │ 3. 교육계획서 및 교과과정표 │ 4. 해당 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 또는 장비현황 ━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────── ①: 신청한 기관명을 적습니다. ②: 신청한 기관의 주소를 적습니다. ③·④: 신청한 기관의 대표자 성명 및 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정 받으려는 교육생정원 신청인원과 교육개시 예정일을 적습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────┐ ┌────────────────────────┐ │신청서 제출 │? │접수 및 검토 │?│지정서 수령 │ │ │ │(지정서 발급) │ │ │ └────────┘ └─────────┘ └────────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃방문간호 간호조무사 교육기관 지정서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 기관명: ┃ ┃ 소재지: ┃ ┃ 대표자: ┃ ┃ 교육생정원: ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제3항에 따라 위와 같이 ┃ ┃방문간호 간호조무사 교육기관으로 지정합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 보건복지부장관┃관인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜×297㎜(백상지 150g/㎡) (뒤 쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 지정 및 변경사항 ───┬──┬──────────── 일자│내용│작성자 │ ├──┬──┬────── │ │직급│성명│서명(날인) ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ───┼──┼──┼──┼────── │ │ │ │ ━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 발급번호 발급일 ──────────────────────────────────────────────── ─────┬────────────────────┬───────────────────── 수급자 │성명 │생년월일 ├────────────────────┼───────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ├────────────────────┴───────────────────── │주소 ├────────────────────────────────────────── │전화번호 (휴대전화) ─────┴────────────────────────────────────────── ─────┬──────────┬─────────┬───────────────────── 보호자 │성명 │신청인과의 관계 │전화번호 ─────┴──────────┴─────────┴───────────────────── ─────┬────────────────────┬───────────────────── 대리인 │성명 │ 주민등록번호 ├──┬─────────────────┴───────────────────── │유형│ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) │ ├────────────────┬────────────────────── │ │ 2. 사회복지전담공무원 │ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ├──┴────────────────┴────────────────────── │주소 ├────────────────────────────────────────── │전화번호 (휴대전화) ─────┴────────────────────────────────────────── ─────┬───────────────────┬────────────────────── 비용 │ │협약번호 부담주체│ 시·군·구│ ─────┼───────────────────┴────────────────────── 급여개시│ 일자 │ ─────┴────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소·이용을 의뢰합니다. 년 월 일 ┏━━┓ ○○○ 시장·군수·구청장 ┃직인┃ ┗━━┛ 장기요양기관장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────────────────────────────────────────────── ※ 시·군·구 담당과: 담당자: 전화번호: <입소·이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭: ○ 장기요양기관 기호: ○ 장기요양기관 주소: ○ 장기요양기관 전화번호: ──────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] 장기요양급여 내용통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞 쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 ────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① │수급자 성명 │생년월일 수급자 ├───────────────────────┼─────────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ② │장기요양기관명 │장기요양기관기호 계약 ├───────────────────────┼─────────────────────────── 당사자 │계약자 성명 │수급자와의 관계 ├───────────────────────┼─────────────────────────── │전화번호 │계 약 일 │(이동전화번호) │ ├───────────────────────┼─────────────────────────── │급여개시일 │계약기간 ~ ━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ③ │급여 종류 │ 급여 계약 ├─┬──────┼────┬───┬────┬────┬─────────────────────── 내용 │월│일 │이용시간│수가 │횟수/월 │금액/월 │요양보호사/간호사 │ │ │ │ │ │ ├──┬──────────┬───────── │ │ │ │ │ │ │성명│자격/면허번호 │수급자와의 관계 ├─┼──────┼────┼───┼────┼────┼──┼──────────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼──────┼────┼───┼────┼────┼──┼──────────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼──────┼────┼───┼────┼────┼──┼──────────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼──────┼────┼───┼────┼────┼──┼──────────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼──────┼────┼───┼────┼────┼──┼──────────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┴──────┼────┴───┴────┴────┴──┴──────────┴───────── │합계 │ (원) ━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━ ④ │품목명 │제품 코드 │급여방식 │계약일(또는 기간) │금액 복지용구 │ │ ├──┬─────┤ │ 계약 내용 │ │ │구입│대여 │ │ ├──────────┼─────┼──┼─────┼─────────┼─────────────── │ │ │ │ │ │ ├──────────┼─────┼──┼─────┼─────────┼─────────────── │ │ │ │ │ │ ├──────────┼─────┼──┼─────┼─────────┼─────────────── │ │ │ │ │ │ ├──────────┼─────┴──┴─────┼─────────┴─────────────── │합계 │ (원) │ ━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑤ │항목 │기간 │단가/일 │개수(또는 일수)/월│금액 비 급 여 ├─────────┼────┼─────────┼─────────┼──────────────── 계약 내용 │ │ │ │ │ ├─────────┼────┼─────────┼─────────┼──────────────── │ │ │ │ │ ├─────────┼────┼─────────┼─────────┼──────────────── │ │ │ │ │ ├─────────┼────┴─────────┼─────────┴──────────────── │합계 │ (원) │ ━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ────────────────────────────────────────────────────────── ① 수급자 - 수급자성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(이동전화번호)를 적습니다. - 계약일 : 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일 : 수급자와 장기요양기관이 최초 급여계약을 체결 후 급여를 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간 : 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류 : 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. - 월 : 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 적습니다. - 일 : 해당 월의 서비스 제공일을 적습니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 한 줄에 기록합니다. - 이용시간 : 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예 : 18:00 ∼ 20:00). - 수가 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 적습니다. - 횟수/월 : 해당수가의 월 제공횟수를 적습니다. - 금액/월 : 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 요양보호사/간호사 : 급여를 제공한 요양보호사/간호사의 성명과 자격/면허번호를 적습니다. 2명이 방문한 경우에는 2명을 모두 적습니다. 한편, "수급자와의 관계"는 수급자의 "배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매"에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다. - 합계 : 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다. ④ 복지용구 계약내용 - 품목명 : 해당 제품의 품목명을 적습니다. - 제품 코드 : 복지용구 고시에 명시되어 있는 제품 코드를 적습니다. - 급여방식 : 해당 제품의 구입 또는 대여 여부를 구분하여 건수를 적습니다. - 계약일(또는 기간) : 구입인 경우 계약일(또는 기간)을 적고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 적습니다. - 금액 : 품목별 계약일(계약기간)에 해당하는 총 급여비용을 적습니다. - 합계 : 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 적습니다. ⑤ 비급여 계약내용 - 항목 : 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간 : 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다. - 단가/일 : 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 적습니다. (예시 : 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수(또는 일수)/월 : 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 적습니다. - 금액 : 항목별 총 금액을 적습니다. - 합계 : 항목별 총 금액의 합계를 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────────── 1. 급여종류별로 각각의 장기요양급여 내용통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ────────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] 장기요양급여 내용통보서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 ─────────────────────────────────────────────────── ━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① │성명 │생년월일 수급자├───────────────┼────────────────────────────── │장기요양등급 │장기요양인정번호 ━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ②계약│장기요양기관명 │장기요양기관기호 당사자├───────────────┼────────────────────────────── │계약자 성 명 │수급자와 관계 ├───────────────┼────────────────────────────── │전화번호(휴대폰) │계 약 일 자 ├───────────────┼────────────────────────────── │급여개시일자 │계 약 기 간 ~ ━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ │급여종류 │ ③급여├─┬─────┼───────┬───────┬────────────────────── 계약 │월│서비스분류│수가 │횟수/월 │금액/월 내용 ├─┼─────┼───────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├─┼─────┼───────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├─┼─────┼───────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├─┼─────┼───────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├─┼─────┼───────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├─┼─────┼───────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├─┼─────┼───────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├─┼─────┼───────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├─┼─────┼───────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├─┴─────┼───────┴───────┴────────────────────── │합계 │ (원) ━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ④ │항목 │기간 │단가/일 │개수(일수)/월 │금액 비급여├───┼────┼──────┼───────┼────────────────────── 계약 │ │ │ │ │ 내용 ├───┼────┼──────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├───┼────┼──────┼───────┼────────────────────── │ │ │ │ │ ├───┼────┴──────┼───────┴────────────────────── │합계 │ (원) │ ━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ─────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ① 수급자 - 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 적습니다. - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약초일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다. - 서비스 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 적습니다. - 수가: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 적습니다. - 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 적습니다. - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다. ④ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 적습니다. - 금액: 항목별 총 금액을 적습니다. - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 적습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ──────────────────────────────────────────────────────── 1. 급여종류별로 각각의 내용통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] 장기요양급여제공기록지(방문요양) (앞쪽) ───────┬────┬────┬────┬────┬──── 장기요양 │ │장기요양│ │장기요양등급│ 기관기호 │ │기관명 │ │ │ ───────┼────┼────┼────┼────┼──── 수급자 성명 │ │생년월일│ │장기요양│ │ │ │ │인정번호│ ───────┴────┴────┴────┴────┴──── ──────────┬──┬────┬─┬──┬─┬───┬── 년 월/일 │ / │/ │/ │/ │/ │/ │/ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 세면도움 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 구강관리 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 머리 감기기 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 몸단장 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 옷 갈아입히기 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 목욕도움 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 식사도움 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 체위변경 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 이동도움 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 신체기능 유지·증진│ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 화장실 이용하기 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 취사 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 청소 및 주변정돈 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 세탁 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 외출 시 동행 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 일상업무 대행 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 말벗, 격려 및 위로│ │ │ │ │ │ │ ├──┼────┼─┼──┼─┼───┼── │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 생활상담 │ │ │ │ │ │ │ ├──┼────┼─┼──┼─┼───┼── │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 의사소통 도움 │ │ │ │ │ │ │ ├──┼────┼─┼──┼─┼───┼── │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 기타 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 총 급여 제공시간 │ │ │ │ │ │ │ ───┬──────┼┬─┼┬───┼┬┼┬─┼┬┼──┬┼┬─ 시작│종료 ││ ││ ││││ │││ │││ ───┴──────┼┴─┼┴───┼┴┼┴─┼┴┼──┴┼┴─ 비 고 │ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 장기요양요원 │ │ │ │ │ │ │ 성명(인 또는 서명)│ │ │ │ │ │ │ ──────────┼──┼────┼─┼──┼─┼───┼── 본인 또는 보호자 │ │ │ │ │ │ │ 성명(인 또는 서명)│ │ │ │ │ │ │ ──────────┴──┴────┴─┴──┴─┴───┴── ──────────────────────────────── * 세부 서비스 별로 제공된 급여제공 시간을 분으로 표기합니다. * 위 서비스 이외 각 기관 특성 상 중요 서비스로 판단되는 경우는 그 내용과 제공시간을 기타 란에 적습니다. * 비고 란은 대상자의 특이상태 등을 기록합니다. ──────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ───────┬───────────────────┰─────────┬────────────────── 구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ───────┴───────────────────╂─────────┴────────────────── 신체활동 지원 ┃일상생활 지원 ───────┬───────────────────╂─────────┬────────────────── 세면도움 │얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 ┃취사 │식·재료의 준비, 밥 짓기, │정리, 세면대까지의 이동 포함 ┃ │국·반찬하기, 식탁청소, 설거지, ───────┼───────────────────┨ │행주 삶기, 음식물쓰레기 분리수거 구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, ┃ │등 │가글액·물 양치, 틀니손질, 필요물품 ┠─────────┼────────────────── │준비 및 사용물품의 정리 ┃청소 및 주변정돈 │급여대상자가 주로 거주하는 │ ┃ │장소(방, 거실), 화장실 청소, ───────┼───────────────────┨ │쓰레기 분리수거, 내부정리, 머리감기기 │세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, ┃ │이부자리 정돈, 화장대·책장정리, │머리 말리기, 필요물품 준비 및 ┃ │옷장·서랍장 등 정리 │사용물품의 정리 ┃ │ ───────┼───────────────────┨ │ 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, ┠─────────┼────────────────── │면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 ┃세탁 │급여대상자의 옷, 양말, 수건, │준비 및 사용물품의 정리 ┃ │침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등 ───────┼───────────────────╂─────────┴────────────────── 옷 갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 ┃개인활동 지원 입히기 │및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, ┠─────────┬────────────────── │의복정리 ┃외출 시 동행 │산책, 장보기, 은행, 관공서, 병원 ───────┼───────────────────┨ │등 방문 시 부축 또는 동행(차량 목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 ┃ │이용 포함)하고 책임 귀가 │씻기(샤워 포함), 옷갈아 입히기, ┃ │ │사용물품 정리 ┃ │ ───────┼───────────────────╂─────────┼────────────────── 식사도움 │식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리 ┃일상 업무 대행 │급여대상자가 원하는 식료품구매와 ───────┼───────────────────┨ │은행·관공서 업무 대행, 병원 체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃ │약타오기 등 │ ┠─────────┴────────────────── ───────┼───────────────────┨정서지원(우애서비스) 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안내 ┠─────────┬────────────────── │걷기 또는 보행도움, 산책 ┃말벗, 격려 및 위로│안부확인을 위한 방문, 말벗, 격려 ───────┼───────────────────╂─────────┼────────────────── 신체기능의 │관절구축 예방활동, 보행, 서있기 연습 ┃생활상담 │생활상의 문제 등 상담 및 조언 유지·증진 │보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 ┠─────────┼────────────────── │도움 ┃의사소통 도움 │대화, 편지, 전화 등의 방법으로 ───────┼───────────────────┨ │급여대상자의 욕구 파악 및 의사 화장실 │화장실 이동지원, 배뇨·배변도움, ┃ │전달 대행 이용하기 │지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 ┃ │ │처리지원, 필요물품 준비 및 ┠─────────┼────────────────── │사용물품의 정리 ┃그 밖의 │위에 열거되지 않은 서비스 내용 │ ┃제공 서비스 │기록 │ ┃ │ ───────┴───────────────────┸─────────┴────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제13호서식] 장기요양급여제공 기록지(방문목욕) ───────┬───┬───────┬───┬─────────┬─ 장기요양 │ │장기요양 │ │장기요양 │ 기관기호 │ │기관명 │ │등급 │ ───────┼───┼───────┼───┼─────────┼─ 수급자 성명 │ │생년월일 │ │장기요양 │ │ │ │ │인정번호 │ ━━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━┷━ ━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━ 년 월 일 │총급여 │ │장기요양요원 성명 │ │제공시간│ │(인 또는 서명) │ (차량번호: ) ├────┼──┬───┤ │ │시간 │시작│종료 │ ├── │ ├──┼───┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──┼───┼─────────┼── │차량이용│이용│미이용│본인 또는 보호자 │ │여부 ├──┼───┤성명 │ │ │ │ │(인 또는서명) │ ────────┬─┴────┴──┴───┴─────────┴── 특이사항 │ ────────┘ ───────────────────────── ─────────────────────────────────── ─────────────────────────────────── ─────────────────────────────────── ──────────┬────┬──────┬─────────┬── 년 월 일 │총급여 │ │장기요양요원 성명 │ │제공시간│ │(인 또는 서명) │ (차량번호: ) ├────┼──┬───┤ │ │시간 │시작│종료 │ ├── │ ├──┼───┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──┼───┼─────────┼── │차량이용│이용│미이용│본인 또는 보호자 │ │여부 ├──┼───┤성명 │ │ │ │ │(인 또는서명) │ ────────┬─┴────┴──┴───┴─────────┴── 특이사항 │ ────────┘ ───────────────────────── ─────────────────────────────────── ─────────────────────────────────── ─────────────────────────────────── ──────────┬────┬──────┬─────────┬── 년 월 일 │총급여 │ │장기요양요원 성명 │ │제공시간│ │(인 또는 서명) │ (차량번호: ) ├────┼──┬───┤ │ │시간 │시작│종료 │ ├── │ ├──┼───┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──┼───┼─────────┼── │차량이용│이용│미이용│본인 또는 보호자 │ │여부 ├──┼───┤성명 │ │ │ │ │(인 또는서명) │ ────────┬─┴────┴──┴───┴─────────┴── 특이사항 │ ────────┘ ───────────────────────── ─────────────────────────────────── ─────────────────────────────────── ─────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제14호서식] 장기요양급여제공기록지(방문간호) ───────┬────┬────┬────┬───────────┬───── 장기요양 │ │장기요양│ │장기요양 │ 기관기호 │ │기 관 명│ │등급 │ ───────┼────┼────┼────┼───────────┼───── 수급자 성명 │ │생년월일│ │장기요양인정번호 │ ───────┴────┴────┴────┴───────────┴───── ─────┬──────────┬────┬────┬───────┬───── 방문간호│의료기관 명칭 │발급일자│유효기간│의사면허번호 │방문횟수 지시서 ├──────────┼────┼────┼───────┼───── │ │ │ │ │주 회 ─────┴──────────┴────┴────┴───────┴───── ──────────┬────┬─────┬───────────┬────── 년 월 일 │총급여 │ │간호(조무)사 및 │ │제공시간│ │치과위생사 성명 ├────── ├────┼─────┤(인 또는 서명) │ │시작 │ ├───────────┼────── ├────┼─────┤본인 또는 보호자 성명 │ │종료 │ │(인 또는서명) │ ───────┬──┴────┴─────┴───────────┴────── 특이사항 │ ───────┘ ───────────────────────────── ──────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────── ──────────┬────┬─────┬───────────┬────── 년 월 일 │총급여 │ │간호(조무)사 및 │ │제공시간│ │치과위생사 성명 ├────── ├────┼─────┤(인 또는 서명) │ │시작 │ ├───────────┼────── ├────┼─────┤본인 또는 보호자 성명 │ │종료 │ │(인 또는서명) │ ───────┬──┴────┴─────┴───────────┴────── 특이사항 │ ───────┘ ───────────────────────────── ──────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────── ──────────┬────┬─────┬───────────┬────── 년 월 일 │총급여 │ │간호(조무)사 및 │ │제공시간│ │치과위생사 성명 ├────── ├────┼─────┤(인 또는 서명) │ │시작 │ ├───────────┼────── ├────┼─────┤본인 또는 보호자 성명 │ │종료 │ │(인 또는서명) │ ───────┬──┴────┴─────┴───────────┴────── 특이사항 │ ───────┘ ───────────────────────────── ──────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제15호서식] 장기요양급여제공 기록지(주·야간보호) (앞쪽) ───────┬───────────┬────┬───┬────────┬─── 장기요양기관│ │장기요양│ │장기요양 │ 기호 │ │기 관 명│ │등급 │ ───────┼───────────┼────┼───┼────────┼─── 수급자 성명 │ │생년월일│ │장기요양인정번호│ ───────┴───────────┴────┴───┴────────┴─── ─────────────────┬─┬────┬─┬─┬─┬───────┬── 년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 세면도움 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 구강관리 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 머리 감기기 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 몸단장 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 옷 갈아입히기 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 목욕도움 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 식사도움 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 체위변경 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 이동도움 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 신체기능 유지·증진 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 화장실이용하기 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 신체기능 훈련 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 기본동작훈련 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 일상생활동작훈련 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 물리치료 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 작업치료 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 인지 및 정신기능훈련 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 언어치료 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 기타 재활치료 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 외출(산책)시 동행 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── 의사소통 도움 │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┼─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── - 간호처치, 치매 관리 지원 등의 │ │ │ │ │ │ │ 서비스 기록 │ │ │ │ │ │ │ - 대상자 특성 등 기록 │ │ │ │ │ │ │ - 입·퇴소 시간 기록 │ │ │ │ │ │ │ ───┬─────────────┼┬┼┬───┼┬┼┬┼┬┼┬──────┼┬─ 시작│종료 ││││ ││││││││ ││ ───┴─────────────┼┴┼┴───┼┴┼┴┼┴┼┴──────┼┴─ 작성자 성명 │ │ │ │ │ │ │ (인 또는 서명) ├─┼────┼─┼─┼─┼───────┼── │ │ │ │ │ │ │ ─────────────────┴─┴────┴─┴─┴─┴───────┴── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ─────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────── 구분 │세부내용 │구분 │세부내용 ─────────┴────────────────────┼───────────┴─────────────────── 신체활동지원 │간호 및 처치 ─────────┬────────────────────┼───────────┬─────────────────── 세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 │관찰 및 │혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, │이동보조, 세면동작지도, 세면 │측정(혈압·체중등) │체중, 흉위 측정 │지켜보기 │ │ ─────────┼────────────────────┼───────────┼─────────────────── 구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, │투약 및 주사 │경구약 투여 및 도움·확인, │가글액/물 양치, 틀니손질, 필요물품 │ │주사준비·투여·정리, 외용제 도포 │준비 및 사용물품의 정리 │ │및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 ─────────┼────────────────────┤ │관찰 머리감기기 │세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, ├───────────┼─────────────────── │머리말리기, 필요물품 준비 및 │호흡기간호 │흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, │사용물품의 정리 │ │산소공급 ─────────┼────────────────────┤ │ 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 │ │ │보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 ├───────────┼─────────────────── │사용물품의 정리 │피부간호 │외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, │ │ │욕창간호, 약욕 제공 등 │ ├───────────┼─────────────────── ─────────┼────────────────────┤영양간호 │중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰 옷갈아 입히기 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 ├───────────┼─────────────────── │및 지도, 속옷·겉옷 갈아입히기, │통증간호 │온·냉습포 제공 │의복정리 │ │ ─────────┼────────────────────┼───────────┼─────────────────── 목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 │배설간호 │방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 │씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, │ │교환, 단순 도뇨 실시, Finger │욕실정리 │ │evacuation 실시, 관장, 장루간호 ─────────┼────────────────────┼───────────┼─────────────────── 식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, │그 밖의 처치 │복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 │지켜보기, 경관영양실시, 구토물 정리, │ │간호, 수혈 등 │식사준비 및 정리 │ │ ─────────┼────────────────────┼───────────┼─────────────────── 체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 │의사진료보조 등 │진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 │ │ │등에 대한 보조 ─────────┼────────────────────┼───────────┴─────────────────── 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 │치매관리 지원 │보행 지켜보기, 보행도움, 산책 ├───────────┬─────────────────── ─────────┼────────────────────┤행동 변화 대처 │배회·불결행위·폭력행위·폭언대처 신체기능의 │관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, │ │격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처 유지·증진 │보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 ├───────────┴─────────────────── │운동보조, 보장구 장치 도움(지켜보기 │응급서비스 │포함) ├───────────┬─────────────────── │ │응급상황대처 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, ─────────┼────────────────────┤ │화상 등 응급상황에 대한 대처 화장실이용하기 │화장실이동보조, 배뇨·배변도움, │ │ │지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, │ │ │필요물품 준비 및 사용물품의 정리 │ │ ─────────┴────────────────────┼───────────┴─────────────────── 기능회복훈련 │기타 ─────────┬────────────────────┼───────────┬─────────────────── 신체기능의 훈련 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, │외출시 동행 │은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 │연하운동, │ │부축 및 동행(차량 이용 포함), │상지기능·손가락정교성운동, │ │병원동행, 산책 │조화운동, 지구력 훈련 │ │ ─────────┼────────────────────┼───────────┼─────────────────── 기본동작훈련 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, │의사소통 도움 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, │앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, │ │일상회화, 물품(편지, 신문 등 │이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, │ │배포),콜벨 대처 │보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 │ │ ─────────┼────────────────────┼───────────┼─────────────────── 일상생활동작훈 │식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, │언어치료 │발성연습, 구음 연습 련 │목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, │ │ │요리동작, 가사동작 등 훈련 │ │ ─────────┼────────────────────┼───────────┼─────────────────── 물리치료 │온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 │인지 및 정신기능 훈련 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, │등 │ │실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 ─────────┼────────────────────┤ │및 집행기능훈련 작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 │ │ │일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등 │ │ ─────────┴────────────────────┴───────────┴─────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호서식] 장기요양급여제공 기록지(시설급여 및 단기보호) (앞쪽) ─────┬─────────┬────┬─┬────┬─┬───┬───── 장기요양│ │수급자 │ │장기요양│ │침실 │ 호(실) 기관기호│ │성명 │ │등급 │ │ │ ─────┼─────────┼────┼─┴────┼─┴──┬┴───── 장기요양│ │생년월일│ │장기요양│ 기관명 │ │ │ │인정번호│ ─────┴─────────┴────┴──────┴────┴────── ──────────────┬─┬────┬─┬────┬─┬───┬──── 년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 세면도움 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 구강관리 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 머리 감기기 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 몸단장 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 옷 갈아입히기 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 목욕도움 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 식사도움 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 체위변경 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 이동도움 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 신체기능 유지·증진 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 화장실이용하기 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 침구·린넨교환 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 환경관리 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 물품관리 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 세탁물관리 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 신체기능 훈련 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 기본동작훈련 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 일상생활 동작 훈련 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 물리치료 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 작업치료 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 인지 및 정신기능훈련 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 언어치료 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 그 밖의 재활치료 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 외출(산책) 시 동행 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 의사소통 도움 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── - 간호처치, 치매 관리지원 │ │ │ │ │ │ │ 등의 서비스 기록 │ │ │ │ │ │ │ - 대상자 특성 등 기록 │ │ │ │ │ │ │ - 입·퇴소 시간 기록 │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┼─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── 작성자 성명 │ │ │ │ │ │ │ (인 또는 서명) ├─┼────┼─┼────┼─┼───┼──── │ │ │ │ │ │ │ ──────────────┴─┴────┴─┴────┴─┴───┴──── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ─────────┬───────────────────┬──────────┬─────────────────── 구분 │세부내용 │구분 │세부내용 ─────────┴───────────────────┼──────────┴─────────────────── 신체활동 지원 │간호 및 처치 ─────────┬───────────────────┼──────────┬─────────────────── 세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 │관찰 및 │혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, │이동보조, 세면동작지도, 세면 │측정(혈압·체중등) │체중, 흉위 측정 │지켜보기 │ │ ─────────┼───────────────────┼──────────┼─────────────────── 구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, │투약 및 주사 │경구약 투여 및 도움·확인, │가글액/물 양치, 틀니손질, 필요물품 │ │주사준비·투여·정리, 외용제 도포 │준비 및 사용물품의 정리 │ │및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 │ │ │관찰 ─────────┼───────────────────┼──────────┼─────────────────── 머리감기기 │세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, │호흡기간호 │흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, │머리말리기, 필요물품 준비 및 │ │산소공급 │사용물품의 정리 │ │ ─────────┼───────────────────┼──────────┼─────────────────── 몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 │피부간호 │외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, │보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 │ │욕창간호, 약욕 제공 등 │사용물품의 정리 │ │ ─────────┼───────────────────┼──────────┼─────────────────── 옷갈아 입히기 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 │영양간호 │중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰 │및 지도, 속옷·겉옷 갈아입히기, ├──────────┼─────────────────── │의복정리 │통증간호 │온·냉습포 제공 ─────────┼───────────────────┤ │ 목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 ├──────────┼─────────────────── │씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, │배설간호 │방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 │욕실정리 │ │교환, 단순 도뇨 실시, Finger ─────────┼───────────────────┤ │evacuation 실시, 관장, 장루간호 식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 │ │ │도움, 지켜보기, 경관영양실시, 구토물 │ │ │정리, 식사준비 및 정리 ├──────────┼─────────────────── │ │그 밖의 처치 │복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 │ │ │간호, 수혈 등 ─────────┼───────────────────┤ │ 체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 │ │ │ ├──────────┼─────────────────── ─────────┼───────────────────┤의사진료보조 등 │진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 │ │등에 대한 보조 │내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책 ├──────────┴─────────────────── │ │시설환경관리 ─────────┼───────────────────┤ 신체기능의 │관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, ├──────────┬─────────────────── 유지·증진 │보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 │침구·린넨 교환 및 │침구 준비와 정리, 침구·린넨 교환 │운동보조, 보장구 장치 도움(지켜보기 │정리 │ │포함) ├──────────┼─────────────────── ─────────┼───────────────────┤환경관리 │침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 화장실이용하기 │화장실이동보조, 배뇨·배변도움, │ │온도조절, 채광, 방음조정, 전등과 │지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, │ │TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, │필요물품 준비 및 사용물품의 정리 │ │병실·세면대 소독, 병실 쓰레기 │ │ │버리기 ─────────┴───────────────────┼──────────┼─────────────────── 기능회복훈련 │물품관리 │의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, ─────────┬───────────────────┤ │환자보조기구의 관리, 입소자의 신체기능의 훈련 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, │ │용돈관리 │연하운동, ├──────────┼─────────────────── │상지기능·손가락정교성운동, │세탁물관리 │세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, │조화운동, 지구력 훈련 │ │개키기, 배포, 사용물품의 소독 │ │ │ ─────────┼───────────────────┤ │ 기본동작훈련 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, │ │ │앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, ├──────────┴─────────────────── │이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, │치매관리 지원 │보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 ├──────────┬─────────────────── │ │행동 변화 대처 │배회·불결행위·폭력행위·폭언대처 ─────────┼───────────────────┤ │격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처 일상생활동작훈 │식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, │ │ 련 │목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, ├──────────┴─────────────────── │요리동작, 가사동작 등 훈련 │응급서비스 │ │ ─────────┼───────────────────┼──────────┬─────────────────── 물리치료 │온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 │응급상황대처 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, │등 │ │화상 등 응급상황에 대한 대처 ─────────┼───────────────────┤ │ 작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 ├──────────┴─────────────────── │일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등 │기타 ─────────┼───────────────────┤ 인지 및 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, ├──────────┬─────────────────── 정신기능 훈련 │실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 │외출 시 동행 │은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 │집행기능훈련 │ │부축 및 동행(차량 이용 포함), ─────────┼───────────────────┤ │병원동행, 산책 언어치료 │발성연습, 구음 연습 │ │ │ │ │ │ ├──────────┼─────────────────── │ │의사소통 도움 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, │ │ │일상회화, 물품(편지, 신문 등 │ │ │배포),콜벨 대처 ─────────┴───────────────────┴──────────┴─────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] 가족요양비 지급 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 접수번호 접수일 처리기간 30일 ──────────────────────────────────────────────────────────────────── ─────┬────────────────────────┬───────────────────────────────────── ① │성명 │장기요양인정번호 신청인 ├────────────────────────┴───────────────────────────────────── (본인) │주민등록지 ├────────────────────────────────────────────────────────────── │실제거주지 ├────────────────────────────────────────────────────────────── │전화번호 │(휴대전화: ) ─────┴────────────────────────────────────────────────────────────── ─────┬──────────────┬─────────┬───────────────────────────────────── ②보호자│성명 │신청인과의 관계 │전화번호 ─────┼──────────────┴─────────┼───────────────────────────────────── │③성명 │④주민등록번호 대리인 ├─────┬──────────────────┴───────────────────────────────────── │⑤유형 │ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) │ ├────────────────┬─────────────────────────────────────── │ │ 2. 사회복지전담공무원 │ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ├─────┼────────────────┴─────────────────────────────────────── │⑥주소 │ ├─────┼─────────────────┬───┬────────────────────────────────── │⑦전화번호│ (휴대전화) │E-mail│@ ─────┴─────┴─────────────────┴───┴────────────────────────────────── ─────┬─────────────┬─────────┬────────────────────────────────────── ⑧ │ [ ] 도서·벽지 │ [ ] 천재지변 │ [ ] 신체·정신·성격 등 신청사유├─────────┬───┴─────────┴────────────────────────────────────── │신체·정신·성격 │ [ ]「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 자 │등 해당 사유에 ├──────────────────────────────────────────────────── │표기 │ [ ]「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 │ │따른 정신장애인 │ ├──────────────────────────────────────────────────── │ │ [ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ─────┴─────────┴──────────────────────────────────────────────────── ─────┬─────┬──────┬────────┬─┬────┬───────────────────────────────── ⑨요양 │성명 │ │신청인과의 관계 │ │전화번호│ 제공자 ├─────┼──────┴────────┴─┼────┼───────────────────────────────── │주소 │ │생년월일│ ─────┴─────┴─────────────────┴────┴───────────────────────────────── ─────┬─────┬─────────────────┬────────────────────────────────────── ⑩지급 │금융기관명│계좌번호 │예금주(수급자) 계좌 ├─────┼─────────────────┼────────────────────────────────────── │ │ │ ─────┴─────┴─────────────────┴────────────────────────────────────── ─────────────────┬────────────────────────────────────────────────── ⑪ 급여종류 변경신청 [ ] │ ※ 신청사유 ─────────────────┴────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬───────────────────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │ 뒤쪽 참조 ──────┴───────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ──────┬───────────────────────────────────────┬────────── 신청인 │1. 신청사유가 신체·정신·성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신체적 │수수료 제출서류 │변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) │ │2. 대리인 관련서류 │없음 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 │ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 │ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 │ ──────┼───────────────────────────────────────┤ 담당 직원 │ 장애인등록증 │ 확인사항 │ (신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다) │ ──────┴───────────────────────────────────────┴────────── ───────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────────── 작성방법 ───────────────────────────────────────────────────────── ①: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주민등록지 및 실제거주지의 주소, 전화번호를 적습니다. ②: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ③·④: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑤: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자 ⑥·⑦: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ⑧: 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. 또한 신체·정신·성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 진단서 등 관련증빙서류를 함께 제출합니다. ⑨: 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 생년월일을 적습니다. ⑩: 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ⑪: 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. ───────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────── 1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 전액 본인이 부담합니다. ───────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌───────────┐ ┌──────────────────────────────┐ │지급신청서 제출 │?│접수 및 지급요건 확인 │?│가족요양비 지급 │ │ │ │(장기요양인정서 발급) │ │ │ └────────┘ └───────────┘ └──────────────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 (국민건강보험공단) (국민건강보험공단) ───────────────────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] 장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ───────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 14일 ───────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────── ─────┬────────────────────────────────┬────────────────────────────── 수급자 │① 성명 │② 생년월일 ├────────────────────────────────┼────────────────────────────── │③ 주소 │④ 전화번호 ├──────┬─────────────────────────┼────────────────────────────── │⑤ 신청사유 │ [ ] 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우 │⑥ 장기요양인정번호 │ ├─────────────────────────┤ │ │ [ ] 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 │ │ │이상의 노인 외에는 없는 경우 │ ─────┴──────┴─────────────────────────┴────────────────────────────── ─────┬──────┬─────────────────────────┬────────────────────────────── 대리인 │⑦ 성명 │ │⑧ 주민등록번호 ├──────┼─────────────────────────┴────────────────────────────── │⑨ 유형 │1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) │ ├───────────┬──────────────────────────────────────────── │ │2. 사회복지전담공무원 │3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ├──────┴───────────┴──────────────────────────────────────────── │⑩ 주소 ├────────────────────────────────┬────────────────────────────── │⑪ 전화번호 (휴대전화) │ E-mail ─────┴────────────────────────────────┴────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 장기요양인정 신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬────────────────────────────────────────┬──────────────────── 신청(신고)인│1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 아니하는 경우: 읍·면·동장의 │수수료 제출서류 │확인서 등 신청사유를 입증할 수 있는 서류 │ │2. 대리인 관련서류 │없 음 │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 │ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 │ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 │ ───────┼────────────────────────────────────────┤ 담당 직원 │ 주민등록표 등본 │ 확인사항 │ │ ───────┴────────────────────────────────────────┴──────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────── ① ∼ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 신청사유에 √표 합니다. ⑥: 장기요양인정번호를 적습니다. ⑦·⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자 ⑩·⑪: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌────────────┐ ┌────────────┐ │신청서 제출 │?│접수 및 인정요건 확인 │?│신청서 제출 시부터 급여 │ │ │ │(장기요양인정서 재발급) │ │적용 │ └──────┘ └────────────┘ └────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) ────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] 장기요양기관 지정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (1쪽 앞면) ──────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일 ──────────────┴────────────┴─────────────────────────────────────────── ─────────┬────────────────┬──────────────────────────────────────────── 신청인 │① 성명 │②주민등록번호 (대표자) ├────────────────┼──────────────────────────────────────────── │③ 주소 │④ 전화번호 ─────────┴────────────────┴──────────────────────────────────────────── ─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────── ⑤ 기관명 │ ─────────┼──────────┬─────┬──────────────────────────────────────────── ⑥ 법인등록번호 │- │⑦ 법인명 │ ─────────┼──────────┴─────┴──────────────────────────────────────────── ⑧ 설립구분 │ [ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( ) ─────────┼──┬────────────────────────────────────────────────────────── ⑨ 기관유형 │시설│[ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 (급여종류) ├──┼────────────────────────────────────────────────────────── │재가│재가노인복지시설 ([ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주·야간보호 [ ] 단기보호) ─────────┼──┴────────────────────────────────────────────────────────── ⑩ 소재지 │□□□-□□□ ├─────┬────────────┬────────────────────────────────────────── │전화번호 │팩스번호 │E-mail ─────────┴─────┴────────────┴────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬───── 첨부서류 │ 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 │수수료 │ │없 음 ──────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴───── 위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ───────────────────────────────────────────────────────── ① ∼ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥·⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다(중복으로 표기 가능). ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ───────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────────┐ ┌────────────────────────────────┐ │지정신청서 제출 │?│접수 및 검토 │?│지정서 수령 │ │ │ │(지정서 발급) │ │ │ └────────┘ └─────────┘ └────────────────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 신청인 (국민건강보험공단) ───────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 1] 일반현황 (제2쪽) 일 반 현 황 ──────┬───────────┬───────────┬───────┬───────────── ① 기관명 │ │④입소(이용)정원 │급여종류 │정원 │ │ ├───────┼───────────── │ │ │총원 │명 │ │ ├───────┼───────────── ──────┼───────────┤ │ │ ② │ │ ├───────┼───────────── 장기요양 │ │ │ │ 기관기호 │ │ ├───────┼───────────── ──────┼───────────┤ │ │ ③ │ │ ├───────┼───────────── 설치신고 │ │ │ │ 일자 │ │ ├───────┼───────────── │ │ │ │ ──────┼───┬───┬───┴───────────┴───────┴─────────┬─── ⑤ 직원 │총인원│관리 │자격(면허) 보유자 │기타 현황 │ │책임자├──┬───┬──┬───┬──┬──┬─────┬───┬───┤ │ │ │소계│사회 │의사│간호사│간호│치과│요양 │물리 │영양사│ │ │ │ │복지사│ │ │조무│위생│보호사 │(작업)│ │ │ │ │ │ │ │ │사 │사 ├──┬──┤치료사│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │1급 │2급 │ │ │ ├───┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼─── │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┼───┴┬──┴┬─┴───┴┬─┴───┴┬─┴┬─┴──┴──┴───┴───┴─── ⑥ │대지 │㎡ │건물면적 │㎡ │소유│ 1.자가 2.임대 3.법인소유 기관규모 │ │ │ │ │형태│ 4.무상임대 5.기타 ──────┼────┴───┴──────┴──────┴──┴─────────────────── ⑦ │ www. . . 홈페이지 │ 주소 │ ──────┴───────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────────── ①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 시·군·구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 적힌 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적·건물면적을 적고 소유형태를 표기합니다. ⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ──────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 2] 인력(변경)현황 (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 인력(변경) 현황 ─────────────────────────────────────────────────── [ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 [ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주·야간보호 [ ] 단기보호 [ ] 복지용구 [ ] 방문간호 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━┯━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━━ 연 번 │① │이름│주민등록번호│② │③ │자격증│④ │⑤ │⑥ │직종│ │ │자격종류 │자격번호 │취득일│근무│입사/퇴사/ │근무시작일/ │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│ │형태│휴직/복직일 │근무종료일 │ │ │ │또는 │또는 │ │ │ │ │ │ │ │근무기관 │근무기간 │ │ │ │ │ │ │ │(자격유예)│(자격유예)│ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼──┼──┼──────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼─────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴──┴──┴──────┴─────┴─────┴───┴──┴──────┴─────── (제4쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────────── ① 직종: 1. 관리책임자, 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타 ② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류를 적습니다. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기관을 적습니다. ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호를 적습니다. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기간을 적습니다. ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. 영양사, 16. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우 서비스와 관련된 자격·면허증을 모두 신고합니다. ④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자를 적습니다. ⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────── [첨부서류 3] 시설(변경)현황 (제5쪽) ────────────────────────────────────────────────────── 시설(변경) 현황 ────────────────────────────────────────────────────── [ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 [ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주·야간보호 [ ] 단기보호 [ ] 복지용구 [ ] 방문간호 ────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────── 시설 현황 ──────┬────┬─────┬────┬─────┬─────┬────┬───┬────┬───── 구분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장실│세면장 │세탁장 │(생활실)│ │간호사실│치료실 │그램실 │조리실 │ │및 │건조장 │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ──────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼────┼───── 개소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ──────┴────┴─────┴────┴─────┴─────┴────┴───┴────┴───── ────────────────────────────────────────────────────── 침실 현황 ─────┬────────┬───┬───────┬────────┬────┬───────────── 구분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특수침실│기타 ─────┼────────┼───┼───────┼────────┼────┼───────────── 개소 │ │ │ │ │ │ ─────┴────────┴───┴───────┴────────┴────┴───────────── ────────────────────────────────────────────────────── 차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 작성) ────┬────┬───┬──┬───┬───┬────┬───┬───────┬────┬─────── 차량 │차량 │적재 │구입│구입 │차량 │차량명 │개조설│취득가(천원) │차량구입│차량 연번 │종류1) │량 │연도│방법2)│제조사│ │계 및 ├───┬───┤지원기관│번호 │ │ │ │ │ │ │시행사│차량가│개조 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │비용 │ │ ────┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼────┼─────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼────┼─────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴────┴───┴──┴───┴───┴────┴───┴───┴───┴────┴─────── 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ────────────────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────── 차량 장비현황: 기타 장비 작성 요망(방문목욕일 경우 작성) ────┬───┬───┬───┬────┬───┬────┬───┬───┬──┬──────────── 구분 │욕조 │이동 │급수 │급탕장 │보일러│샤워기 │리프트│입욕 │세탁│기타 │ │욕조 │탱크 │치 │시설 │시설 │ │장치 │기 │ ────┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼──┼──────────── 차량1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼──┼──────────── 차량2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ────┴───┴──┬┴───┴────┴───┴────┴───┴───┴──┴──────────── 이동용 욕조 │ 개 ───────────┴────────────────────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────── 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 작성) ───────┬───────┬──────┬────────┬───────┬────────────── 신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ───────┼───────┼──────┼────────┼───────┼────────────── │ │ │ │ │ ───────┼───────┼──────┼────────┼───────┼────────────── │ │ │ │ │ ───────┴───────┴──────┴────────┴───────┴────────────── *신고내용 ① 소독장비 ② 세정장비 ③기타 ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제20호서식] ┌────────────────────────────────────┐ │ │ │ 제 호 │ │ │ │장기요양기관 지정서 │ │ │ │ │ │ 장기요양기관명 : │ │ 장기요양기관기호 : │ │ 소 재 지 : │ │ 제공 가능한 장기요양급여의 종류 : │ │ 장기요양기관의 장: 생년월일 : │ │ │ │ (법인의 대표자) │ │ │ │ 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조제3항에 따라 │ │장기요양기관으로 지정합니다. │ │ │ │ │ │ 년 월 일 │ │ │ │ │ │ │ │ ┏━━┓ │ │ ○○○ 시장·군수·구청장 ┃직인┃ │ │ ┗━━┛ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────┘ 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] 재가장기요양기관 설치신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── 접수번호 접수일 처리기간 7일 ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────┬────────────┬──────────────────────────────────────────────── 신청인 │① 성명 │②주민등록번호 (대표자) ├────────────┼──────────────────────────────────────────────── │③ 주소 │④ 전화번호 ──────────┴────────────┴──────────────────────────────────────────────── ─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────── ⑤ 기 관 명 │ ─────────┼────────┬────┬──────────────────────────────────────────────── ⑥ 법인등록번호 │ │⑦법인명│ ─────────┼────────┴────┴──────────────────────────────────────────────── ⑧ 설립구분 │ [ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( ) ─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────── ⑨ 급여종류 │ [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]주·야간보호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 ─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────── ⑩ 소 재 지 │□□□-□□□ ├─────┬─────────┬────────────────────────────────────────────── │ 전화번호 │팩스번호 │E-mail ─────────┼─────┴─────────┴────────────────────────────────────────────── ⑪ 사업개시 │ 예정일 │ ─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 시장 · 군수 · 구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬───── 신청(신고)인│ 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │수수료 제출서류 │ 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부 │ │ (주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │없 음 │ 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주·야간보호, │ │단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권을 │ │확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 │ │ 4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부 │ │ (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 첨부서류와 동일합니다) │ │ 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ │ 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ ───────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ 담당 공무원 │ 1. 법인 등기사항 증명서(법인만 해당합니다) │ 확인사항 │ 2. 건물 등기사항 증명서 │ │ 3. 토지 등기사항 증명서 │ ───────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴───── ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ───────────────────────────────────────────── ① ∼ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 설치하려는 하는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥·⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 설치하려는 하는 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다.(중복하여 표기가능) ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ⑪: 사업개시 예정일을 적습니다. ───────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌──────┐ ┌──────────┐ ┌──────────┐ │설치신고서 제출 │?│접수 및 검토│?│설치신고증명서 발급 │?│설치신고증명서 수령 │ └────────┘ └──────┘ └──────────┘ └──────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (시·군·구) (시·군·구) ───────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제22호서식] ┌────────────────────────────────────┐ │ 제 호 │ │ │ │재가장기요양기관 설치신고증명서 │ │ │ │ │ │ 재가장기요양기관명: │ │ 재가장기요양기관기호: │ │ 소재지: │ │ 제공 가능한 장기요양급여의 종류: │ │ 장기요양기관의 장: 생년월일: │ │ (법인은 대표자) │ │ │ │ │ │ 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 │ │재가장기요양기관으로 신고하였음을 증명합니다. │ │ │ │ . . . │ │ │ │ │ │ ┏━━┓ │ │ ○○○ 시장·군수·구청장 ┃직인┃ │ │ ┗━━┛ │ │ │ └────────────────────────────────────┘ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] 장기요양기관 변경신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ──────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 7일 ──────────┴────────────┴────────────────────────────────────────────── ────────┬──────────────┬────────────────────────────────────────────── 장기요양 │① 성명 │② 생년월일 기관의 장 ├──────────────┴────────────────────────────────────────────── │③ 주소 │ (전화번호: ) ────────┴───────────────────────────────────────────────────────────── ─────────────┬─────────┬────────────────────────────────────────────── ④ 장기요양기관명 │⑤장기요양기관기호│⑥ 전화번호 ─────────────┴─────────┴────────────────────────────────────────────── ────────┬───────────────────────────────────────────────────────────── ⑦ 변경사항 │ [ ] 장기요양급여의 종류 [ ] 장기요양기관의 명칭 및 소재지 │ [ ] 법인대표자 [ ] 입소(이용)정원 [ ] 인력현황 [ ] 시설현황 ────────┴───────────────────────────────────────────────────────────── ─────────┬───────┬───────────┬──────────────────────────────────────── ⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경 일자 ─────────┼───────┼───────────┼──────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┼───────┼───────────┼──────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┼───────┼───────────┼──────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┼───────┼───────────┼──────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┼───────┼───────────┼──────────────────────────────────────── │ │ │ ─────────┴───────┴───────────┴──────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 시장 · 군수 · 구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───── 신청(신고)인│1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 │수수료 제출서류 │행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 │ │그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) │없 음 │ │ │2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서 │ ───────┼────────────────────────────────────────────────────────┤ 담당 공무원 │ 법인등기사항증명서 (법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다) │ 확인사항 │ │ ───────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) ───────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ───────────────────────────────────────────── ① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. <첨부서류> ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다. ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다. ───────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ───────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌──────┐ ┌──────────┐ ┌──────────┐ │변경신고서 제출 │?│접수 및 검토│?│지정서·증명서 발급 │?│지정서·증명서 수령 │ └────────┘ └──────┘ └──────────┘ └──────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 신청인 (시·군·구) (시·군·구) ───────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] ┌────────────┐ 장기요양급여비용 명세서 │[ ] 퇴소 │ ├────────────┤ │[ ] 중간 │ └────────────┘ ─────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────── 장기요양│ │장기요양기관명 │ 기관기호│ │ │ ─────┼─────────────────┼─────────┼───────────────────── 주소 │□□□-□□□ │사업자등록번호 │ │ │ │ ─────┼───────┬─────────┼─────────┴───────────────────── 성명 │장기요양 │급여제공기간 │영수증 번호 │인정번호 │ │ ─────┼───────┼─────────┼─────────────────────────────── │ │ . . .∼ . . │ ─────┴───────┼─────────┼─────────────────────────────── 항목 │금액 │금액산정내역 ────┬────────┼─────────┼─────────┬───────────────────── 급여 │본인부담금① │ │총액(급여+비급여) │ ├────────┼─────────┤⑨(③+⑧) │ │공단부담금② │ ├─────────┼───────────────────── ├────────┼─────────┤본인부담총액 │ │급여 계③(①+②)│ │⑩(①+⑧) │ ────┼────────┼─────────┼─────────┼───────────────────── 비급여│식사재료비④ │ │이미 납부한 │ │ │ │금액⑪ │ │ │ ├─────────┼─────┬─────────────── ├────────┼─────────┤수납금액 │카드 │ │상급침실 이용에 따른 │ │⑫ ├─────┼─────────────── │추가비용⑤ │ │(⑩-⑪) │현금영수증│ ├────────┼─────────┤ │ │ │이·미용비⑥ │ │ ├─────┼─────────────── │ │ │ │현금 │ │ │ │ ├─────┼─────────────── ├───┬────┼─────────┤ │합계 │ │기타 │ │ ├─────────┴─────┴─────────────── │⑦ ├────┼─────────┤현금영수증 │ │ │ ├─────────┬───────────────────── │ ├────┼─────────┤신분확인번호 │ │ │ │ ├─────────┼───────────────────── │ ├────┼─────────┤현금승인번호 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┤ │ │ │ │ ├─────────┴───────────────────── ├───┴────┼─────────┤※ 비고 │비급여 계 │ │ │⑧(④+⑤+⑥+⑦) │ │ ────┴──┬──┬──┴┬────┬───┴┬─────────┬─────┬────────────── 신용카드를 │회원│ │승인번호│ │할부 │ │사용금액 사용하실때 │번호│ │ │ │ │ │ ├──┼───┼────┼────┼─────────┼─────┼────────────── │카드│ │유효기간│ │가맹점 │ │ │종류│ │ │ │번호 │ │ ───────┴──┴───┴────┴────┴─────────┴─────┴────────────── 년 월 일 장기요양기관명 : 대표자 : (인) ─────────────────────────────────────────────────────── * 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 적힌 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입·대여를 구분하여 적으시기 바랍니다. ─────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제25호서식] 장기요양급여비 납부확인서 발급번호: - ────────┬─────┬───────┬─────────────── 수급자 성명 │ │주민등록번호 │ ────────┼─────┼───────┼─────────────── 장기요양기관명│ │사업자등록번호│ ────────┼─────┴───────┼────┬────────── 장기요양기관 │ │대표자 │ 주소 │ │성명 │ ━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 년 장기요양급여비 납부내역 ───┬─────────────┬──────────────────── 구분│급여 내역 │소득공제 대상액 ├─────┬───┬───┼────┬─────┬───────── │총액 │보험자│수급자│카드 │현금 │현금 │ │부담액│부담액│ │영수증 │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 1월 │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 2월 │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 3월 │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 4월 │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 5월 │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 6월 │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 7월 │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 8월 │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 9월 │ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 10월│ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 11월│ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 12월│ │ │ │ │ │ ───┼─────┼───┼───┼────┼─────┼───────── 계 │ │ │ │ │ │ ───┴─────┴───┴───┼────┴─────┴───────── 소득공제 대상액 총계 │ ─────────────────┴──────────────────── 년 월 일 장기요양기관 장 (인) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ────────────────────────────────────── 알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr ────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] 장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업) 신고서 ※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ───────────┬───────────────┬────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일자 │처리기간 4일 ───────────┴───────────────┴────────────────────────────────────── ───────┬───────────────────┬────────────────────────────────────── 장기요양 │① 성명 │② 생년월일 기관의 장 ├───────────────────┴────────────────────────────────────── (대표자) │③ 주소 │ (전화번호: ) ───────┴──┬─────┬────────┬──┬───────────────────────────────────┬─ ④ 장기요양기관명 │ │⑤ │ │⑥ 전화번호 │ │ │장기요양기관기호│ │ │ ──────────┼─────┼────────┴┬─┴───────────────────────────────────┴─ ⑦ 법인등록번호 │ │⑧ 사업자등록번호 │ ━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑨ 폐업·휴업일자 │폐업일자│ 년 월 일 ├────┼────────────────────────────────────────────────── │휴업기간│ 년 월 일부터 년 월 일까지 ──────────┼────┴────────────────────────────────────────────────── ⑩ 폐업·휴업사유 │ ──────────┼─────────────────────────────────────────────────────── ⑪ 연락처 │성명: 전화번호: (폐업·휴업 후) │주소: ──────────┴─────────────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 시장 · 군수 · 구청장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────┬─────────────────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │ 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 │ 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 │ 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다) ──────┴─────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────────────────────────────────────── ① ∼ ③: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ④ ∼ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑧: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑨: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑩: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ⑪: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처 리 절 차 ────────────────────────────────────────────────────────────────── ┌────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────────────┐ │신고서 제출 │?│접 수, 검 토 및 처리 │ └────────────────┘ └─────────────────────────────────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 (시·군·구) ────────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제27호서식] 장기요양기관 현황통보서 (앞쪽) ────────────┬───────────────┬──────────┬───────── ① 장기요양기관명 │ │② 장기요양기관 기호│ ────────────┼──┬────────────┼──────────┼───────── ③ 기관의 장(대표자) │성명│ │생년월일 │ ────────────┼──┴────────────┴┬─────────┴───────── ④ 장기요양기관 주소 │ │전화번호) │ ├─────────────────── │ │팩스번호) ────────────┼────────────────┼─────────────────── ⑤ 기관의 장(대표자) │ │전화번호) 집주소 │ ├─────────────────── │ │휴대전화) ────────────┼────────────────┴─────────────────── ⑥ 사업자등록번호 │ ────────────┼─────┬───────────┬────────────────── ⑦ 장기요양 급여비용 │금융기관명│예금주 │계좌번호 수령금융기관 ├─────┼───────────┼────────────────── │ │ │ ────────────┴─────┴───────────┴────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬─────────────────────────────────┬─────── 신청(신고)인│ 없 음 │수수료 제출서류 │ │ ───────┼─────────────────────────────────┤없 음 담당 직원 │ 사업자등록증 │ 확인사항 │ │ ───────┴─────────────────────────────────┴─────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ───────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ───────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) ──────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────── ①·②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다. ⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다. ⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다. ──────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제28호서식] 장기요양기관 변경사항통보서 (앞 쪽) ────────────┬────┬───────────┬──────────────────────── ① 장기요양기관명 │ │② 장기요양기관기호 │ ────────────┼────┼───────────┼──────────────────────── ③ 기관의 장(대표자) │ │④ 생년월일 │ ────────────┼────┴───────────┴──────────────────────── ⑤ 소재지 │ ────────────┼───────────────────────────────────────── ⑥ 전화번호 │ ━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⑦ 변경사항 ────────────┬────┬────────────┬─────────────────────── 구분 │변경 전 │변경 후 │변경일 ────────────┼────┼────────────┼─────────────────────── ? 장기요양급여비용 │ │ │ 수령계좌번호 │ │ │ ────────────┼────┼────────────┼─────────────────────── ? 사업자등록번호 │ │ │ ────────────┴────┴────────────┴─────────────────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬────────────────────────────────────────┬───── 신청(신고)인│장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 각 호에 따른 서류를 │수수료 제출서류 │첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다. │ │ │없 음 │ 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 │ │말합니다) │ │ 2. 통장 사본 1부 │ ───────┼────────────────────────────────────────┤ 담당 직원 │사업자등록증 (사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당됩니다) │ 확인사항 │ │ ───────┴────────────────────────────────────────┴───── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) ────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ────────────────────────────────── ①·②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③·④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ⑤·⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다. ⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 적습니다. ────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제29호서식] ───────────────────────────┬───────────────────── ※ 발급번호 │유효기간 발급일로부터 180일 ───────────────────────────┴───────────────────── ──────────────────────────┬───┬────────────────── 방문간호지시서(의사·한의사용) │수급자│성명 │ ├────────────────── │ │주민등록번호 │ ├────────────────── ────┬─────────────────────┤ │장기요양인정번호 본인 │ [ ] 일반(20%) │ ├────────────────── 일부 │ [ ] 의료급여 수급권자(10%) │ │장기요양등급 부담금│ [ ] 저소득층·생계곤란 경감대상자(10%) ├───┼────────────────── │ [ ] 국민기초생활보장 수급권자(면제) │방문 │ [ ] 환자내원 │ │여부 ├────────────────── │ │ │ [ ] 의사방문 ────┴─────────────────────┴───┴────────────────── 질병명 ───────────────────────────────────────────────── 수급자 상태 및 주 호소 내용 ─────────┬────────────────┬──────┬─────────────── 필요처치처방 │ │필요처치검사│ │ │ │ │ ※ 방문간격: 주 회│ │ ─────────┼────────────────┼──────┼─────────────── 주사·투약 처방 │ │교육, 상담, │ │ │의뢰 │ │ │유의사항 등 │ ─────────┴────┬───────────┴──────┴─────────────── 투여중인 약제의 용량·용법│ ─────┬────────┴────────────────────────────────── 현재 │ 영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식 [ ] 중심정맥영양 장착· │ [ ] 경관영양 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 사용의 │ [ ] L-tube [ ] Gastrostomy tube(튜브사이즈 , 일에 1회 교환) 료기기 │ 배뇨관리 [ ] (Foley/Cystostomy/CIC)(사이즈 , 일에 1회 교환) 등에 │ [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요루관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 √ │ 호흡관리 [ ] 산소 ℓ/min [ ] 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) 표시 │ [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인(① oro & nasal ② intra-tracheal) │ 상처관리 [ ] 외과적 상처 Dressing (부위 빈도 회/주) │ [ ] 봉합사제거 월 일 │ 욕창 Dressing (부위 빈도 ) │ 기타 ( ) ─────┴─────────────────────────────────────────── 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ───────────────────────────────────────────────── ※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ───────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제30호서식] ────────────────────────────────┬────────────────── ※ 발급번호 │유효기간 발급일로부터 180일 ────────────────────────────────┴────────────────── ───────────────────────────┬────┬────────────────── 방문간호지시서(치과의사용) │수급자 │성명 │ ├────────────────── │ │주민등록번호 │ ├────────────────── ────┬──────────────────────┤ │장기요양인정번호 본인 │ [ ] 일반(20%) │ ├────────────────── 일부 │ [ ] 의료급여 수급권자(10%) │ │장기요양등급 부담금│ [ ] 저소득층·생계곤란 경감대상자(10%) ├────┼────────────────── │ [ ] 국민기초생활보장 수급권자(면제) │방문 │ [ ] 환자내원 │ │여부 ├────────────────── │ │ │ [ ] 의사방문 ────┴──────────────────────┴────┴────────────────── 질병명 ─────────────────────────────────────────────────── 수급자 상태 및 주 호소 내용 ────────┬──────────────────┬─────┬───────────────── 검사처방 │ [ ] 치면세균막 검사 │투약처방 │ │ 기타: │ │ │ │ │ │ ※ 방문간격: 주 회│ │ ────────┼──────────────────┴─────┴───────────────── 교육, 상담, │ [ ] 치면 세균막 관리 교육 의뢰, 유의 │ - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 사항 등 │ │ 기타: ────────┴───────┬────────────────────────────────── 투여중인 약제의 용량·용법 │ ────────┬───────┴────────────────────────────────── 필요한 │ [ ] 전문가치면세정술 [ ] 치간청결물리요법 처치 │ [ ] 치면세마 [ ] 불소도포 처방에 │ [ ] 치주처치 [ ] 의치관리 √ │ [ ] 상처·구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) 표시 │ [ ] 수술 후 처치 │ [ ] 기타처방: ────────┴────────────────────────────────────────── 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ─────────────────────────────────────────────────── ※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ─────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제31호서식] ( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) ─────────┬────────────────────────────────────── 접수번호 │접수일자 ─────────┴────────────────────────────────────── ──┬────┬┬──┬────┬──┬─────────────────┬──┬─────── 요│기호 ││명칭│ │청구│ [ ] 1. 원청구 │전화│- - 양│ ││ │ │구분│ [ ] 2. 추가청구 │번호│ 기│ ││ │ │ │ [ ] 3. 보완청구 │ │ 관├────┼┴──┴────┴──┴─────────────────┴──┴─────── │주소 │□□□-□□□ │(E-mail)│ ( ) ━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 건수 │방문간호지시서│본인부담금│청구액 │발급비용 총액 │ │ ───────┼───────┼─────┼────────────────────────── │ │ │ ───────┴───────┴─────┴────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 청구일자 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] [첨부서류] (제2쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃방문간호지시서 발급비용 청구명세서 │건강보험 요양기관기호 │ ┃ ┃ ├───────────────┼───────────────┨ ┃ │의료기관 명칭 │ ┃ ┠──┬──┬────┬────┬──┬─────┬─────┬────────────┬──┬─┼──┬──┬─────────┴───────────────┨ ┃연번│성명│주민등록│장기요양│장기│보장기관 │대상자 │본인부담경감구분 │본인│발│유효│의사│청구 ┃ ┃ │ │번호 │인정번호│요양│ │구분 │ │부담│급│기간│면허│ ┃ ┃ │ │ │ │등급├──┬──┼──┬──┼──┬───┬──┬──┤률 │일│* │번호├──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┨ ┃ │ │ │ │ │기호│명칭│일반│의료│일반│저소득│의료│국민│ │ │ │ │코드│명칭│단가│횟수│소계│총액│본인 │청구액┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │·생계│급여│기초│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │부담금│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │곤란 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴──┴────┼────┴──┴──┼──┴──┴──┼──┴───┴──┴──┴──┴─┼──┴──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───┴───┨ ┃총액 │ │본인부담금 │ │청구액 │ ┃ ┠─────┬────┴──────────┴────────┴─────────────────┴──────────────┴────────────────┨ ┃참고 │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ * 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 명기할 필요 없습니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제32호서식] 이 의 신 청 서 ※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. ─────────┬────┬───────────────────────────────────────── 신청인 │①성명 │②주민등록번호 (처분을 받은 자)├────┴───────────────────────────────────────── │③주소 │ (전화번호: ) ─────────┴────────────────────────────────────────────── ─────────┬────────────────────────────────────────────── ④처분의 요지 │ │ │(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용) ─────────┴───┬────────────────────────────────────────── ⑤처분이 있은(도달한) 날│ 년 월 일 ─────────┬───┴────────────────────────────────────────── ⑥이의신청의 │ 취지와 이유 │ │ │ │ │ │ │ │(여백부족시 별지 사용) ─────────┴────────────────────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬────────────────────────────────────────────────── 첨부서류│ 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류 ─────┴────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 및 유의사항 ──────────────────────────────────────────────────────── ① ∼ ③: 공단의 처분에 이의가 있는 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다 ④: 장기요양인정, 장기요양등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 요지(내용)를 적습니다. - 처분을 한 분사무소: 해당 처분을 한 공단지사를 적습니다. ⑤: 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ⑥: 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. ──────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제33호서식] 이 의 신 청 결 정 서 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 제 호 신청인 성 명: 주민등록번호: 주 소: 대리인 성 명: 주민등록번호: 주 소: 원 처분요지: 이의신청 취지: 결정내용: 결정이유: 년 월 일 ┏━━┓ 국민건강보험공단이사장┃직인┃ ┗━━┛ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ──────────────────────────────────────────────────── ※ 이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정처분을 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 장기요양심판위원회에 심사청구 할 수 있습니다. ──────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제34호서식] 본인부담금수납대장 ───────┬────────────────────── 년 │ ───┬───┼──┬────┬────────────── 연번│ 월 일│성명│대상자 │수납금액(원) │ │ │구분 ├─┬─────┬────── │ │ │ │계│급여 │비급여 │ │ │ │ ├─────┼──┬─── │ │ │ │ │본인부담금│금액│항목 ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 1 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 2 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 3 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 4 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 5 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 6 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 7 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 8 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 9 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 10 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 11 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 12 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 13 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 14 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 15 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 16 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 17 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 18 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 19 │ │ │ │ │ │ │ ───┼───┼──┼────┼─┼─────┼──┼─── 20 │ │ │ │ │ │ │ ───┴───┴──┴────┼─┼─────┼──┴─── 총계 │ │ │ ━━━━━━━━━━━━━━━┷━┷━━━━━┷━━━━━━ 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제35호서식] 포상금 지급신청서 ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ──────┬────────────┬─────────────────────────────────────── ① 신청인 │성 명 │생년월일 (신고인)├────────────┼─────────────────────────────────────── │주 소 │전 화 번 호 ──────┼────────────┼─────────────────────────────────────── ② 대리인 │성 명 │생년월일 ├────────────┼─────────────────────────────────────── │주 소 │전 화 번 호 ──────┴────────────┴─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────────────────── 포상금 지급신청 내용 ───────────┬───────┬────────┬────────────────────────────── ③ 신고 접수번호 │제 - 호 │④ 통보서 수령일│ ───────────┼───────┴────────┴────────────────────────────── ⑤ 신청금액 │ 포상금 원 ───────────┼───────┬────────┬────────────────────────────── ⑥ 금융기관명 │ │⑦ 계좌번호 │ ──────┬────┼───────┼────────┼────────────────────────────── ⑧ 예금주 │성명 │ │⑨ 신청인과의 │ ├────┼───────┤ 관 계 │ │생년월일│ │ │ ──────┴────┴───────┴────────┴────────────────────────────── 「노인장기요양보험법」 제64조 및 같은 법 시행규칙 제43조의2에 따라 위와 같이 포상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬─────────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │1. 통장 사본 1부 │2. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다) │3. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다) ───────┴─────────────────────────────────────────────────── ───────┬─────────────────────────────────────────────────── 첨부서류 │※ 통장 사본: 포상금 수령을 위하여 반드시 첨부하여야 합니다. 참고사항 │※ 위임장: 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 │성명·날인 및 위임일자를 적어야 합니다. │※ 신청인 입증자료: 신청인의 인적사항에 변경(개명 등)이 있는 경우에는 신청인이 요양기관의 신고인과 │동일인임을 입증하는 자료를 말합니다. ───────┴─────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ─────────────────────────────────────────────────────────── ① : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ② : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 적습니다. ③ ～ ⑤ : 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당 통보서를 받은 날짜를 적으시기 바랍니다. ⑥ ～ ⑨ : 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, 생년월일), 신청인과의 관계를 적으시기 바랍니다. ─────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] </img>

  부칙

  부칙 <제198호,2013.6.10> 이 규칙은 2013년 7월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2011-08-19보건복지부령 제74호 (공포 2011-08-19)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 질병명을 한글화하고 양의·한의 질병의 분류방식을 통합하는 내용으로 한국표준질병사인(死因) 분류체계가 변경됨에 따라 장기요양인정의 신청자격에 포함되는 노인성 질병명과 분류방식 등을 변경하는 내용으로 「노인장기요양보험법 시행령」이 개정 됨에 따라 변경된 노인성 질병명과 분류방식에 따라 관련 서식을 정비하는 한편, 수급자와 가족 등의 관계에 있는 요양보호사가 제공하는 방문요양급여에 대한 관리를 위하여 장기요양급여 제공계약 내용을 국민건강보험공단에 통보하는 때에 수급자와 요양보호사와의 관계를 함께 통보하도록 관련 서식을 정비하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선·보완하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제74호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2011년 8월 19일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제23조제2항제2호 중 “노인의료복지시설(노인전문병원을 제외한다)”을 “노인의료복지시설”로 한다. 별지 제2호서식을 별지와 같이 한다. 별지 제11호서식을 별지와 같이 한다. 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별지 제2호서식의 개정규정은 2011년 10월 1일부터, 제23조제2항제2호의 개정규정은 2011년 12월 8일부터 각각 시행한다. <img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=6390649" alt="img6390649" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=6390669" alt="img6390669" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=6390670" alt="img6390670" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=6390651" alt="img6390651" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=" alt="img" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=" alt="img" ></img><img src="http://www.law.go.kr/flDownload.do?flSeq=" alt="img" > ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] ┌──────────────┐ │유효기간: 발급일로부터 30일 │ └──────────────┘ 의사소견서 ※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다. (제1쪽 앞면) ──────┬───────────────────┬───────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 ──────┴───────────────────┴───────────── ※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다. ──────┬───┬───────────────────────────────────────── 신청인 │성 명 │주민등록번호 ( 세) (본인) ├───┴───────────────────────────────────────── │주 소 (전화번호 ) ──────┼───────┬───────────────────────────────────── 발급 구분 │□ 65세 이상자│□ 65세 미만자 ──────┴───────┴───────────────────────────────────── ※ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표 체크하여 주시기 바랍니다. ────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────── 구분 │질병명 │질병코드 ────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────── 한국표준질병·사인분류│가. 알츠하이머병에서의 치매 │□ F00 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │나. 혈관성 치매 │□ F01 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 │□ F02 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │라. 상세불명의 치매 │□ F03 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │마. 알츠하이머병 │□ G30 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │바. 지주막하출혈 │□ I60 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │사. 뇌내출혈 │□ I61 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │아. 기타 비외상성 두개내 출혈 │□ I62 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │자. 뇌경색증 │□ I63 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 │□ I64 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착│□ I65 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 │□ I66 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │파. 기타 뇌혈관질환 │□ I67 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 │□ I68 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │거. 뇌혈관질환의 후유증 │□ I69 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │너. 파킨슨병 │□ G20 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │더. 이차성 파킨슨증 │□ G21 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 │□ G22 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 │□ G23 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │버. 중풍후유증(中風後遺症) │□ U23.4 ├───────────────────────────┼─────────────────────────── │서. 진전(振顫) │□ U23.6 ────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────── ※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 2) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 3) 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 4) 노인성 질병의 진단은 위 진단표 이외에 진단서 등으로도 할 수 있습니다. ──────────────────────────────────────────────────────────────────── 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━ 1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견 ────────────────────────────────────────────────── 가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일 1) 발병 연월일( 년 월 일경) 2) 발병 연월일( 년 월 일경) 3) 발병 연월일( 년 월 일경) ────────────────────────────────────────────────── 나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용 ────────────────────────────────────────────────── 다. 향후 상태의 변동가능성 □ 호전 가능 □ 현 상태 유지 □ 악화 가능 □ 알 수 없음 ? 판단 이유: ────────────────────────────────────────────────── 2. 심신상태에 관한 의견 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 가. 신체상태 1) 근 력 ───┬──────────────┬─────────────── 구분│좌측 │우측 ───┼──────────────┼─────────────── 상지│(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0) ───┼──────────────┼─────────────── 하지│(5 4) (3 2) (1 0) │(5 4) (3 2) (1 0) ───┴──────────────┴─────────────── 2) 관절운동 범위 ───┬────────┬─────────────────────────────────────── 상지│□ 정상 │제한 (어깨관절 □좌 □우, 팔꿈치관절 □좌 □우, 손목·손가락관절 □좌 □우) ───┼────────┼─────────────────────────────────────── 하지│□ 정상 │제한 (고관절 □좌 □우, 무릎관절 □좌 □우, 발목관절 □좌 □우) ───┴────────┼─────────────────────────────────────── 관절의 통증 │□ 없음 □ 있음 ( 부위: ) ────────────┼─────────────────────────────────────── 요양서비스 제공 시 │□ 없음 □ 있음 관절 움직임을 제한할 ├─────────────────────────────────────── 필요가 있는지 여부 │제한 이유: ────────────┼─────────────────────────────────────── 사지결손 │□ 없음 □ 있음 ( 부위: ) ────────────┴─────────────────────────────────────── 3) 운동상태 ───────────────┬─────────────────────── 보행 │□ 가능 □ 부분적 가능 □ 불가능 ───────────────┼─────────────────────── 실조* 또는 운동이상(진전 등)│□ 없음 □ 있음 □ 평가할 수 없음 ───────────────┼─────────────────────── 서동증** │□ 없음 □ 있음 □ 평가할 수 없음 ───────────────┼─────────────────────── 요양서비스 제공 시 보행을 │□ 없음 □ 있음 제한할 필요가 있는지 여부 ├─────────────────────── │제한 이유: ───────────────┴─────────────────────── * 신체 움직임의 부조화 여부 ** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (제2쪽 앞면) ━━━━━━━━ 나. 정신상태 1) 인지기능 ─────────┬──────────────────── 의사소통 능력 │□ 정상 □ 부분적 가능 □ 불가능 ─────────┼──────────────────── 단기 기억력 │□ 정상 □ 경미한 장애 □ 심한 장애 ─────────┼──────────────────── 장기 기억력 │□ 정상 □ 경미한 장애 □ 심한 장애 ─────────┼──────────────────── 장소 지남력*** │□ 정상 □ 경미한 장애 □ 심한 장애 ─────────┼──────────────────── 판단력 │□ 정상 □ 경미한 장애 □ 심한 장애 ─────────┴──────────────────── *** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력 2) 문제행동 유무 ─────┬────────────────────────────────────────────────── □ 없음 │ ─────┼────────────────────────────────────────────────── □ 있음 │□ 망상 □ 환각 □ 수면장애 □ 서성거리며 안절부절 못함 │ │□ 길을 잃음 □ 공격적, 파괴적 행동 □ 밖으로 나가려 함 □ 돈/물건 등 감추기 │ │□ 부적절한 옷 입기 □ 불결한 행동 □ 거부증 □ 우울 기분 ├────────────────────────────────────────────────── │□ 그 밖의 특이 증상: ─────┴────────────────────────────────────────────────── 다. 일상생활 자립도 ─────┬─────────────────────────────────── 장애노인│□ 정상 □ 생활자립 □ 준 와상상태 □ 완전 와상상태 ─────┼─────────────────────────────────── 치매노인│□ 자립 □ 불완전자립 □ 부분의존 □ 완전의존 ─────┴─────────────────────────────────── 3. 의료적 처치 필요항목 ────────────────┬─────────┰───────────────┬────────── 기관지 절개 │□ 없음 □ 있음 ┃도뇨관 │□ 없음 □ 있음 ────────────────┼─────────╂───────────────┼────────── 욕창 │□ 없음 □ 있음 ┃장루 │□ 없음 □ 있음 ────────────────┼─────────╂───────────────┼────────── 경관 영양 │□ 없음 □ 있음 ┃당뇨발 및 그에 준하는 피부질환│□ 없음 □ 있음 ────────────────┼─────────╂───────────────┼────────── 암성 통증 및 그에 준하는 통증 │□ 없음 □ 있음 ┃기타( ) │□ 없음 □ 있음 ────────────────┼─────────┸───────────────┴────────── 비고 │ ────────────────┴──────────────────────────────────── ※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다. 예시) ? 통증: 부위, 통증조절방법, 원인 ? 욕창·피부질환: 부위, 경과 등 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (제2쪽 뒷면) ━━━━━━━━ 4. 치료 및 장기요양에 관한 의견 ──────────────────────────────────────────────────── 가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제 □ 넘어짐·골절 □ 심폐기능 악화 □ 욕창 □ 흡인성 폐렴 □ 탈수·영양장애 □ 기타( ) ──────────────────────────────────────────────────── 나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크하여 주시기 바랍니다) □ 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함) □ 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함) □ 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함) □ 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주·야간보호가 필요함) □ 단기보호 (1~3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함) □ 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함) □ 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함) ──────────────────────────────────────────────────── 다. 의학적 치료의 필요성 여부 □ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 □ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 □ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단 이유: ) ──────────────────────────────────────────────────── 5. 그 밖의 특기사항 ※ 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 적고, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 적습니다. ──────────────────────────────────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보 ────────────────────────────────────── 발 급 일: 년 월 일 의사·한의사 성명: (서명 또는 인) 의사·한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: ────────────────────────────────────── 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] 장기요양급여 제공계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞 ㄷ) ──────┬───────────────────┬─────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 ──────┴───────────────────┴─────────── ────┬──────┬┬────────┬─ ① │수급자 성명 ││주민등록번호 │ 수급자├──────┼┼────────┼─ │장기요양등급││장기요양인정번호│ ────┴──────┴┴────────┴─ ────┬───────┬┬────────┬── ② │장기요양기관명││장기요양기관기호│ 계약 ├───────┼┼────────┼── 당사자│계약자 성명 ││수급자와의 관계 │ ├───────┼┼────────┼── │전화번호 ││계약일 │ │(이동전화번호)││ │ ├───────┼┼────────┼── │급여개시일 ││계약기간 │~ ────┴───────┴┴────────┴── ────┬─────┬───────────────────────────────────── ③ │급여 종류 │ 급여 ├─┬───┼────┬──┬───┬────┬──────────────────── 계약 │월│일 │이용시간│수가│횟수/ │금액/월 │요양보호사/간호사 내용 │ │ │ │ │월 │ ├──┬───────┬───────── │ │ │ │ │ │ │성명│자격/면허번호 │수급자와의 관계 ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┼───┼────┼──┼───┼────┼──┼───────┼───────── │ │~ │~ │ │ │ │ │ │ ├─┴───┼────┴──┴───┴────┴──┴───────┴───────── │합계 │ (원) ────┴─────┴───────────────────────────────────── ────┬───┬─────┬───────┬─────────┬─── ④ │품목명│제품 코드 │급여방식 │계약일(또는 기간) │금액 복지 │ │ ├──┬────┤ │ 용구 │ │ │구입│대여 │ │ 계약 ├───┼─────┼──┼────┼─────────┼─── 내용 │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼────┼─────────┼─── │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼────┼─────────┼─── │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┴──┴────┼─────────┴─── │합계 │ (원)│ ────┴───┴─────────────┴───────────── ─────┬──┬──┬──────────┬─────────┬─── ⑤ │항목│기간│단가/일 │개수(또는 일수)/월│금액 비급여 ├──┼──┼──────────┼─────────┼─── 계약 │ │ │ │ │ 내용 ├──┼──┼──────────┼─────────┼─── │ │ │ │ │ ├──┼──┼──────────┼─────────┼─── │ │ │ │ │ ├──┼──┴──────────┼─────────┴─── │합계│ (원) │ ─────┴──┴─────────────┴───────────── 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤 쪽) ━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성요령 ────────────────────────────────────────────────────────────────── ① 수급자 - 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(이동전화번호)를 적습니다. - 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초 급여계약을 체결 후 급여를 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 적습니다. - 일: 해당 월의 서비스 제공일을 적습니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 한 줄에 기록합니다. - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예: 18:00 ∼ 20:00). - 수가: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 적습니다. - 횟수/월: 해당수가의 월 제공횟수를 적습니다. - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 요양보호사/간호사: 급여를 제공한 요양보호사/간호사의 성명과 자격/면허번호를 적습니다. 2명이 방문한 경우에는 2명을 모두 적습니다. 한편, “수급자와의 관계”는 수급자의 “배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매”에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다. ④ 복지용구 계약내용 - 품목명: 해당 제품의 품목명을 적습니다. - 제품 코드: 복지용구 고시에 명시되어있는 제품 코드를 적습니다. - 급여방식: 해당 제품의 구입 또는 대여 여부를 구분하여 건수를 적습니다. - 계약일(또는 기간): 구입인 경우 계약일(또는 기간)을 적고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 적습니다. - 금액: 품목별 계약일(계약기간)에 해당하는 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 적습니다. ⑤ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수(또는 일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 적습니다. - 금액: 항목별 총 금액을 적습니다. - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 적습니다. ────────────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 유의사항 ─────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. 급여종류별로 각각의 장기요양급여 제공계획서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “③급여계약내용”의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ─────────────────────────────────────────────────────────────────── 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] </img>

  부칙

  부칙 <제74호,2011.8.19> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별지 제2호서식의 개정규정은 2011년 10월 1일부터, 제23조제2항제2호의 개정규정은 2011년 12월 8일부터 각각 시행한다.
• ▸시행 2011-04-07보건복지부령 제50호 (공포 2011-04-07)타법개정타법개정 — 「경제활성화 및 친서민 국민불편해소 등을 위한 국민건강증진법 시행규칙 등 일부개정령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「경제활성화 및 친서민 국민불편해소 등을 위한 국민건강증진법 시행규칙 등 일부개정령」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 2011년 1월 19일 국가경쟁력강화위원회에 보고된 5% 경제성장을 이끄는 하위법령 특별 정비 추진 방안에 따라 경제 활성화, 규제개혁, 친서민 국민불편해소 등을 위한 제도 개선을 위하여 응시수수료 반환기준을 신설하고, 각종 수수료의 전자납부를 일반화하며, 영유아 보육시설의 설치 요건 중 층수 제한을 완화하고 그에 따른 안전기준을 마련하는 한편, 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하기 위하여 「국민건강증진법 시행규칙」 등 총 14개의 보건복지부령을 일괄정비하려는 것임. ◇ 주요내용 가. 응시수수료 반환규정 마련(「국민건강증진법 시행규칙」 안 제7조의4제2항 신설 등) 보건교육사 국가시험 및 전문간호사 자격인정시험의 응시수수료에 대한 반환기준이 없어 국민 불편을 주고 있어, 응시하려는 사람이 납부한 응시수수료에 대한 반환기준을 사유ㆍ시기 등에 따라 상세하게 정함으로써, 응시하려는 사람들의 편의를 도모할 수 있을 것으로 기대됨. 나. 장기요양기관의 휴업ㆍ폐업 시 자료 이관 규정 마련(「노인장기요양보험법 시행규칙」 안 제27조제4항 및 제28조의2 신설) 장기요양기관의 휴업ㆍ폐업 시 보존하고 있던 장기요양급여제공관련 자료를 공단으로 이관할 수 있도록 세부 규정을 마련하여 장기요양기관의 자료 보관 부담을 해소하고 장기요양기관의 휴업ㆍ폐업 이후에도 관련자료가 적정하게 보존ㆍ관리될 수 있도록 하려는 것임. 다. 분실로 인한 영업 허가증ㆍ신고증 등의 재발급 신청 시 분실사유서 제출의무 삭제(「식품위생법 시행규칙」 안 제42조제7항) 영업 허가증ㆍ신고증을 분실하여 재발급을 신청하는 경우 신청서 이외에 분실사유서를 제출하도록 하고 있어 민원인의 불편을 초래함에 따라, 재발급신청서에 분실 사유를 적도록 하고 분실사유서 제출의무를 폐지하여, 민원인의 편의를 도모하고 민원사무처리를 간소화할 수 있을 것으로 기대됨. 라. 즉석판매제조ㆍ가공업자의 한시적인 영업소 소재지 이외의 장소에서의 영업 신고 절차 간소화(「식품위생법 시행규칙」 안 제43조제2항 신설) 즉석판매제조ㆍ가공업자가 영업소 소재지 이외의 장소에서 열리는 지역축제 등에 참여하려는 경우에도 별도의 신고 절차를 거쳐야 하는 불편이 있어, 영업을 하려는 장소를 관할하는 행정관청에 영업신고증 및 자가품질검사 결과를 제출하면 1개월 이내에서 영업소 소재지 이외의 장소에서 영업을 할 수 있도록 함으로써, 영업자들의 편의를 제공하고 지역 경제 활성화에 도움이 될 것으로 기대됨. 마. 영업 신고 사항 직권말소 절차 규정 마련(「식품위생법 시행규칙」 안 제47조의2 신설) 위생업소 무단 폐업시 직권말소 예정 사실을 미리 해당 영업자에게 통지하고 해당 기관의 게시판과 인터넷 홈페이지에 10일 이상 예고하도록 함으로써, 사전 고지절차를 통해 영업자의 예측가능성을 높이고 행정투명성을 확보하는 한편, 무단 폐업한 장소에서 신규로 영업하려는 자의 개업이 신속하게 이루어질 수 있게 될 것으로 기대됨. 바. 된장, 고추장 등 장류의 자가품질검사주기 완화(「식품위생법 시행규칙」 안 별표 12 제6호가목) 메주와 같은 발효식품 임에도 불구하고 된장, 고추장 등 장류에 대한 자가품질검사주기를 1개월로 정하여 영업자의 비용 부담이 높고 형평에도 반하여 이를 개선할 필요가 있어, 된장, 고추장 등 장류의 자가품질검사주기를 1개월에서 6개월로 완화하여 장류 생산 영업자의 부담을 완화할 수 있을 것으로 기대됨. 사. 식품운반업자의 차고지 설치 의무 완화(「식품위생법 시행규칙」 안 별표 14 제4호다목 단서) 「화물자동차운수사업법」에서는 자가용 화물자동차 2.5톤 미만 소유자에 대하여 차고지 설치 의무를 부과하고 있지 않음에도 「식품위생법 시행규칙」은 모든 식품운반업자는 차고를 갖추도록 하여 형평에 반하는 문제가 있어, 자가용 화물자동차 2.5톤 미만 소유자가 식품운반업을 하려는 경우에는 차고지 설치의무를 면제함으로서 식품운반업 진입 장벽을 없앨 수 있을 것으로 기대됨. 아. 영유아 보육시설의 설치 기준 완화 및 안전기준 마련(「영유아보육법 시행규칙」 안 별표 1) 직장보육시설을 5층까지 설치할 수 있도록 하고, 300세대 이상의 필로티 구조 주거단지의 경우 필로티 구조 위층에 보육시설을 설치할 수 있도록 하는 등 영유아 보육시설의 설치 기준을 완화하여 보육시설 확충을 도모하는 한편, 스프링클러설비, 양방향 피난계단 설치, 불연재 사용 등 층수 제한 완화에 따른 영유아 안전 대책을 함께 마련하려는 것임. 자. 공산품과 결합된 융복합 자가진단용 의료기기 등의 판매업 신고 면제(「의료기기법 시행규칙」 안 제24조의2제3호 신설) 공산품과 결합된 형태로 개발되는 의료기기 중 위해 정도 및 안전성을 검토하여 식품의약품안전청장이 고시하는 자가진단용 의료기기에 대하여는 의료기기 판매업 신고를 면제함으로써 새로운 제품의 개발을 촉진하고 시장 진입 장벽을 없애려는 것임. 차. 중증장애인자립생활지원센터의 운영기준 마련(「장애인복지법 시행규칙」 안 제39조의2 신설) 「장애인복지법」 제54조제2항에서 중증장애인자립생활지원센터에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 함에 따라 그 운영기준을 마련함으로써, 중증장애인에 대한 효율적이고 공평한 서비스 제공이 이루어질 수 있을 것으로 기대됨. 카. 수수료의 전자납부 일반화(「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」 안 제18조제2항 등) 치과의사전문의의 자격증 갱신ㆍ재발급 등에 드는 수수료를 수입인지로 내도록 하고 있어 민원인에게 불편을 줌에 따라, 각종 수수료를 정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결제 등의 방법으로 낼 수 있도록 하여 민원인의 편의를 도모할 수 있을 것으로 기대됨. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제50호(2011.4.7) 경제활성화 및 친서민 국민불편해소 등을 위한 국민건강증진법 시행규칙 등 일부개정령 제1조 생략 제2조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제25조제3항 및 제4항을 각각 제4항 및 제5항으로 하고, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설한다. ③ 제2항에 따른 변경신고 중 인력현황의 변경신고를 하려는 자는 법 제59조제2항에 따라 「사회복지사업법」 제6조의2에 따른 정보시스템을 이용하여 변경신고를 하여야 한다. 제27조의 제목 “장기요양급여비용 명세서”를 “장기요양급여비용 명세서 및 자료의 기록·관리”로 하고, 제1항 중 “법 제35조제4항”을 “법 제35조제3항”으로 하며, 같은 조에 제4항을 다음과 같이 신설한다. ④ 장기요양기관 또는 재가장기요양기관의 장은 법 제35조제4항 및 제59조에 따라 다음 각 호의 장기요양급여 제공에 관한 자료를 문서 또는 전자문서로 기록·관리하고, 이를 장기요양급여가 종료된 날로부터 5년간 보존하여야 한다. 1. 장기요양 급여계약에 관한 서류 2. 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서 3. 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 4. 방문간호지시서 5. 장기요양급여비용 명세서 부본. 다만, 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다. 제28조의2를 다음과 같이 신설한다. 제28조의2(장기요양급여 제공 자료의 이관 등) ① 법 제36조제5항에 따라 장기요양기관 또는 재가장기요양기관의 장은 보존기간 중인 제27조제4항 각 호의 자료(제2호의 자료는 제외한다)를 휴업일 또는 폐업일까지 별지 제36호서식의 신청서, 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 및 장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표와 함께 공단에 이관하여야 한다. ② 법 제36조제5항 단서에 따라 장기요양기관급여 제공 자료를 직접 보관하고자 하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관의 장은 별지 제36호서식의 자체보관 신청서를 휴업 예정일 전까지 공단에 제출하여야 한다. ③ 공단은 제1항에 따른 신청서를 접수하는 때에는 이관 사실을 증명하는 접수증을 신청인에게 교부하여야 하고, 제2항에 따른 자체보관 신청서를 접수한 때에는 자체보관계획 등을 검토하여 자체보관을 허가할 수 있다. 제43조를 삭제한다. 별지 제36호서식을 별지 1과 같이 신설한다. 제3조부터 제14조까지 생략 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, ··· <생략> ··· , 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제25조제3항의 개정규정은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다. 제2조 생략 [별지 1] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 신청서 [ ]자체보관 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. (제1쪽 앞면) ────────┬───────────────────┬──────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 3일 ────────┴───────────────────┴──────────────── ───────┬──────────────┬────────────────────── ① 장기요양 │기관기호 │기관명 기관 ├──────────────┼────────────────────── (신청인) │대표자성명 │전화번호 ├──────────────┼────────────────────── │폐업일 │휴업기간 ───────┴──────────────┴────────────────────── ───────────────────────────────────────────── ② 자체보관 계획 ───────┬───────────────────────────────────── 보 관 기 간 │ ───────┼───────────────────────────────────── 보 관 장 소 │ ───────┼──────────────┬────────────────────── 보관책임자 │성명 │전화번호 ───────┴──────────────┴────────────────────── ───────────────────────────────────────────── ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수 ──────────────────┬────────────────────────── 구분 │ 이관-( )명( )매, 망실및훼손-( )명 ( )매 ├──┬──┬────┬─────┬───────── │년도│년도│년도 │년도 │년도 ──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼───────── 1. 장기요양 급여계약에 관한 서류 │ │ │ │ │ ──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼───────── 2. 장기요양급여제공기록지 │ │ │ │ │ ──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼───────── 3. 방문간호지시서 │ │ │ │ │ ──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼───────── 4. 장기요양급여비용 명세서 부본 │ │ │ │ │ ──────────────────┼──┼──┼────┼─────┼───────── 5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 │ │ │ │ │ 기록·관리하고 있는 경우 그 전자문서│ │ │ │ │ ──────────────────┴──┴──┴────┴─────┴───────── ※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세 서 부본에 갈음함. ───────────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────── ④ 장기요양급여 제공 자료 인계·인수 ───────┬──────────┬──────────┬─────────────── 구 분 │인계자 │인수자 │비 고 ───────┼──────────┼──────────┼─────────────── 성 명 │ (인) │ (인) │ ───────┼──────────┼──────────┼─────────────── 전화번호 │ │ │ ───────┴──────────┴──────────┴─────────────── 「노인장기요양보험법」 제36조 및 같은법 시행규칙 제28조2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ─────┬──────────────────────────────┬────── 구비서류│ 1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부. │수수료 │ 2. 장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부. │없 음 │ 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 │ ─────┴──────────────────────────────┴────── 주) 공단은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 별지 제36호서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다. ─────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작 성 방 법 및 유 의 사 항 ─────────────────────────────────────────── <작성방법> ○ 신청구분 : 해당 신청구분에 “?”표시를 합니다 - 장기요양급여 제공자료 공단이관 신청서: 장기요양기관이 폐업 또는 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 공단이관 신청하려 는 경우 - 장기요양급여 제공자료 자체보관 신청서: 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우 ○ 항목별 작성요령 ① 장기요양기관의 기본사항을 적습니다. - 기관기호: 장기요양기관의 기관기호를 적습니다. - 기관명: 장기요양기관의 기관명을 적습니다. - 대표자 성명: 장기요양기관의 대표자 성명을 적습니다. - 전화번호: 장기요양기관의 전화번호 또는 연락받을 수 있는 전화번호를 적습니다. - 폐업일: 장기요양기관이 폐업한 경우 폐업일을 적습니다. - 휴업기간: 장기요양기관이 휴업한 경우 휴업기간을 적습니다. ② 장기요양기관이 장기요양급여 제공 자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 적습니다. - 보관기간: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관기간을 적습니다. - 보관장소: 장기요양급여 제공 자료를 보관할 장소(주소)를 적습니다. - 보관책임자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 보관 책임자(장기요양기관장)를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공 자료 자체보관(휴업) 또는 공단이관(휴업·폐업)할 자료의 목록 및 수량을 적습니다. - 장기요양급여 제공 자료 구분에 따른 발생연도별 보관(이관) 수량을 적습니다. ④ 장기요양기관이 장기요양급여 제공 자료를 공단에 이관을 신청하는 경우에만 적습니다. - 인계자: 장기요양급여 제공 자료에 대한 인계자의 성명 및 전화번호를 적습니다. - 인수자: 공단 관할지사에서 작성합니다. <유의사항> ※ 장기요양급여 제공 자료 공단이관을 신청하는 경우, 이관자료 수량이 “③장기요양급여 제공 자료 목록 및 수량”의 기재 사항과 일 치하여야 합니다. ─────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처리절차 ─────────────────────────────────────────── ┌──────┐ ┌─────┐ ┌───────┐ ┌─────┐ ┌──────┐ │신청서 작성 │?│접 수 │?│이관자료 확인 │?│결 재 │?│접수증 교부 │ └──────┘ └─────┘ └───────┘ └─────┘ └──────┘ 신청인 관할 지사 관할 지사 관할 지사 관할 지사 ─────────────────────────────────────────── ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [구비서류 1] (제2쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도) ───────────┬──────┬────┬────┬──────┬──────────┬────────── 구 분 │① │② │③ │④ │⑤ │비고 │장기요양 │장기요양│방문간호│장기요양 │②부터 ④까지의 │ │급여계약에 │급여제공│지시서 │급여비용 │서류 중 전자문서로 │ │관한 서류 │기록지 │ │명세서 부본 │기록·관리하고 있는 │ │ │ │ │ │경우 그 전자문서 │ ━━━┯━━━━━━━┿━━━━━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━ 총계│명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │개 │ ━━━┿━━━━┯━━┿━━━━━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━ 연번│인정번호│성명│ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┴────┴──┴──────┴────┴────┴──────┴──────────┴────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작 성 방 법 ───────────────────────────────────────────────────────── 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기 ───────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] [구비서류 2] (제3쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 장기요양급여 제공자료 망실 및 훼손 목록표( 년도) ───────────┬──────┬────┬────┬──────┬──────────┬────────── 구 분 │① │② │③ │④ │⑤ │비고 │장기요양 │장기요양│방문간호│장기요양 │②부터 ④까지의 │ │급여계약에 │급여제공│지시서 │급여비용 │서류 중 전자문서로 │ │관한 서류 │기록지 │ │명세서 부본 │기록·관리하고 있는 │ │ │ │ │ │경우 그 전자문서 │ ━━━┯━━━━━━━┿━━━━━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━ 총계│명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │명/ 매 │개 │ ━━━┿━━━━┯━━┿━━━━━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━ 연번│인정번호│성명│ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────┼──┼──────┼────┼────┼──────┼──────────┼────────── │ │ │ │ │ │ │ │ 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자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 장기요양급여비용명세서 부본일 경우 ④로 표기 ───────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

  부칙

  부칙(경제활성화 및 친서민 국민불편해소 등을 위한 국민건강증진법 시행규칙 등 일부개정령) <제50호,2011.4.7> 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, ··· <생략> ··· , 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제25조제3항의 개정규정은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다. 제2조 생략
• ▸시행 2011-03-01보건복지부령 제46호 (공포 2011-02-22)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇ 개정이유 및 주요내용 효율적인 요양서비스 제공을 위해 수급자가 동일시간에 두 가지 이상의 요양급여를 받을 수 없도록 하고 있으나, 방문요양 또는 방문목욕 서비스를 원활하게 이용하기 위해서는 방문간호 서비스를 동시에 이용해야만 하는 부득이한 경우가 존재함에 따라, 그러한 경우에는 동일시간에도 불구하고 각각의 급여를 받을 수 있도록 하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제46호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2011년 2월 22일 보건복지부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제17조제2항에 단서를 다음과 같이 신설한다. 다만, 방문목욕과 방문간호, 방문요양과 방문간호는 수급자의 원활한 급여 이용을 위하여 부득이한 경우 동일한 시간에도 불구하고 각각의 급여를 받을 수 있다. 부칙 이 규칙은 2011년 3월 1일부터 시행한다.

  부칙

  부칙 <제46호,2011.2.22> 이 규칙은 2011년 3월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2010-12-30보건복지부령 제32호 (공포 2010-12-30)타법개정타법개정 — 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 감염병의 예방 및 관리를 효율적으로 수행하기 위하여 「기생충질환 예방법」과 「전염병예방법」을 통합하여 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」로 전부개정(법률 제9847호, 2009. 12. 29. 공포, 2010. 12. 30. 시행)됨에 따라 제4군 및 제5군 감염병의 종류, 신고대상 감염병 및 표본감시 대상 감염병의 종류 등 법률 및 시행령에서 위임된 사항과 그 시행을 위하여 필요한 사항을 정하는 한편, 그 밖에 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. ◇ 주요내용 가. 제4군 및 제5군감염병 종류의 명시(안 제2조 및 제3조) 1) 해외 유행 감염병인 “제4군감염병”과 「기생충질환예방법」과의 통합으로 신규 분류되는 “제5군감염병”의 종류를 정할 필요가 있음. 2) 제4군감염병은 국내에서 새롭게 발생하였거나 국내유입이 우려되는 해외 유행 감염병으로서 페스트, 황열, 뎅기열, 바이러스성출혈열 등 17종으로 하고, 제5군감염병은 기생충 질환으로서 회충증, 편충증, 요충증 등 6종으로 함. 3) 해외 유행 감염병과 기생충질환의 종류를 정함으로써 감염병의 예방 및 관리가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있을 것으로 기대됨. 나. 신고대상 감염병의 명시(안 제8조) 1) 제2군감염병부터 제4군감염병 중 의사 등의 검안을 요구하거나 관할 보건소장에게 신고하여야 하는 감염병의 종류를 정할 필요가 있음. 2) 의사 등의 검안을 요구하거나 관할 보건소장에게 신고하여야 하는 감염병은 홍역과 결핵으로 함. 3) 홍역과 결핵을 신고대상 감염병으로 정함으로써 학교 등에서 다수가 해당 감염병에 감염되는 것을 미연에 방지할 수 있을 것으로 기대됨. 다. 표본감시 대상 감염병의 명시 등(안 제13조 및 제14조) 1) 감염병 발생의 의과학적인 감시를 위하여 표본감시 대상 감염병과 그에 따른 표본감시기관을 정할 필요가 있음. 2) 표본감시 대상 감염병을 제3군감염병 중 인플루엔자, 지정감염병 및 제5군감염병으로 하고, 해당 감염병에 대한 표본감시기관의 지정기준을 정함. 3) 표본감시 대상 감염병과 표본감시기관의 지정기준을 정함으로써 효율적인 감염병 감시체계를 구축할 수 있을 것으로 기대됨. 라. 감염병 실태조사의 방법 절차 등 마련(안 제15조) 1) 감염병 실태조사 제도 도입에 따라 그 실태조사의 방법 및 절차 등을 정할 필요가 있음. 2) 실태조사에 포함되어야 할 사항은 감염병환자 등의 분포, 임상적인 증상 및 실험실 진단결과 등으로 하고, 감염병환자등에 대한 설문조사 및 검체검사, 진료기록부 등에 대한 자료조사 등의 방법으로 실시하며, 해당 실태조사를 전문연구기관ㆍ단체나 관계 전문가에게 의뢰하여 실시할 수 있도록 함. 3) 실태조사의 방법 및 절차 등을 정함으로써 체계적이고 효과적인 감염병 관리 정책을 수립할 수 있을 것으로 기대됨. 마. 해부시설 기준 등 마련(안 제17조) 1) 감염병에 따른 해부시설 기준 및 해당 시체의 관리에 관한 사항을 정할 필요가 있음. 2) 해부시설은 크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)의 경우 「유전자변형생물체의 국가간 이동 등에 관한 법률 시행령」 제23조제1항에 따른 연구시설에서 하도록 하고, 시체의 이동이나 보관 시 시체가 외부에 노출되지 않도록 밀봉할 것 등의 시체 관리 방법을 정함. 3) 해부시설 기준과 시체 관리 방법을 정함으로써 잔존병원체 및 오염폐기물로 인한 2차 감염을 방지할 수 있을 것으로 기대됨. 바. 고위험병원체 반입 허가 신청 절차 및 안전관리기준 등의 마련(안 제19조부터 제21조까지) 1) 고위험병원체의 반입 허가 신청 및 인수신고의 절차와 고위험병원체를 취급하는 자가 지켜야 할 안전관리기준을 정할 필요가 있음. 2) 고위험병원체의 반입 허가를 받거나 인수신고를 하려는 자는 허가신청서 또는 인수신고서와 첨부서류를 질병관리본부장에게 제출하도록 하고, 고위험병원체를 취급하는 자가 지켜야 할 시설 기준, 보존 방법, 폐기방법 및 보고 의무 등을 정함. 3) 고위험병원체의 반입 절차 및 안전관리기준 등을 정함으로써 체계적이고 안전한 고위험병원체의 관리가 이루어질 것으로 기대됨. 사. 업무종사의 일시 제한 대상 감염병 및 업종 명시(안 제33조) 1) 증상 및 감염성이 있는 기간 동안 일시적으로 업무에 종사할 수 없는 감염병환자 등과 제한되는 업종을 정할 필요가 있음. 2) 제1군감염병환자등은 증상 및 감염력이 있는 기간 동안 식품접객업 및 집단급식소에 종사할 수 없도록 함. 3) 전파속도가 빠른 감염병환자가 일반인과 접촉하는 일이 많은 식품접객업 등에 종사하는 것을 일시적으로 제한함으로써 불특정 다수에 대한 감염병의 확산을 미연에 방지할 수 있을 것으로 기대됨. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제32호(2010.12.30) 전염병예방법 시행규칙 전부개정령 전염병예방법 시행규칙 전부를 다음과 같이 개정한다. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [본문 생략] 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 2010년 12월 30일부터 시행한다. 제2조(다른 법령의 개정) ① 및 ② 생략 ③ 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제20조제1항제1호 중 “「전염병예방법」에 따른 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자”를 “「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 사람”으로 한다. ④부터 ⑭까지 생략 제3조 생략

  부칙

  부칙(감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙) <제32호,2010.12.30> 제1조(시행일) 이 규칙은 2010년 12월 30일부터 시행한다. 제2조(다른 법령의 개정) ① 및 ② 생략 ③ 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제20조제1항제1호 중 "「전염병예방법」에 따른 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자"를 "「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 사람"으로 한다. ④부터 ⑭까지 생략 제3조 생략
• ▸시행 2010-09-01보건복지부령 제18호 (공포 2010-09-01)타법개정타법개정 — 「행정정보의 공동이용 및 문서감축을 위한 건강검진기본법 시행규칙 등 일부개정령」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「행정정보의 공동이용 및 문서감축을 위한 건강검진기본법 시행규칙 등 일부개정령」 개정안의 것입니다

  ◇ 개정이유 및 주요내용 「전자정부법」이 개정(법률 제10012호, 2010. 2. 4. 공포, 5. 5. 시행)됨에 따라 인용조항을 정비하고, 주민등록표 등본ㆍ사업자등록증명 등 행정기관이 보유하고 있는 행정정보를 기관 간에 공동이용하도록 하는 대신 민원인에게는 해당 서류의 제출의무를 면제함으로써 민원인의 구비서류 제출 부담을 줄이며, 건축물대장 등 10종의 공시성 정보에 대해서는 신청인의 동의 없이도 행정기관이 직권으로 확인하게 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하기 위하여 「건강검진기본법 시행규칙」 등 37개의 보건복지부령을 일괄개정하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제18호(2010.9.1) 행정정보의 공동이용 및 문서감축을 위한 건강검진기본법 시행규칙 등 일부개정령 제1조부터 제8조까지 생략 제9조(「노인장기요양보험법 시행규칙」의 개정) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제1조의2제2항 본문 중 “공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항”을 “공단은 「전자정부법」 제36조제2항”으로 한다. 제20조제3항 본문 중 “공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항”을 “공단은 「전자정부법」 제36조제2항”으로 한다. 제21조제2항 본문 중 “공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항”을 “공단은 「전자정부법」 제36조제2항”으로 한다. 제24조제1항제3호 중 “제출한다”를 “제출하되, 시장·군수·구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음한다”로 하고, 같은 조 제2항 중 “담당공무원은 「전자정부법」 제21조제1항”을 “시장·군수·구청장은 「전자정부법」 제36조제1항”으로, “법인등기부등본(법인만 해당된다)”을 “법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당한다)·건물등기부 등본 및 토지등기부 등본”으로 한다. 제25조제2항제1호 중 “서류”를 “서류(시장·군수·구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음한다)”로 하고, 같은 조 제3항 중 “담당공무원은 「전자정부법」 제21조제1항”을 “시장·군수·구청장은 「전자정부법」 제36조제1항”으로, “법인등기부등본(법인대표자가 변경된 경우에만 해당된다)을”을 “법인 등기사항증명서(법인대표자가 변경된 경우만 해당한다)를”로 한다. 제30조제4항 본문 중 “담당직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항”을 “공단은 「전자정부법」 제36조제2항”으로 한다. 별지 제1호서식 앞면, 별지 제17호서식 앞면 및 별지 제18호서식 앞쪽 중 “「전자정부법」 제22조의2제1항”을 각각 “「전자정부법」 제36조제2항”으로 한다. 별지 제21호서식 앞쪽 및 별지 제23호서식 앞면을 각각 별지 13 및 별지 14와 같이 한다. 별지 제27호서식 앞쪽 및 별지 제28호서식 앞쪽 중 “「전자정부법」 제22조의2제1항”을 각각 “「전자정부법」 제36조제2항”으로 한다. 제10조부터 제37조까지 생략 부칙 이 규칙은 공포한 날로부터 시행한다. [별지 13] 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃재가장기요양기관 설치신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────┨ ┃ │7 일 ┃ ┠───────┬────┬───────┬───────┬───────────┴──────┨ ┃신 청 인 │①성 명 │ │②주민등록번호│- ┃ ┃(대표자) ├────┼───────┴───────┼───────┬──────────┨ ┃ │③주 소 │ │④전화번호 │ ┃ ┠───────┼────┴───────────────┴───────┴──────────┨ ┃⑤기 관 명 │ ┃ ┠───────┼────────────┬───────┬──────────────────┨ ┃⑥법인등록번호│ │⑦법인명 │ ┃ ┠───────┼────────────┴───────┴──────────────────┨ ┃⑧설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠───────┼─────┬─────┬─────┬───────┬─────┬───────┨ ┃⑨급여종류 │□방문요양│□방문목욕│□방문간호│□주·야간보호│□단기보호│□복지용구 ┃ ┠───────┼─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴───────┨ ┃⑩소 재 지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬─────┬──────┬──────┬───┬─────────┨ ┃ │ 전화번호 │ │팩스번호 │ │E-mail│@ ┃ ┠───────┼─────┴─────┴──────┴──────┴───┴─────────┨ ┃⑪사업개시 │ ┃ ┃예정일 │ ┃ ┠───────┴───────────────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 ┃ ┃재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃신고인(대표자): (서명 또는 날인) ┃ ┃ 시장 · 군수 · 구청장 귀하 ┃ ┠─┬────────────────────────────────┬────────────┨ ┃구│신청인 제출서류 │담당 공무원 확인사항 ┃ ┃비├────────────────────────────────┼────────────┨ ┃서│ 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │ 1. 법인 등기사항증명서 ┃ ┃류│ 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주·야간보호, 단기보│(법인만 해당합니다) ┃ ┃ │호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ 2. 건물등기부 등본 ┃ ┃ │ 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 │ 3. 토지등기부 등본 ┃ ┃ │있는 서류(주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, │ ┃ ┃ │행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권을 확인할 수 │ ┃ ┃ │있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 │ ┃ ┃ │ 4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부 │ ┃ ┃ │ (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일 │ ┃ ┃ │합니다) │ ┃ ┃ │ 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ ┌─────┨ ┃ │ 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공│ │수수료 ┃ ┃ │하는 경우에만 제출합니다) │ ├─────┨ ┃ │ │ │없 음 ┃ ┠─┴────────────────────────────────┴──────┴─────┨ ┃ 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강 ┃ ┃보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입 ┃ ┃하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인 ┃ ┃이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 ┃ ┃수정하는 것에 동의합니다. ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 14] 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] (앞면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 변경신고서 ┃ ┠─────┬────┬──────┬───────────┬─────────┨ ┃장기요양 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃기관의 장 ├────┼──────┴───────────┴─────────┨ ┃ │③ 주소 │ (전화번호) ┃ ┠─────┴───┬┴┬────────┬───────┬──────┬───┨ ┃④ 장기요양기관명 │ │⑤ │ │⑥ 전화번호 │ ┃ ┃ │ │장기요양기관기호│ │ │ ┃ ┠─────────┴─┴────────┴───────┴──────┴───┨ ┃⑦ 변경사항 ┃ ┠─────────────────┬─────────────────────┨ ┃ □ 장기요양급여의 종류 │ □ 입소(이용)정원 ┃ ┃ □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 │ □ 인력현황 ┃ ┃ □ 법인대표자 │ □ 시설현황 ┃ ┠──────────┬──────┼────────────┬────────┨ ┃⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경 일자 ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────┼────────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴────────────┴────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같 ┃ ┃이 변경사항을 신고합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠──┬────────────────────────┬───────────┨ ┃구비│장기요양기관의 장(대표자) 제출서류 │담당 공무원 확인사항 ┃ ┃서류├────────────────────────┼───────────┨ ┃ │1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만 「전자정 │법인 등기사항증명서 ┃ ┃ │부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 │(법인대표자가 변경된 ┃ ┃ │을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있 │경우에만 해당합니다) ┃ ┃ │는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 │ ┃ ┃ │있습니다) │ ┃ ┃ │2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치│ ┃ ┃ │신고증명서 │ ┃ ┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

  부칙

  부칙(행정정보의 공동이용 및 문서감축을 위한 건강검진기본법 시행규칙 등 일부개정령) <제18호,2010.9.1> 이 규칙은 공포한 날로부터 시행한다.
• ▸시행 2010-03-19보건복지부령 제1호 (공포 2010-03-19)타법개정타법개정 — 「보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙」 개정안의 것입니다

  ◇개정이유 및 주요내용 보건복지가족부의 청소년ㆍ가족 기능을 여성부로 이관하고 보건복지가족부의 기능을 보건복지정책 중심으로 재편하는 내용으로 「정부조직법」(법률 제9932호, 2010. 1. 18. 공포, 2010. 3. 19. 시행) 및 「보건복지가족부와 그 소속기관 직제」(대통령령 제22075호, 2010. 3. 15. 공포, 2010. 3. 19. 시행)가 개정됨에 따라 보건복지부와 그 소속기관의 조직과 직무범위 및 정원 등을 조정하고 인력과 기능을 합리적으로 조정하려는 것임. <보건복지부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지부령 제1호(2010.3.19) 보건복지가족부와 그 소속기관 직제 시행규칙 일부개정령 보건복지가족부와 그 소속기관 직제 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제명 “보건복지가족부와 그 소속기관 직제 시행규칙”을 “보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙”으로 한다. [본문 생략] 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. <단서 생략> 제2조 생략 제3조(다른 법령의 개정) ① 부터 <20> 까지 생략 <21> 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제3조, 제4조제1항 및 제2항제4호, 제11조 단서, 제11조의2제1항 각 호 외의 부분 및 제2항부터 제4항까지, 제14조제1항제4호, 제19조제1항·제2항, 제22조제1항·제2항, 제30조제5항, 제31조제4항, 제31조의2, 제32조 각 호 외의 부분, 제34조, 제35조제1항제3호, 제36조제1항 및 제2항제3호, 제38조제3항, 제44조, 별표 1의 제3호나목 단서 및 사목 본문, 별지 제9호의2서식 앞쪽, 별지 제9호의3서식 앞쪽, 별지 제11호서식 뒤쪽의 작성요령 제3항, 별지 제11호의2서식 뒤쪽 작성요령 제3항 및 별지 제19호서식 제2쪽 [구비서류 1]의 작성요령 및 유의사항란 제5항 중 “보건복지가족부장관”을 각각 “보건복지부장관”으로 한다. 제6조제1항 각 호 외의 부분, 제25조제1항, 제34조 및 제42조 각 호 외의 부분 중 “보건복지가족부령”을 각각 “보건복지부령”으로 한다. 별지 제9호의2서식 뒤쪽 및 별지 제33호서식 중 “보건복지가족부”를 “보건복지부”로 한다. <22> 부터 <84> 까지 생략

  부칙

  부칙(보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙) <제1호,2010.3.19> 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. <단서 생략> 제2조 생략 제3조(다른 법령의 개정) ① 부터 <20> 까지 생략 <21> 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제3조, 제4조제1항 및 제2항제4호, 제11조 단서, 제11조의2제1항 각 호 외의 부분 및 제2항부터 제4항까지, 제14조제1항제4호, 제19조제1항ㆍ제2항, 제22조제1항ㆍ제2항, 제30조제5항, 제31조제4항, 제31조의2, 제32조 각 호 외의 부분, 제34조, 제35조제1항제3호, 제36조제1항 및 제2항제3호, 제38조제3항, 제44조, 별표 1의 제3호나목 단서 및 사목 본문, 별지 제9호의2서식 앞쪽, 별지 제9호의3서식 앞쪽, 별지 제11호서식 뒤쪽의 작성요령 제3항, 별지 제11호의2서식 뒤쪽 작성요령 제3항 및 별지 제19호서식 제2쪽 [구비서류 1]의 작성요령 및 유의사항란 제5항 중 "보건복지가족부장관"을 각각 "보건복지부장관"으로 한다. 제6조제1항 각 호 외의 부분, 제25조제1항, 제34조 및 제42조 각 호 외의 부분 중 "보건복지가족부령"을 각각 "보건복지부령"으로 한다. 별지 제9호의2서식 뒤쪽 및 별지 제33호서식 중 "보건복지가족부"를 "보건복지부"로 한다. <22> 부터 <84> 까지 생략
• ▸시행 2010-02-24보건복지부령 제162호 (공포 2010-02-24)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇개정이유 및 주요내용 방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 요양보호사 인력기준을 현행 3명 이상에서 15명 이상으로 강화함으로써 장기요양 서비스의 수준을 향상시키고, 재가급여의 일종인 단기보호의 취지를 살리기 위하여 단기보호 급여기간을 1회 90일(연간 180일) 이내에서 월 15일 이내로 조정하는 한편, 보건복지가족부장관 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 보수ㆍ소득보고 및 자료제출 등의 요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고ㆍ제출한 경우에 대한 행정처분의 기준을 강화하여 보고 및 검사의 실효성을 제고하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. <보건복지가족부 제공>

  개정문

  ⊙보건복지가족부령 제162호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2010년 2월 24일 보건복지가족부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제9조 전단 중 “별지 제8호서식에 따른”을 “별지 제1호의2서식의”로 한다. 제11조 본문 중 “1회 90일 이내로 하되, 이용일수는 연간 180일을 초과할 수 없다”를 “월 15일 이내로 한다”로 하고, 같은 조 단서 중 “방임, 유기, 학대, 가정폭력”을 “가족의 여행, 병원치료”로, “그러하지 아니하다”를 “1회 15일 이내의 범위에서 연간 2회까지 연장할 수 있다”로 한다. 제11조의2를 다음과 같이 신설한다. 제11조의2(교육기관 지정기준 및 절차 등) ① 영 제11조제1항제3호나목에 따른 방문간호 간호조무사 교육기관으로 지정받으려는 자는 별지 제9호의2서식의 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지가족부장관에게 제출하여야 한다. 1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 기재된 서류 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 3. 교육계획서 및 교과과정표 4. 당해 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 및 장비현황 ② 영 제11조제2항에 따라 방문간호 간호조무사 교육기관으로 지정 받을 수 있는 기관은 간호학과가 있는 대학, 산업대학 또는 전문대학으로서 보건복지가족부장관이 고시하는 기준에 적합하여야 한다. ③ 보건복지가족부장관은 제1항에 따른 지정신청을 받은 경우 제2항에 따른 지정기준에 적합하면 별지 제9호의3서식의 지정서를 발급하여야 한다. ④ 제1항에 따른 방문간호 간호조무사 교육기관의 세부적인 지정절차, 교육과목 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 제16조제3항 중 “별지 제11호서식의 장기요양급여 계약내역서”를 “별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 장기요양급여 제공계획서”로 한다. 제17조제2항 중 “재가급여 수급자의 경우에는”을 “수급자는 동일한 시간에”로, “이상 동시에”를 “이상”으로 한다. 제22조제1항 중 “재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주·야간보호”를 “재가급여(복지용구는 제외한다)”로 하고, 같은 조 제2항 중 “시설급여 및 재가급여 중 단기보호”를 “시설급여”로 한다. 제24조제2항 단서 및 제25조제3항 단서를 각각 삭제한다. 제44조를 다음과 같이 신설한다. 제44조(규제의 재검토) 보건복지가족부장관은 방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 갖추어야 하는 인력기준 중 요양보호사를 15명 이상(농어촌지역의 경우 5명 이상) 두도록 한 별표 1 제3호가목1)과 요양보호사의 20퍼센트 이상을 상근하는 자로 두도록 한 별표 1 제3호라목에 대하여 2012년 2월 17일까지 검토하여 완화, 개선 또는 유지 등의 조치를 하여야 한다. 별표 1을 별지와 같이 한다. 별표 2 중 “1. 장기요양기관 지정취소기준”을 “Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준”으로, “2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준”을 “ Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준”으로 하고, Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준(종전의 2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준)의 표 중 제5호란을 다음과 같이 하며, 제6호란을 제7호란으로 하고, 같은 표에 제6호란을 다음과 같이 신설한다. ┌────────────────┬─────┬──┬───┬───┬──┐ │5. 법 제60조에 따른 자료의 제출 │법 제37조 │경고│영업 │영업 │폐쇄│ │요구를 거부·방해하거나 거짓 │제3항제3호│ │정지 │정지 │명령│ │자료를 제출한 경우 │ │ │7일 │15일 │ │ ├────────────────┼─────┼──┼───┼───┼──┤ │6. 법 제61조에 따른 질문·검사 │법 제37조 │경고│폐쇄 │ │ │ │및 자료의 제출요구를 │제3항제3호│ │명령 │ │ │ │거부·방해하거나 거짓으로 │ │ │ │ │ │ │보고 하거나 거짓 자료를 │ │ │ │ │ │ │제출한 경우 │ │ │ │ │ │ └────────────────┴─────┴──┴───┴───┴──┘ 별지 제1호의2서식을 별지와 같이 한다. 별지 제5호서식 제1쪽 앞면 중 ③란 및 ⑤란을 각각 다음과 같이 하고, 같은 서식 제3쪽 앞면을 별지와 같이 한다. ┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃③ 신청인 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃(본인) ├──────────┼─────────┼─────────┼─────┨ ┃ │전화번호 │ │도서·벽지 대상자 │□도서지역┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──────────┼─────────┴─────────┴─────┨ ┃ │주민등록지 │ ┃ ┃ ├──────────┼─────────────────────────┨ ┃ │실제거주지 │ ┃ ┃ ├──────────┼─────────┬───────────┬───┨ ┃ │장기요양등급 │ │유효기간 │ ┃ ┃ ├──────────┼─────────┼───────────┼───┨ ┃ │보호자 또는 │ ( ) │보호자 또는 주수발자 │ ┃ ┃ │주수발자 성명(관계) │ │전화번호 │ ┃ ┖──────┴──────────┴─────────┴───────────┴───┚ ┎──────┬────────────────────────────────────┒ ┃⑤ 주거상태 │□자택 □노인요양시설 □단기보호시설 ┃ ┃ │□양로시설 □요양병원 □기타 병·의원 □기타( ) ┃ ┖──────┴────────────────────────────────────┚ 별지 제7호서식을 별지와 같이 한다. 별지 제8호서식을 삭제한다. 별지 제9호의2서식 및 별지 제9호의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다. 별지 제10호서식 중 비용 부담주체란 및 협약번호란 다음에 급여개시일자란을 다음과 같이 신설한다. ┎──────┬┒ ┃급여개시일자│┃ ┖──────┴┚ 별지 제11호서식을 별지와 같이 한다. 별지 제11호의2서식을 별지와 같이 신설한다. 별지 제19호서식 및 별지 제21호서식 앞쪽을 각각 별지와 같이 한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 2010년 3월 1일부터 시행한다. 다만, 방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 갖추어야 하는 인력기준 중 요양보호사를 15명 이상(농어촌지역의 경우 5명 이상) 두도록 한 별표 1 제3호가목1)과 요양보호사의 20퍼센트 이상을 상근하는 자로 두도록 한 별표 1 제3호라목의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 인력기준에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 지정신청 또는 설치신고한 방문요양을 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관의 인력기준은 별표 1의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. 제3조(시설급여 제공 장기요양기관으로의 전환에 따른 시설·인력기준 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 지정신청 또는 설치신고한 단기보호를 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 제11조의 개정규정에 따라 단기보호 급여기간이 연간 180일 이내에서 월 15일 이내로 변경됨으로 인하여 영 제10조제2호에 따른 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관으로 전환할 경우에는 별표 1의 단기보호의 시설·인력기준에 따르되, 이 규칙 시행 후 3년 이내에 제23조제2항제2호에 따른 시설·인력기준에 적합하게 하여야 한다. 제4조(행정처분의 기준 변경에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전에 행한 행위에 대한 행정처분의 기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 이 규칙 시행 전에 종전의 별표 2의 2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준 제5호를 위반하여 종전의 규정에 따라 행정처분을 받은 재가장기요양기관 중 이 규칙 시행 후 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 최초로 위반한 기관에 대하여 당해 개정규정을 적용함에 있어서 그 위반 횟수별 행정처분 적용기준은 다음 각 호의 구분에 따른다. 1. 종전의 규정에 따라 2회 이하의 행정처분을 받은 기관이 최초로 위반한 경우: 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 1차 위반한 것으로 본다. 2. 종전의 규정에 따라 3회의 행정처분을 받은 기관이 최초로 위반한 경우: 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 2차 위반한 것으로 본다. [별표 1] 장기요양기관 및 재가장기요양기관의시설·인력기준(제23조제2항제1호 및 제24조제1항 관련) 1. 시설의 규모 가. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관: 시설 전용면적 16.5제곱미터 이 상(연면적 기준) 나. 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 기관: 시설 연면적 각각 90제곱미터 이상(이 용정원이 6명 이상인 경우에는 1명당 6.6제곱미터 이상의 생활실 또는 침실 공간 을 추가로 확보하여야 함) 다. 기타재가급여를 제공하는 기관: 다음 1)부터 3)까지를 합한 공간. 다만, 타 사 업자와 복지용구의 보관 및 세정·소독 등의 공간을 공동으로 사용하는 시설의 경우에는 그 기준을 완화하여 적용할 수 있다. 1) 복지용구를 진열하고 진열된 복지용구를 수급자가 직접 보고 체험할 수 있는 공간 2) 복지용구의 대여 및 관리(반환물품 및 재고물품 보관 등)를 위한 공간으로서 사무실, 전시장 등과 별도의 공간 3) 복지용구의 세정(수도 및 배수시설 포함), 소독(소독액 및 세척·건조에 필요한 용구 포함), 수선에 필요한 설비 및 공간 2. 시설 및 설비 기준 가. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관 1) 다음 기준에 해당하는 시설·설비를 갖추어야 한다. ┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ ┃구분 │사무실│통신설비, 집기 등 │이동용 욕조 │혈압계, 온도계 등 ┃ ┃ │ │사업에 필요한 설비 │또는 │방문간호에 필요한 ┃ ┃ │ │및 비품 │이동목욕차량│비품 ┃ ┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃방문요양│○ │○ │ │ ┃ ┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃방문목욕│○ │○ │○ │ ┃ ┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃방문간호│○ │○ │ │○ ┃ ┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━┛ 2) 사무실 안이나 사무실과 별도로 탈의 공간을 갖추어야 한다. 3) 의료기관(의사가 배치된 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 또는 보건지소와 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따른 보건진료소를 포함한다. 이하 이 표에서 같다)을 개설·운영하는 자가 방문간호사업을 운영하는 경우 시설과 설비 및 비품 등은 그 의료기관과 공동으로 사용할 수 있다. 4) “이동목욕차량”이란 욕조, 급탕기, 물탱크, 호스릴 등을 갖춘 차량으로 자동차등록증 상 차량용도에 “이동목욕용”으로 표시되어 있거나 이동목욕용으로 구조변경 내용을 기재·등록한 차량을 말한다. 나. 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 기관 1) 시설의 입지조건 보건·위생·안전·환경 및 교통편의 등을 충분히 고려하여 수급자가 쉽게 접근하고 편리하게 이용할 수 있는 쾌적한 환경의 부지를 선정하여야 한다. 2) 다음 기준에 해당하는 시설을 갖추어야 한다. ┏━━━━━━━┯━━━┯━━┯━┯━━━━┯━━┯━━━┯━━━┯━┯━━━┯━━━┓ ┃구분 │생활실│침실│사│의료 및 │프로│물리( │식당 │화│세면장│세탁장┃ ┃ │ │ │무│간호사 │그램│작업) │및 │장│및 │및 ┃ ┃ │ │ │실│실 │실 │치료 │조리 │실│목욕실│건조장┃ ┃ │ │ │ │ │ │실 │실 │ │ │ ┃ ┠──┬────┼───┼──┼─┴────┼──┴───┼───┼─┼───┴───┨ ┃주·│수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○│○ ┃ ┃야간│10명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃보호│이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼───┼──┼──────┼──────┼───┼─┴───────┨ ┃ │수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼────┼───┼──┼──────┼──────┼───┼─┬───────┨ ┃단기│수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○│○ ┃ ┃보호│10명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼───┼──┼──────┼──────┼───┼─┴───────┨ ┃ │수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━┛ <도표 설명 예> 주·야간보호 수급자가 10명 이상의 경우, 사무실과 의료 및 간호사실은 공간을 함께 사용 가능하나 각각의 시설에 대한 기능은 모두 갖추고 있어야 함. 3) 설비기준 가) 시설의 규모·구조 및 설비는 수급자가 쾌적한 일상생활을 하는 데에 적합하여야 하며, 일조·채광·환기 등 수급자의 보건위생과 재해방지 등을 충분히 고려하여야 한다. 나) 복도·화장실·생활실·침실 등 수급자가 통상 이용하는 시설은 휠체어 등의 이동이 가능한 공간을 확보하여야 하며, 문턱을 제거하고, 손잡이 설비를 부착하며, 바닥의 미끄럼을 방지하는 등 수급자의 활동에 편리한 구조를 갖추어야 한다. 다) 「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률」에 따라 소화용 기구를 비치하고 비상구를 설치하여야 한다. 라) 급·배수 설비 (1) 급수설비는 상수도에 의한다. 다만, 상수도에 의할 수 없는 경우에는 「먹는물관리법」 제5조에 따라 먹는물의 수질기준에 맞는 지하수 등을 공급할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. (2) 시설에서 사용되는 음용수의 경우에는 「수도법」 또는 「먹는물관리법」에 따라 수질검사를 받아야 한다. (3) 빗물·오수 등의 배수에 지장이 없도록 배수설비를 갖추어야 한다. 마) 건물 안 경사로: 침실이 2층 이상인 경우 건물 내에 경사로를 설치하여야 한다. 다만, 「승강기시설 안전관리법」에 따른 승객용 엘리베이터를 설치한 경우에는 경사로를 설치하지 아니할 수 있다. 바) 기타 설비 (1) 복도·화장실이나 그 밖의 필요한 곳에 야간 상용등을 설치하여야 한다. (2) 계단의 경사는 완만하여야 하며, 수급자의 낙상을 방지하기 위하여 계단에 출입문을 설치하고 잠금장치를 하여야 한다. (3) 바닥은 부드럽고 미끄럽지 아니한 바닥재를 사용하여야 한다. (4) 주방 등 화재위험이 있는 곳에는 치매수급자가 임의로 출입할 수 없도록 잠금장치를 설치하고, 배회수급자의 실종 등을 예방할 수 있도록 외부출입구에 적정한 잠금장치를 하여야 한다. 사) 다음의 설비기준을 갖추어야 한다. (1) 생활실 (가) 수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 생활실을 두어야 한다. (나) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광·조명 및 방습설비를 갖추어야 한다. (2) 침실 (가) 독신용·동거용·합숙용 침실을 둘 수 있다. (나) 남녀공용인 시설의 경우에는 합숙용 침실을 남실과 여실로 각각 구분하여야 한다. (다) 수급자 1명당 침실 면적은 6.6제곱미터 이상이어야 한다. (라) 합숙용 침실 1실의 정원은 4명 이하이어야 한다. (마) 합숙용 침실에는 수급자의 생활용품을 각자 별도로 보관할 수 있는 보관설비를 설치하여야 한다. (바) 침실 바닥 면적의 7분의 1 이상의 면적을 창으로 하여 직접 바깥 공기에 접하도록 하며, 개폐가 가능하여야 한다. (사) 침대를 사용하는 경우에는 수급자들이 자유롭게 오르내릴 수 있어야 한다. (아) 수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 침실을 두어야 한다. (자) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광·조명 및 방습설비를 갖추어야 한다. (3) 사무실: 사무를 위한 적당한 집기·비품 및 탈의 공간을 갖추어야 한다. (4) 의료 및 간호사실: 진료 및 간호에 필요한 상용의약품·위생재료 또는 의료기구를 갖추어야 한다. (5) 프로그램실: 자유로이 이용할 수 있는 적당한 문화설비와 오락기구를 갖추어 두어야 한다. (6) 물리(작업)치료실: 기능회복 또는 기능감퇴를 방지하기 위한 훈련 등에 지장이 없는 면적과 필요한 설비 및 장비를 갖추어야 한다. (7) 식당 및 조리실 (가) 조리실 바닥은 내수재료로서 세정 및 배수에 편리한 구조로 하여야 한다. (나) 채광 및 환기가 잘 되도록 하고, 창문에는 방충망을 설치하여야 한다. (다) 식기를 소독하고 위생적으로 취사 및 조리를 할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. (라) 급식제공을 외부기관에 위탁하는 경우에는 조리실을 두지 않을 수 있다. (8) 세면장 및 목욕실 (가) 바닥은 미끄럽지 아니하여야 한다. (나) 욕탕샤워기 및 세면설비와 깨끗한 물을 사용할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. (다) 욕조를 설치하는 경우에는 욕조에 수급자의 전신이 잠기지 아니하는 깊이로 하고 욕조 출입이 자유롭도록 최소한 1개 이상의 보조봉과 수직의 손잡이 기둥을 설치하여야 한다. (라) 급탕을 자동온도조절 장치로 하는 경우에는 물의 최고온도는 섭씨 40도 이상이 되지 아니하도록 하여야 한다. (9) 세탁장 및 건조장: 세탁 및 세탁물을 건조할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. 다만, 세탁물을 전량 위탁 처리하는 경우에는 두지 아니할 수 있다. 다. 기타재가급여를 제공하는 기관 1) 다음 기준에 해당하는 시설·설비를 갖추어야 한다. ┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓ ┃구분 │사무실│진열 및 체험공간│세정·수리 등 사업에 ┃ ┃ │ │ │필요한 설비 및 비품 ┃ ┠────┼───┼────────┼───────────┨ ┃복지용구│○ │○ │○ ┃ ┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛ 3. 인력기준 가. 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다. 1) 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 기관 ┏━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┓ ┃구분 │관리 │사회 │요양보호사 │간호( │물리(작 │치과 │사무원│조리원│보조원┃ ┃ │책임자│복지사│ │조무) │업)치료 │위생사 │ │ │(운전 ┃ ┃ │ │ │ │사 │사 │ │ │ │사) ┃ ┠───────┼───┼───┼───────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃방문요양 │1명 │필요수│15명 이상(1급 │ │ │ │필요수│ │필요수┃ ┃ │ │ │또는 2급) │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │※농어촌지역 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │의 경우: 5명 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │이상(1급 또는 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │2급) │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼───┼───┼───────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃방문목욕 │1명 │ │2명 이상(1급) │ │ │ │필요수│ │필요수┃ ┠───────┼───┼───┼───────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃방문간호 │1명 │ │ │1명 │ │1명 이상 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │이상 │ │(구강위 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │생을 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │제공하는 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │경우로 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │한정함) │ │ │ ┃ ┠───┬───┼───┼───┼───────┼────┴────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃주·야│수급 │1명 │1명 │수급자 7명당 │1명 이상 │ │필요수│필요수│필요수┃ ┃간 │자 │ │이상 │1명 이상(1급) │ │ │ │ │ ┃ ┃보호 │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │이상 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼───┼───┤ ├─────────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃ │수급 │1명 │ │ │1명 이상 │ │ │필요수│필요수┃ ┃ │자 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼───┼───┼───┼───────┼────┬────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃단기보│수급 │1명 │1명 │수급자 4명당 │수급자 │1명 │ │ │필요수│필요수┃ ┃호 │자 │ │이상 │1명 이상 │25명당 │(수급자 │ │ │ │ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │1명 │30명 │ │ │ │ ┃ ┃ │이상 │ │ │ │ │이상) │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼───┼───┤ ├────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ ┃ │수급 │1명 │ │ │1명 │ │ │ │필요수│필요수┃ ┃ │자 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┛ ※ “농어촌지역”이란 「지방자치법」 제2조제1항제2호에 따른 시·군의 읍·면 전 지역 또는 동 중 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제36조제1항제1호에 따라 지정된 주거지역·상업지역 및 공업지역을 제외한 지역을 말한다(이하 이 표에서 같다). <도표 설명 예> 주·야간보호 수급자 10명 이상의 경우, 간호(조무)사와 물리(작업)치료사 중 1명 이상의 인원을 두어야 함. 2) 기타재가급여를 제공하는 기관 ┏━━━━━┯━━━━┓ ┃관리책임자│사무원 ┃ ┠─────┼────┨ ┃1명 │필요 수 ┃ ┗━━━━━┷━━━━┛ 나. 재가급여사업(기타재가급여는 제외)의 관리책임자는 사회복지사, 의료인 또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 상근(1일 8시간, 월 20일 이상 근무. 이하 같다)하는 자로 한다. 다만, 요양보호사 1급은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 소정의 교육을 이수하여야 한다. 다. 방문간호사업의 경우, 의료기관(보건진료소는 제외한다)이 방문간호를 하는 경우의 관리책임자는 의사, 한의사 또는 치과의사 중에서 상근하는 자로 하고, 보건진료소 및 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사로서 상근하는 자로 한다. 라. 방문요양을 제공하는 기관은 요양보호사의 20퍼센트 이상은 상근하는 자로 두어야 한다. 마. 가목에도 불구하고 방문간호사업의 경우에는 의료기관에서 구강위생만을 제공하면 관리책임자 외의 인력기준은 치과위생사 1명 이상으로 한다. 바. 재가급여를 제공할 수 있는 요양보호사 1급 및 2급의 직무는 다음과 같다. 1) 요양보호사 1급: 수급자에게 신체활동 지원서비스 및 일상생활 지원서비스 제공 2) 요양보호사 2급: 수급자에게 신체활동을 제외한 일상생활 지원서비스 제공 사. 방문간호급여를 제공할 수 있는 간호사나 간호조무사는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사 또는 간호보조업무경력이 3년 이상인 간호조무사로서 제11조의2에 따른 보건복지가족부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 및 치과위생사로 한다. 다만, 의료기관을 개설·운영하고 있는 자가 해당 의료기관과 병설하여 방문간호사업을 실시하기 위하여 재가장기요양기관을 개설하는 경우에는 그 의료기관에 소속된 간호사, 간호조무사 및 치과위생사 중에서 방문간호사업을 제공할 수 있는 자격기준을 갖춘 자가 겸직할 수 있다. 아. 주·야간보호 및 단기보호급여를 제공하는 기관에 근무하는 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사 1급은 다른 업무와 겸직할 수 없다. 자. 아목에도 불구하고 단독주택 및 공동주택에서 수급자 10명 미만의 주·야간보호 급여를 제공하는 경우에는 관리책임자가 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급 자격이 있으면 주·야간보호에 근무하는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급과 각각 겸직할 수 있다. 이 경우 상시적으로 근무하는 종사자는 관리책임자를 포함하여 2인 이상으로 한다. 차. 모든 종사자는 기관의 장(법인의 대표자)과 근로계약이 체결된 자이어야 한다. 4. 여러 종류의 재가급여(기타재가급여 제외)를 동시에 제공하는 기관에 대한 특례 가. 시설 및 설비기준에 관한 특례: 재가급여를 제공하는 기관이 하나 이상의 다른 재가급여를 동시에 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 생활실, 침실 외의 시설은 병용할 수 있다. 나. 인력기준에 관한 특례 1) 재가급여사업의 관리책임자가 하나 이상의 다른 재가급여사업을 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 다른 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다. 2) 방문요양사업과 방문목욕사업의 요양보호사 1급은 상호 겸직하여 운영할 수 있다. 3) 방문간호사업과 방문요양사업 또는 방문목욕사업을 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사가 요양보호사 자격이 있으면 겸직하여 운영할 수 있다. 4) 주·야간보호 또는 단기보호를 제공하는 기관이 방문요양사업을 병설하여 운영하는 경우에는 방문요양사업의 요양보호사는 10명 이상(농어촌지역의 경우: 5명 이상)으로 할 수 있고, 방문요양의 상근하는 요양보호사는 공동으로 활용할 수 있다. 5) 주·야간보호사업과 단기보호사업을 함께 운영하는 경우에는 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사는 상호 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 이 경우 사회복지사는 수급자 50명당 1명, 간호(조무)사는 수급자 25명당 1명, 물리(작업)치료사는 수급자 30명 이상일 경우 1명을 배치하여야 한다. 6) 주·야간보호사업과 단기보호사업을 함께 운영하는 경우에는 제3호가목1)에 해당하는 요양보호사를 각각 두되 공동으로 활용할 수 있다. 5. 재가급여(기타재가급여 제외)를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하는 경우의 특례 가. 시설 및 설비기준에 관한 특례 1) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 시설·설비를 공동으로 사용할 수 있다. 2) 주·야간보호 또는 단기보호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우에는 생활실, 침실 외의 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용할 수 있다. 다만, 이 경우 시설의 연면적은 공동으로 사용하는 시설의 면적을 포함하여 각각 90제곱미터 이상이 되어야 한다. 나. 인력기준에 관한 특례 1) 재가급여를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사회복지시설의 장은 사업에 지장이 없는 범위에서 그 재가급여사업의 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우, 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다. 2) 주·야간보호를 제공하는 기관을 사회복지시설과 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사는 겸직하여 운영할 수 있다. [별지 제1호의2서식] (앞 쪽) ┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① │ □ 장기요양인정 신청서 ┃ ┃신청구분│ □ 장기요양인정 갱신신청서 ┃ ┃ │ □ 장기요양등급 변경신청서 ┃ ┃ │ □ 장기요양 급여종류·내용 변경신청서 ┃ ┠────┼───────┬───────┬──────┬──────────────┨ ┃신청인 │② 성명 │ │③ │- ┃ ┃(본인) │ │ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├───────┼───────┴──────┴──────────────┨ ┃ │④ 주민등록지 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────────────────────────┨ ┃ │⑤ 실제거주지 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────┬────┬──────────────┨ ┃ │⑥ 전화번호 │ │휴대전화│ ┃ ┠────┼───────┼───────┬─┴───┬┼────┬─────────┨ ┃보호자 │⑦ 성명 │ │⑧ 신청인 ││⑨ │ ┃ ┃ │ │ │과의 관계 ││전화번호│ ┃ ┠────┼───────┼───────┼─────┴┼────┴─────────┨ ┃대리인 │⑩ 성명 │ │⑪ │- ┃ ┃ │ │ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├───────┼───────┴──────┴──────────────┨ ┃ │⑫ 주소 │ ┃ ┃ ├───────┼───────────┬────┬────────────┨ ┃ │⑬ 전화번호 │ │휴대전화│ ┃ ┃ ├───────┼───────────┴────┴────────────┨ ┃ │⑭ 유형 │ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬─────────────────┨ ┃ │ │ 2. 사회복지전담공무원│ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자┃ ┠────┴───────┼───────────┴─────────────────┨ ┃⑮ 변경신청 시 사유 │ ┃ ┠────────────┴─────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 ┃ ┃제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠──┬───────────────────────────────────────┨ ┃구비│1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 ┃ ┃서류│제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 ┃ ┃ │경우와 급여종류·내용변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) ┃ ┃ │2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 ┃ ┃ │자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 ┃ ┃ │제출하지 아니한 경우만 해당합니다) ┃ ┃ │3. 대리인 관련서류 ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ┃ ┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [(210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤 쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 30일 정도 소요됩니다). ┏━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인│접수 및 처리(국민건강보험공단) ┃ ┠───┴──────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃①: 해당하는 곳에 √표 합니다. ┃ ┃ ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ┃ ┃ ●치매(F00～F03, G30), 뇌혈관질환(I60～I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20～G23) ┃ ┃ ●매병, 노망(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2) ┃ ┃ - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 ┃ ┃ - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 ┃ ┃끝나기 이전 갱신신청하는 경우 ┃ ┃ - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 ┃ ┃악화되어 등급을 변경하려는 경우 ┃ ┃ - 장기요양 급여종류·내용 변경신청: 장기요양급여의 종류·내용을 변경하려는 ┃ ┃경우 ┃ ┃②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 ┃ ┃경우), 전화번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 ┃ ┃실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ┃ ┃⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑩～⑬: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑭: 대리인의 유형을 1～3 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. ┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, ┃ ┃직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 ┃ ┃ - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 ┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 ┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 ┃ ┃사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 ┃ ┃시장·군수·구청장이 지정하는 자 ┃ ┃⑮: 장기요양등급 또는 급여종류·내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 ┃ ┃적습니다. ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ 장기요양인정, 갱신, 등급변경신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 ┃ ┃의료기관에 제출하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제5호서식] (제3쪽 앞면) 라. 행동변화영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃ 항 목 │증 상 여 부 ┃ ┃ ├─┬────┨ ┃ │예│아니오 ┃ ┠───────────────────────────────────────┼─┼────┨ ┃①사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃②헛것을 보거나 환청을 듣는다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃③슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃④밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 │ │ ┃ ┃ 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑤주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑥한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑦길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다│ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑧화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑨혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑩물건을 망가트리거나 부순다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑪의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑫돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑬옷을 부적절하게 입는다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑭대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃⑮가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃<16>혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃<17>이유없이 크게 소리치고 고함을 친다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃<18>공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃<19>음식이 아닌 물건 등을 먹는다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃<20>쓸데없이 간섭하거나 참견한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃<21>식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유없이 식사를 거부한다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ ┃<22>귀찮을 정도로 붙어 따라 다닌다 │ │ ┃ ┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제7호서식] 장기요양인정번호 L 표준장기요양이용계획서 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 본 서식은 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 계약하여 적정한 ┃ ┃장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 하기 위한 급여이용 계획서입니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┌───────────┬───────────┬──────────┬─────┐ │성명 │ │주민등록번호 │- │ ├───────────┼───────────┼──────────┼─────┤ │장기요양등급 │ 등급 │발급일 │. . │ ├───────────┼───────────┼─────┬────┼─────┤ │재가급여(월 한도액) │1월당 원 │본인일부 │재가 │ % │ ├──┬────────┼───────────┤부담금(율)│급여 │ │ │시설│노인요양시설 │1일당 원 │ │ │ │ │급여├────────┼───────────┤ │ │ │ │ │노인전문요양시설│1일당 원 │ ├────┼─────┤ │ ├────────┼───────────┤ │시설 │ % │ │ │노인요양 │1일당 원 │ │급여 │ │ │ │공동생활가정 │ │ │ │ │ └──┴────────┴───────────┴─────┴────┴─────┘ ┌────────────────────────────────┬───────┐ │장기요양 필요 영역 및 주요 기능상태 │장기요양 목표 │ ├────────────────────────────────┼───────┤ │ │ │ └────────────────────────────────┴───────┘ ┌───────────┬────────────────────────────┐ │장기요양 필요 내용 │ │ ├───────────┼────────────────────────────┤ │수급자 희망급여 │ │ ├───────────┼────────────────────────────┤ │유 의 사 항 │ │ └───────────┴────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────┐ │표준장기요양 이용계획 및 비용 │ ├───────────┬─────────┬──────────┬───────┤ │급여 종류 │횟수 │장기요양 급여비용 │본인부담금 │ ├───────────┼─────────┼──────────┼───────┤ │ │주 회 ( 분) │ 원│ 원 │ ├───────────┼─────────┼──────────┼───────┤ │ │ │ 원│ 원 │ ├───────────┼─────────┼──────────┼───────┤ │ │ │ 원│ 원 │ ├───────────┴─────────┼──────────┼───────┤ │합 계 │ 원│ 원 │ └─────────────────────┴──────────┴───────┘ ┌───────────┬────────────────────────────┐ │복지용구 │ │ └───────────┴────────────────────────────┘ ☎ - - 지사 담 당 자 국민건강보험공단 이사장 (직인) 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 제9호의2서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서 ┃ ┠───────┬───────────────────────────────┨ ┃① 기관명 │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼───────────────────────────────┨ ┃② 소재지 │ ┃ ┃ │ ┃ ┠───────┼───┬──────┬────────────────────┨ ┃③ 신청인 성명│ │④ 전화번호 │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────┴───┴──────┴────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ ⑤ 지정 받으려는 사항 ┃ ┃ 가. 교육생정원 신청인원: ┃ ┃ 나. 교육개시 예정일: ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제2항에 따라 방문간호 간호조무사 ┃ ┃교육기관의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 보건복지가족부장관 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ 구비서류 ┃ ┃ 1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 기재된 서류┃ ┃ 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 ┃ ┃ 3. 교육계획서 및 교과과정표 ┃ ┃ 4. 당해 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 또는 장비현황 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) (뒤 쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 60일 정도 소요됩니다). ┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (보건복지가족부) ┃ ┠────────┴───────────────┨ ┃ ┃ ┃┌──────┐ ┌──────┐ ┃ ┃│신청서 제출 │ │접수 및 검토│ ┃ ┃└──────┘ └──────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (지정서 발급) ┃ ┃┌──────┐ ┃ ┃│지정서 수령 │ ┃ ┃└──────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃①: 신청한 기관명을 적습니다. ┃ ┃②: 신청한 기관의 주소를 적습니다. ┃ ┃③ ～ ④: 신청한 기관의 대표자 성명 및 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 지정 받으려는 교육생정원 신청인원과 교육개시 예정일을 적습니다.┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제9호의3서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃방문간호 간호조무사 교육기관 지정서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 기관명: ┃ ┃ 소재지: ┃ ┃ 대표자: ┃ ┃ 교육생정원: ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제3항에 따라 위와 같이 방문간호 ┃ ┃간호조무사 교육기관으로 지정합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃보건복지가족부장관 (직인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡) (뒤 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃지정 및 변경사항 ┃ ┃ ┃ ┠──┬──┬───────────┨ ┃일자│내용│기재자 ┃ ┃ │ ├──┬──┬─────┨ ┃ │ │직급│성명│서명(날인)┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━┛ [별지 제11호서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여 제공계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ┃ ┠───┬─────┬─────┬────────────┬───────────┨ ┃① │수급자 성명│ │주민등록번호 │ ┃ ┃수급자├─────┼─────┼────────────┼───────────┨ ┃ │장기요양등급│ │장기요양인정번호 │ ┃ ┠───┼─────┼─────┼────────────┼───────────┨ ┃②계약│장기요양기관명│ │장기요양기관기호 │ ┃ ┃당사자├─────┼─────┼────────────┼───────────┨ ┃ │계약자 성 명│ │수급자와 관계 │ ┃ ┃ ├─────┼─────┴┬───────────┼───────────┨ ┃ │전화번호(휴대폰)│ │계 약 일 자 │ ┃ ┃ ├─────┼─────┬┴───────────┼───────────┨ ┃ │급여개시일자│ │계 약 기 간 │～ ┃ ┠───┼─────┼─────┴────────────┴───────────┨ ┃ │급여종류 │ ┃ ┃③급여├─┬─┬─┴──┬────┬────┬────┬────────────┨ ┃계약 │월│일│이용시간│수가 │횟수/월 │금액/월 │요양보호사/간호사 ┃ ┃내용 │ │ │ │ │ │ ├──┬─────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │성명│자격/면허번호 ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨ ┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┴─┴┬───┴────┴────┴────┴──┴─────────┨ ┃ │합계 │ (원) ┃ ┠───┼────┼─────┬─────┬────────┬──────────┨ ┃④복지│품목명 │제품코드 │급여방식 │계약일자(기간) │금액 ┃ ┃용구 │ │ ├──┬──┤ │ ┃ ┃계약 │ │ │구입│대여│ │ ┃ ┃내용 ├────┼─────┼──┼──┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┼──┼──┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┼──┼──┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┴──┴──┼────────┴──────────┨ ┃ │합계 │ │ ┃ ┃ │ │(원) │ ┃ ┠───┼────┼─────┬─────┼────────┬──────────┨ ┃⑤ │항목 │기간 │단가/일 │개수(일수)/월 │금액 ┃ ┃비급여├────┼─────┼─────┼────────┼──────────┨ ┃계약 │ │ │ │ │ ┃ ┃내용 ├────┼─────┼─────┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┼─────┼────────┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼─────┴─────┼────────┴──────────┨ ┃ │합계 │ │ ┃ ┃ │ │(원) │ ┃ ┠───┴────┴───────────┴───────────────────┨ ┃「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 ┃ ┃ 국민건강보험공단에 통보합니다. ┃ ┃. . . ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃담당자: 연락처: E-mail: ┃ ┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃작성요령 및 유의사항 ┃ ┠────────────────────────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령> ┃ ┃① 수급자 ┃ ┃ - 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다. ┃ ┃② 계약당사자 ┃ ┃ - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 기재합니다. ┃ ┃ - 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초 급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 기재합니다. ┃ ┃③ 급여계약내용 ┃ ┃ - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. ┃ ┃ - 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 기재합니다. ┃ ┃ - 일: 해당 월의 서비스 제공일을 기재합니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 ┃ ┃한 줄에 기록합니다. ┃ ┃ - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 기재합니다(예: 18:00 ～ ┃ ┃20:00). ┃ ┃ - 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 ┃ ┃수가로 기재합니다. ┃ ┃ - 횟수/월: 해당수가의 월 제공횟수를 기재합니다. ┃ ┃ - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 요양보호사/간호사: 급여를 제공한 요양보호사/간호사 성명과 자격/면허번호를 기재합니다. 2명이 ┃ ┃방문한 경우에는 2명을 모두 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃④ 복지용구 계약내용 ┃ ┃ - 품목명: 해당 제품의 품목명을 기재합니다. ┃ ┃ - 제품코드: 복지용구 고시에 명시되어있는 제품코드를 기재합니다. ┃ ┃ - 급여방식: 해당 제품의 구입, 대여 여부를 구분하여 건수를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약일자(기간): 구입인 경우 계약일자를 기재하고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 품목별 계약(일자)기간에 해당하는 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃⑤ 비급여 계약내용 ┃ ┃ - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 기재합니다. ┃ ┃ - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다. ┃ ┃ - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다. ┃ ┃ (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재) ┃ ┃ - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ - 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다. ┃ ┃ - 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “③급여계약내용”의 줄을 바꿔서 ┃ ┃작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제11호의2서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여 제공계획서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호) ┃ ┠───┬────────┬──┬──────────┬─────────────┨ ┃① │수급자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃수급자├────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃ │장기요양등급 │ │장기요양인정번호 │ ┃ ┠───┼────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃②계약│장기요양기관명 │ │장기요양기관기호 │ ┃ ┃당사자├────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃ │계약자 성 명 │ │수급자와 관계 │ ┃ ┃ ├────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃ │전화번호(휴대폰)│ │계 약 일 자 │ ┃ ┃ ├────────┼──┼──────────┼─────────────┨ ┃ │급여개시일자 │ │계 약 기 간 │～ ┃ ┠───┼────────┼──┴──────────┴─────────────┨ ┃ │급여종류 │ ┃ ┃③급여├─┬──────┴┬──────┬────┬──────────────┨ ┃계약 │월│서비스분류 │수가 │횟수/월 │금액/월 ┃ ┃내용 ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┴───────┼──────┴────┴──────────────┨ ┃ │합계 │ (원) ┃ ┠───┼──┬──────┴┬────┬───────┬────────────┨ ┃④ │항목│기간 │단가/일 │개수(일수)/월 │금액 ┃ ┃비급여├──┼───────┼────┼───────┼────────────┨ ┃계약 │ │ │ │ │ ┃ ┃내용 ├──┼───────┼────┼───────┼────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───────┼────┼───────┼────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───────┴────┼───────┴────────────┨ ┃ │합계│ (원) │ ┃ ┠───┴──┴────────────┴────────────────────┨ ┃「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 ┃ ┃ 국민건강보험공단에 통보합니다. ┃ ┃. . . ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃담당자: 연락처: E-mail: ┃ ┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃작성요령 및 유의사항 ┃ ┠───────────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령> ┃ ┃① 수급자 ┃ ┃ - 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다. ┃ ┃② 계약당사자 ┃ ┃ - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 기재합니다. ┃ ┃ - 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 ┃ ┃기재합니다. ┃ ┃ - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약초일과 종료일)을 기재합니다. ┃ ┃③ 급여계약내용 ┃ ┃ - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. ┃ ┃ - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 기재합니다. ┃ ┃ - 서비스 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 기재합니다. ┃ ┃ - 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, ┃ ┃1일당 등 해당하는 수가로 기재합니다. ┃ ┃ - 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 기재합니다. ┃ ┃ - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃④ 비급여 계약내용 ┃ ┃ - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 ┃ ┃기재합니다. ┃ ┃ - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다. ┃ ┃ - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다. ┃ ┃ (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재) ┃ ┃ - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃ ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ - 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다. ┃ ┃ - 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “③급여계약내용”의 줄을 ┃ ┃바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제19호서식] (제1쪽 앞면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 지정신청서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────────┨ ┃ │7일 ┃ ┠──────┬────┬───┬────────┬─────────┴──────────┨ ┃신청인 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃(대표자) ├────┼───┴────────┼──────┬─────────────┨ ┃ │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┠──────┼────┴────────────┴──────┴─────────────┨ ┃⑤ 기관명 │ ┃ ┠──────┼───────┬─────┬────────────────────────┨ ┃⑥ │- │⑦ 법인명 │ ┃ ┃법인등록번호│ │ │ ┃ ┠──────┼───────┴─────┴────────────────────────┨ ┃⑧ 설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠──────┼──┬───────────────────────────────────┨ ┃⑨ 기관유형 │시설│ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) ┃ ┃(급여종류) │ │ □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 ┃ ┃ │ │ □ 노인요양시설(단기보호 전환) ┃ ┃ ├──┼───────────────────────────────────┨ ┃ │재가│재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주·야간보호 □ 단기보호)┃ ┠──────┼──┴───────────────────────────────────┨ ┃⑩ 소재지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬┬────┬──┬───┬───────────────────┨ ┃ │전화번호 ││팩스번호│ │E-mail│@ ┃ ┠──────┴─────┴┴────┴──┴───┴───────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 ┃ ┃장기요양기관 지정을 신청합니다. ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────────────┨ ┃ 위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 ┃ ┃따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 ┃ ┃장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 ┃ ┃현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 ┃ ┃정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 ┃ ┃수정하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃ ┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┠─────────────────────────────────┬───────────┨ ┃ ※ 구비서류: 일반현황·인력현황 및 시설현황을 기재한 서류 각 1부 │수수료 ┃ ┃ ├───────────┨ ┃ │없 음 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 7일 정도 소요됩니다). ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠──────────┴────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────┐ ┃ ┃│지정신청서 제출 │ │접 수 및 검 토│ ┃ ┃└────────┘ └───────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (지정서 발급) ┃ ┃┌──────┐ ┃ ┃│지정서 수령 │ ┃ ┃└──────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 적 ┃ ┃습니다. ┃ ┃⑥ ～ ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ┃ ┃⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ┃ ┃ ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, ┃ ┃학교법인 등 구체적으로 적습니다. ┃ ┃⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다(중복으로 표기 가능).┃ ┃ ※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 ┃ ┃일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요 ┃ ┃양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립된 ┃ ┃시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시설기 ┃ ┃준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다. ┃ ┃⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [구비서류 1] 일반현황 (제2쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃일 반 현 황 ┃ ┠─────┬────────────┬───────────┬──────┬───────┨ ┃① 기관명 │ │④입소(이용)정원 │급여종류 │정원 ┃ ┃ │ │ ├──────┼───────┨ ┃ │ │ │총원 │명 ┃ ┠─────┼────────────┤ ├──────┼───────┨ ┃② │ │ │ │ ┃ ┃장기요양 │ │ ├──────┼───────┨ ┃기관기호 │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────────────┤ ├──────┼───────┨ ┃③ │ │ │ │ ┃ ┃설치신고 │ │ ├──────┼───────┨ ┃일자 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ├──────┼───────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───┬───┬────┴───────────┴──────┴────┬──┨ ┃⑤ 직원 │총인원│관리 │자격(면허) 보유자 │기타┃ ┃ 현황 │ │책임자├──┬───┬─┬───┬──┬──┬───┬──┬──┤ ┃ ┃ │ │ │소계│사회 │의│간호사│간호│치과│요양 │물리│영양│ ┃ ┃ │ │ │ │복지 │사│ │조무│위생│보호사│(작 │사 │ ┃ ┃ │ │ │ │사 │ │ │사 │사 ├─┬─┤업) │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │1 │2 │치료│ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │급│급│사 │ │ ┃ ┃ ├───┼───┼──┴┬──┼─┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┨ ┃ │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───┼───┼───┴─┬┴─┼───┴┬─┴──┴─┴─┴──┴──┴──┨ ┃⑥ │대지 │㎡ │건물면적 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 ┃ ┃기관규모 │ │ │ │ │형태 │ 4.무상임대 5.기타 ┃ ┠─────┼───┴───┴─────┴──┴────┴─────────────────┨ ┃⑦ │ www. . . ┃ ┃홈페이지 │ ┃ ┃주소 │ ┃ ┠─────┴───────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃①: 기관의 명칭을 적습니다. ┃ ┃②: 시·군·구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ┃ ┃③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ┃ ┃④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ┃ ┃⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습 ┃ ┃니다. ┃ ┃ ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 ┃ ┃ - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 ┃ ┃ - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지가족 ┃ ┃부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ┃ ┃ ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ┃ ┃⑥: 기관의 대지면적·건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ┃ ┃⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ┃ ┃ ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일 ┃ ┃반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [구비서류 2] 인력(변경)현황 (제3쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃인력(변경)현황 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────┨ ┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃ ┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 노인요양시설(단기보호 전환) □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃ ┃ □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃ ┠──┬──┬──┬────┬─────┬─────┬───┬──┬──────┬──────┨ ┃연 │① │이름│주민등록│② │③ │자격증│④ │⑤ │⑥ ┃ ┃번 │직종│ │번호 │자격종류 │자격번호 │취득일│근무│입사/퇴사/ │근무시작일/ ┃ ┃ │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│ │형태│휴직/복직일 │근무종료일 ┃ ┃ │ │ │ │또는 │또는 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │근무기관 │근무기간 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │(자격유예)│(자격유예)│ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━━━━┛ (제4쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃① 직종: 1. 관리책임자, 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. ┃ ┃간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. ┃ ┃요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, 14. ┃ ┃영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 ┃ ┃운전사, 20. 기타 ┃ ┃② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류 기재, 다만, 법률 ┃ ┃제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃ ┃근무기관을 적습니다. ┃ ┃③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호 기재. 다만, 법률 ┃ ┃제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃ ┃근무기간을 적습니다. ┃ ┃ ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. ┃ ┃의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, ┃ ┃7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. ┃ ┃치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 ┃ ┃1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. ┃ ┃영양사, 16. 기타 ┃ ┃ ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 ┃ ┃연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 ┃ ┃급여를 제공하는 경우 서비스와 관련된 자격·면허증을 모두 신고합니다. ┃ ┃④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ┃ ┃⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ┃ ┃⑥ 근무시작일/근무종료일 기재: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [구비서류 3] 시설(변경)현황 (제5쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃시설(변경)현황 ┃ ┠───────────────────────────────────────────────────┨ ┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃ ┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 노인요양시설(단기보호 전환) □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃ ┃ □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃ ┠───────────────────────────────────────────────────┨ ┃ 시설 현황 ┃ ┠────┬────┬─────┬────┬─────┬─────┬────┬───┬────┬────┨ ┃구분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장실│세면장 │세탁장 ┃ ┃ │(생활실)│ │간호사실│치료실 │그램실 │조리실 │ │및 │건조장 ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ┃ ┠────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼────┼────┨ ┃개소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴────┴─────┴────┴─────┴─────┴────┴───┴────┴────┨ ┃ 침실 현황 ┃ ┠───┬────────┬───┬───────┬────────┬────┬────────────┨ ┃구분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특수침실│기타 ┃ ┠───┼────────┼───┼───────┼────────┼────┼────────────┨ ┃개소 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┴────────┴───┴───────┴────────┴────┴────────────┨ ┃ 차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재) ┃ ┠──┬────┬───┬──┬───┬───┬────┬───┬──────────┬──┬─────┨ ┃차량│차량 │적재 │구입│구입 │차량 │차량명 │개조설│취득가(천원) │차량│차량 ┃ ┃연번│종류1) │량 │연도│방법2)│제조사│ │계 및 ├───┬──────┤구입│번호 ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │시행사│차량가│개조비용 │지원│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │기관│ ┃ ┠──┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼───┼───┼──────┼──┼─────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼───┼───┼──────┼──┼─────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴────┴───┴──┴───┴───┴────┴───┴───┴──────┴──┴─────┨ ┃ 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 ┃ ┃ 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ┃ ┠───────────────────────────────────────────────────┨ ┃ 차량 장비현황: 기타 장비 기재요망(방문목욕일 경우 기재) ┃ ┠──┬───┬───┬───┬────┬───┬────┬───┬───┬─────┬────────┨ ┃구분│욕조 │이동 │급수 │급탕장 │보일러│샤워기 │리프트│입욕 │세탁기 │기타 ┃ ┃ │ │욕조 │탱크 │치 │시설 │시설 │ │장치 │ │ ┃ ┠──┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼─────┼────────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼─────┼────────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴───┴──┬┴───┴────┴───┴────┴───┴───┴─────┴────────┨ ┃이동용 욕조 │ 개 ┃ ┠─────────┴─────────────────────────────────────────┨ ┃ 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재) ┃ ┠─────┬───────┬──────┬────────┬───────┬─────────────┨ ┃신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────────┼───────┼─────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────────┼───────┼─────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛ * 신고내용: ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타 [별지 제21호서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃재가장기요양기관 설치신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├──────┨ ┃ │7 일 ┃ ┠───────┬────┬───────┬───────┬───────────┴──────┨ ┃신 청 인 │①성 명 │ │②주민등록번호│- ┃ ┃(대표자) ├────┼───────┴───────┼───────┬──────────┨ ┃ │③주 소 │ │④전화번호 │ ┃ ┠───────┼────┴───────────────┴───────┴──────────┨ ┃⑤기 관 명 │ ┃ ┠───────┼────────────┬───────┬──────────────────┨ ┃⑥법인등록번호│ │⑦법인명 │ ┃ ┠───────┼────────────┴───────┴──────────────────┨ ┃⑧설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠───────┼─────┬─────┬─────┬───────┬─────┬───────┨ ┃⑨급여종류 │□방문요양│□방문목욕│□방문간호│□주·야간보호│□단기보호│□복지용구 ┃ ┠───────┼─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴───────┨ ┃⑩소 재 지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬─────┬──────┬──────┬───┬─────────┨ ┃ │ 전화번호 │ │팩스번호 │ │E-mail│@ ┃ ┠───────┼─────┴─────┴──────┴──────┴───┴─────────┨ ┃⑪사업개시 │ ┃ ┃예정일 │ ┃ ┠───────┴───────────────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 ┃ ┃재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃신고인(대표자): (서명 또는 인) ┃ ┃ 시장 · 군수 · 구청장 귀하 ┃ ┠─┬────────────────────────────────┬────────────┨ ┃구│신청인 제출서류 │담당 공무원 확인사항 ┃ ┃비├────────────────────────────────┼────────────┨ ┃서│ 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │ 법인등기부등본(법인만 ┃ ┃류│ 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주·야간보호, │해당합니다) ┃ ┃ │단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ ┃ ┃ │ 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 │ ┃ ┃ │있는 서류(주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 │ ┃ ┃ │제출합니다) 각 1부 │ ┃ ┃ │ 4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부 │ ┃ ┃ │ (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일 │ ┃ ┃ │합니다) │ ┃ ┃ │ 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ ┃ ┃ │ 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공│ ┌─────┨ ┃ │하는 경우에만 제출합니다) │ │수수료 ┃ ┃ │ │ ├─────┨ ┃ │ │ │없 음 ┃ ┠─┴────────────────────────────────┴──────┴─────┨ ┃ 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 ┃ ┃국민건강보험공단이운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 ┃ ┃장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 ┃ ┃게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 ┃ ┃공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

  부칙

  부칙 <제162호,2010.2.24> 제1조(시행일) 이 규칙은 2010년 3월 1일부터 시행한다. 다만, 방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 갖추어야 하는 인력기준 중 요양보호사를 15명 이상(농어촌지역의 경우 5명 이상) 두도록 한 별표 1 제3호가목1)과 요양보호사의 20퍼센트 이상을 상근하는 자로 두도록 한 별표 1 제3호라목의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다. 제2조(방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 인력기준에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 지정신청 또는 설치신고한 방문요양을 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관의 인력기준은 별표 1의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. 제3조(시설급여 제공 장기요양기관으로의 전환에 따른 시설ㆍ인력기준 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 지정신청 또는 설치신고한 단기보호를 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 제11조의 개정규정에 따라 단기보호 급여기간이 연간 180일 이내에서 월 15일 이내로 변경됨으로 인하여 영 제10조제2호에 따른 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관으로 전환할 경우에는 별표 1의 단기보호의 시설ㆍ인력기준에 따르되, 이 규칙 시행 후 3년 이내에 제23조제2항제2호에 따른 시설ㆍ인력기준에 적합하게 하여야 한다. 제4조(행정처분의 기준 변경에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전에 행한 행위에 대한 행정처분의 기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다. ② 이 규칙 시행 전에 종전의 별표 2의 2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준 제5호를 위반하여 종전의 규정에 따라 행정처분을 받은 재가장기요양기관 중 이 규칙 시행 후 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 최초로 위반한 기관에 대하여 당해 개정규정을 적용함에 있어서 그 위반 횟수별 행정처분 적용기준은 다음 각 호의 구분에 따른다. 1. 종전의 규정에 따라 2회 이하의 행정처분을 받은 기관이 최초로 위반한 경우: 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 1차 위반한 것으로 본다. 2. 종전의 규정에 따라 3회의 행정처분을 받은 기관이 최초로 위반한 경우: 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 2차 위반한 것으로 본다.
• ▸시행 2009-07-01보건복지부령 제121호 (공포 2009-07-01)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇개정이유 고용허가제로 입국한 외국인근로자 등이 신청하는 경우에는 노인장기요양보험의 가입에서 제외할 수 있도록 하는 것을 주요내용으로 「노인장기요양보험법」이 개정(법률 제9510호, 2009. 3. 18. 공포, 9. 19. 시행)됨에 따라 외국인근로자의 장기요양보험가입 제외 절차를 마련하고, 가족요양비의 신청절차를 간소화하며, 장기요양기관 평가 결과에 따른 장기요양급여비용의 가산 또는 감액 조정 기준을 마련하고, 속임수나 부당한 방법으로 급여비용을 지급받은 장기요양기관을 신고한 자에 대한 포상금 지급기준을 정하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임. ◇주요내용 가. 외국인의 장기요양보험 가입제외 절차(제1조의2 신설) 장기요양보험의 가입제외 신청을 하려는 외국인근로자는 가입제외 신청서를 국민건강보험공단에 제출하여야 하며, 외국인등록사실증명은 행정정보의 공동이용을 통하여 공단이 확인하도록 함. 나. 장기요양급여비용의 가감지급기준(제31조의2 신설) 1) 장기요양기관 평가 결과에 따른 장기요양급여비용의 가산 또는 감산 지급기준을 정하려는 것임. 2) 장기요양급여비용의 가감지급 금액은 공단이 장기요양기관의 급여비용에 대하여 전년도에 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5의 범위에서 보건복지가족부장관이 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 함. 3) 장기요양기관 평가 결과에 따라 우수기관에 대하여는 인센티브를 제공하고 하위기관에 대하여는 공단부담금을 감액함으로써 경쟁을 통한 장기요양서비스의 수준이 향상될 것으로 기대됨. 다. 포상금 지급기준(제43조의2 신설) 속임수나 부당한 방법으로 급여비용을 지급받은 장기요양기관을 신고한 사람에 대한 포상금 지급기준을 정함.

  개정문

  ⊙보건복지가족부령 제121호 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다. 2009년 7월 1일 보건복지가족부장관 (인) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제1조의2를 다음과 같이 신설한다. 제1조의2(외국인의 장기요양보험가입 제외절차 등) ① 「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제7조제4항에 따라 장기요양보험가입 제외를 신청하려는 외국인은 별지 제1호서식의 외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서를 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 제출하여야 한다. ② 제1항에 따른 신청을 받은 공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 외국인등록사실증명을 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하거나 확인이 불가능한 경우에는 외국인등록증 등 관련 서류를 첨부하도록 하여야 한다. ③ 제1항에 따라 신청한 외국인은 그 신청일에 장기요양보험가입자에서 제외되는 것으로 한다. 다만, 「국민건강보험법」에 따른 직장가입자 자격취득 신고일부터 14일 이내에 신청한 경우에는 그 자격취득일에 제외되는 것으로 한다. 제2조제1항 중 “「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다)”을 “법”으로, “별지 제1호서식”을 “별지 제1호의2서식”으로 하고, 같은 조 제2항 본문 중 “「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)”을 “공단”으로 한다. 제8조 중 “별지 제1호서식”을 “별지 제1호의2서식”으로 한다. 제9조 전단 중 “변경을”을 “변경(장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하는 경우는 제외한다)을”로 한다. 제11조에 단서를 다음과 같이 신설한다. 다만, 방임, 유기, 학대, 가정폭력 등의 사유로 수급자를 돌볼 가족이 없는 경우 등 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 사유에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 제20조제2항 중 “수급자는 별지 제8호서식에 따른 변경신청서와”를 “수급자는”으로 하고, 같은 조 제3항부터 제5항까지를 각각 제4항부터 제6항까지로 하며, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우만 해당된다)을 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하거나 확인이 불가능한 경우에는 이를 첨부하도록 하여야 한다. 제31조의2를 다음과 같이 신설한다. 제31조의2(장기요양급여비용의 가감지급기준) 법 제38조제3항에 따라 가산 또는 감액하여 지급하는 금액은 평가 대상 장기요양기관에 대하여 전년도에 공단이 법 제38조제2항에 따라 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5의 범위에서 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. 제43조의2를 다음과 같이 신설한다. 제43조의2(포상금의 지급) ① 법 제64조에 따라 준용되는 「국민건강보험법」 제87조의2에 따른 포상금의 지급기준은 별표 3과 같다. ② 제1항에 따른 포상금 지급신청서는 별지 제35호서식에 따른다. ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 포상금의 지급에 관하여는 「국민건강보험법 시행규칙」 제43조의4 및 제43조의5를 준용한다. 제44조를 삭제한다. 별표 3을 별지와 같이 신설한다. 별지 제1호서식을 별지 제1호의2서식으로 하고, 별지 제1호서식을 별지와 같이 신설한다. 별지 제6호서식 중 수급자 안내사항란의 제4호 및 제6호를 각각 다음과 같이 한다. 4. 장기요양보험료를 6회 이상 납부하지 아니하면 장기요양급여를 받을 수 없습니다. 6. 장기요양인정의 갱신신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 공단에 신청하여야 합니다. 별지 제8호서식 앞쪽 중 구비서류란 제3호를 삭제한다. 별지 제10호서식의 대리인란 다음에 비용 부담주체란 및 협약번호란을 각각 다음과 같이 신설한다. ┎───────┬───────┬────┬┒ ┃비용 부담주체 │ 시·군·구│협약번호│┃ ┖───────┴───────┴────┴┚ 별지 제12호서식 뒤쪽 중 신체활동 지원란의 식사도움란을 다음과 같이 한다. ┎────┬────────────┐ ┃식사도움│식사 차리기, 식사보조, │ ┃ │구토물 정리 │ ┖────┴────────────┘ 별지 제17호서식을 별지와 같이 한다. 별지 제19호서식 제4쪽 중 작성요령 및 유의사항란의 ③란을 다음과 같이 한다. ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호 기재. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기간을 적습니다. ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. 영양사, 16. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우 서비스와 관련된 자격·면허증을 모두 신고합니다. 별지 제23호서식을 별지와 같이 한다. 별지 제26호서식 뒤쪽을 별지와 같이 한다. 별지 제35호서식을 별지와 같이 신설한다. 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제1조의2의 개정규정은 2009년 9월 19일부터 시행한다. [별표 3] 포상금 지급기준(제43조의2 관련) ┌──────────────┬───────────────────────────────┐ │신 고 인 │지 급 기 준 │ ├──────────────┼──────────────────┬────────────┤ │1. 요양보호사, 사회복지사, │장기요양기관이 속임수나 그 │징수금 × 30/100 │ │간호사, 물리치료사, 기타 │밖의 부당한 방법으로 지급받은 │ │ │직원 등이 종사하거나 │장기요양급여비용에 대한 │ │ │종사하였던 │징수금(이하 “징수금”이라 한다)이 │ │ │장기요양기관을 신고하는 │3만원 이상 2백만원 이하인 경우 │ │ │경우 및 복지용구 ├──────────────────┼────────────┤ │제조업자·판매업자에게 │징수금이 2백만원 초과 1천만원 │60만원 + (200만원 초과 │ │고용되어 있거나 고용되었던 │이하인 경우 │징수금 × 20/100) │ │자가 신고하는 경우 ├──────────────────┼────────────┤ │ │징수금이 1천만원을 넘는 경우 │2천만원의 범위에서 │ │ │ │220만원 + (1,000만원 │ │ │ │초과 징수금 × 10/100) │ ├──────────────┼──────────────────┼────────────┤ │2. 장기요양급여를 받은 자 │징수금이 2,000원 이상 2만 5,000원 │1만원 │ │또는 그 배우자와 │이하인 경우 │ │ │직계존·비속이 그 ├──────────────────┼────────────┤ │장기요양급여비용에 대하여 │징수금이 2만 5,000원을 넘는 경우 │500만원의 범위에서 │ │신고하는 경우 │ │징수금 × 40/100 │ ├──────────────┼──────────────────┼────────────┤ │3. 제1호 및 제2호 외의 경우 │징수금이 2만원 이상 2백만원 │징수금 × 20/100 │ │ │이하인 경우 │ │ │ ├──────────────────┼────────────┤ │ │징수금이 2백만원 초과 4백만원 │40만원 + (200만원 초과 │ │ │이하인 경우 │징수금 × 15/100) │ │ ├──────────────────┼────────────┤ │ │징수금이 4백만원을 넘는 경우 │100만원의 범위에서 │ │ │ │70만원 + (400만원 초과 │ │ │ │징수금 × 10/100) │ └──────────────┴──────────────────┴────────────┘ 비고: 제1호부터 제3호까지의 규정에 따라 산정된 포상금의 1,000원 단위 미만은 지급하지 아니한다. [별지 제1호서식] (앞면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서 ┃ ┠───┬────┬─┬─────────┬────────────────────┨ ┃① │명 칭 │ │관리번호 │ ┃ ┃사업장├────┼─┴─────────┴────────────────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┠───┼────┼─┬─────────┬────────────────────┨ ┃② │성 명 │ │외국인등록번호 │ ┃ ┃가입자├────┼─┴─────────┴────────────────────┨ ┃ │주 소 │ ┃ ┃ ├────┼────────────────────────────────┨ ┃ │전화번호│ ┃ ┃ ├────┼─┬──────────┬───────────────────┨ ┃ │국 적 │ │체류자격 │ ┃ ┠───┴────┴─┴──────────┴───────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2에 따라 ┃ ┃장기요양보험 가입제외를 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인(가입자) (서명 또는 인) ┃ ┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠─┬───────────────────────────────────────┨ ┃구│담당직원 확인사항 ┃ ┃비│(담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신청인이 직접 ┃ ┃서│제출하여야 하는 서류) ┃ ┃류├───────────────────────────────────────┨ ┃ │외국인등록증 사본 또는 외국인등록사실증명 중 1부 ┃ ┠─┴───────────────────────────────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ ┃ ┃신청인(가입자) (서명 또는 인) ┃ ┠─────┬───┬─────────┬──┬──────────────────┨ ┃*접수번호 │ │*접수일 │ │수수료 없음 ┃ ┗━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒷면) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.(처리기간은 3일 정도 소요됩니다) ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 신청인 │접수 및 처리(국민건강보험공단) ┃ ┠──────────┴──────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌──────┐ ┌──────────┐ ┌───────┐┃ ┃│신청서 제출 │ ▶│신청서 접수 및 확인 │ ▶│신청서 처리 │┃ ┃│ ├──── │ ├── │ │┃ ┃│ │ │ │ │ │┃ ┃└──────┘ └──────────┘ └┬──────┘┃ ┃ │ ┃ ┃ ┃ ┃ ▼ ┃ ┃┌───────┐ ┌───────┐┃ ┃│수령 │◀ │적용제외 확인 │┃ ┃│ │ ──────────────────┤및 통지 │┃ ┃│ │ │ │┃ ┃└───────┘ └───────┘┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ①: 신청인을 고용하고 있는 사업장의 명칭과 소재지 주소를 적습니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ②: 신청인(가입자)의 “성명”, “외국인등록번호”란에는 신청인(가입자)의 ┃ ┃외국인등록증 상의 성명 및 외국인등록번호를 적고, “전화번호”란에는 ┃ ┃신청인(가입자)의 자택전화번호 및 휴대전화번호를 적고, “국적” 및 ┃ ┃“체류자격”을 적습니다. ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제17호서식] (앞면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃가족요양비 지급 신청서 ┃ ┠────┬─────┬──────┬────────────┬────────────┨ ┃① │성명 │ │주민등록번호 │- ┃ ┃신청인 ├─────┼──────┴────────────┴────────────┨ ┃(본인) │주민등록지│ ┃ ┃ ├─────┼────────────────────────────────┨ ┃ │실제거주지│ ┃ ┃ ├─────┼────────────────────────────────┨ ┃ │전화번호 │(휴대전화) ┃ ┠────┼─────┼──────┬────────┬───┬────┬───────┨ ┃②보호자│성명 │ │신청인과의 관계 │ │전화번호│ ┃ ┠────┼─────┼──────┼────────┴───┼────┴───────┨ ┃ │③성명 │ │④주민등록번호 │- ┃ ┃대리인 ├─────┼──────┴────────────┴────────────┨ ┃ │⑤유형 │ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├─────────────┬──────────────────┨ ┃ │ │ 2. 사회복지전담공무원 │ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├─────┼─────────────┴──────────────────┨ ┃ │⑥주소 │ ┃ ┃ ├─────┼────────────────┬───┬───────────┨ ┃ │⑦전화번호│ (휴대전화) │E-mail│@ ┃ ┠────┼─────┴──────┬─────────┼───┴───────────┨ ┃⑧ │ □ 도서·벽지 │ □ 천재지변 │ □ 신체·정신·성격 등 ┃ ┃신청 ├───────┬────┴─────────┴───────────────┨ ┃사유 │신체·정신· │ □「전염병예방법」에 따른 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자┃ ┃ │성격 등 해당 ├──────────────────────────────┨ ┃ │사유에 표기 │ □「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 ┃ ┃ │ │시행령 별표 1에 따른 정신장애인 ┃ ┃ │ ├──────────────────────────────┨ ┃ │ │ □ 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ┃ ┠────┼─────┬─┴─┬────────┬────┬──────┬───────┨ ┃⑨요양 │성명 │ │신청인과의 관계 │ │전화번호 │ ┃ ┃제공자 ├─────┼───┴────────┴────┼──────┼───────┨ ┃ │주소 │ │주민등록번호│- ┃ ┠────┼─────┼─────────────────┼──────┴───────┨ ┃ ⑩지급 │금융기관명│계좌번호 │예금주(수급자) ┃ ┃계좌 ├─────┼─────────────────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠────┴─────┴──┬──────────────┴──────────────┨ ┃⑪ 급여종류 변경신청 □ │ ※ 신청사유 : ┃ ┠─────────────┴─────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 ┃ ┃가족요양비를 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠─┬───────────────────────────┬─────────────┨ ┃구│신청인(대리인) 제출서류 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비│ │(동의하지 아니하거나, 확인이 ┃ ┃서│ │불가능한 경우 신청인이 직접 ┃ ┃류│ │제출하는 서류) ┃ ┃ ├───────────────────────────┼─────────────┨ ┃ │1. 신청사유가 신체·정신·성격 등에 해당하는 경우 │장애인등록증 ┃ ┃ │전염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을 증명할 수 │(신청사유가 정신장애인인 ┃ ┃ │있는 서류(진단서 등) │경우에만 해당됩니다) ┃ ┃ │2. 대리인 관련서류 │ ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 │ ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 │ ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 │ ┃ ┃ │제9호서식의 대리인 지정서 │ ┃ ┠─┴───────────────────────────┴─────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ 신청인(대리인) (서명 또는 인) ┃ ┖───────────────────────────────────────────┚ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒷면) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 최장 30일 정도 소요됩니다) ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (국민건강보험공단) ┃ ┠──────────┴─────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────────┐ ┃ ┃│지급신청서 제출 │ │접수 및 지급요건 확인 │ ┃ ┃└────────┘ └───────────┘ ┃ ┃ (장기요양인정서 발급) ┃ ┃┌────────┐ ┃ ┃│가족요양비 지급 │ ┃ ┃└────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항 > ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령> ┃ ┃①: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 주민등록지 및 실제거주지의 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃②: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃③ ～ ④: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑤: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. ┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 ┃ ┃배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 ┃ ┃ - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 ┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 ┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 ┃ ┃장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자 ┃ ┃⑥ ～ ⑦: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃⑧: 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. ┃ ┃ 또한 신체·정신·성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 진단서 등 ┃ ┃관련증빙서류를 함께 제출합니다. ┃ ┃⑨: 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑩: 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 기재하여야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 ┃ ┃대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ┃ ┃⑪: 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표 하고 신청한 사유를 ┃ ┃간략히 적습니다. ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 ┃ ┃장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 ┃ ┃중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다. ┃ ┃2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 ┃ ┃해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 전액 본인이 부담합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제23호서식] (앞면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 변경신고서 ┃ ┠─────┬────┬──────────┬────────┬──────────┨ ┃장기요양 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃기관의 장 ├────┼──────────┴────────┴──────────┨ ┃ │③ 주소 │ (전화번호) ┃ ┠─────┴───┬┴─┬──────────┬┬───────┬────────┨ ┃④ 장기요양기관명 │ │⑤ ││⑥ 전화번호 │ ┃ ┃ │ │장기요양기관기호 ││ │ ┃ ┠─────────┴──┴──────────┴┴───────┴────────┨ ┃⑦ 변경사항 ┃ ┠──────────────────────┬──────────────────┨ ┃ □ 장기요양급여의 종류 │ □ 입소(이용)정원 ┃ ┃ □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 │ □ 인력현황 ┃ ┃ □ 법인대표자 │ □ 시설현황 ┃ ┠───────────┬──────────┼────────┬─────────┨ ┃⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경 일자 ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼──────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┴──────────┴────────┴─────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 ┃ ┃변경사항을 신고합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠──┬──────────────────┬───────────────────┨ ┃구비│장기요양기관의 장(대표자) 제출서류 │담당공무원 확인사항 ┃ ┃서류├──────────────────┼───────────────────┨ ┃ │1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 │법인등기부등본(법인대표자가 변경된 경 ┃ ┃ │2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기 │우에만 해당됩니다) ┃ ┃ │요양기관 설치신고증명서 │ ┃ ┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒷면) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다) ┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠─────────────┴─────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌───────────┐ ┌───────┐ ┃ ┃│변경신고서 제출 │ │접 수 및 검 토│ ┃ ┃└───────────┘ └───────┘ ┃ ┃ (지정서·증명서 발급) ┃ ┃┌──────────┐ ┃ ┃│지정서·증명서 수령 │ ┃ ┃└──────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. ┃ ┃④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ┃ ┃⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. ┃ ┃<구비서류> ┃ ┃ ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)┃ ┃현황에 적습니다. ┃ ┃ ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설 ┃ ┃(변경)현황에 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제26호서식] (뒤쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 4일 정도 소요됩니다) ┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠────────┴─────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌──────┐ ┌──────────┐ ┃ ┃│신고서 제출 │ │접 수, 검 토 및 처리│ ┃ ┃└──────┘ └──────────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃①: 장기요양기관 폐업신고 또는 휴업신고 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ┃ ┃② ～ ④: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.┃ ┃⑤ ～ ⑦: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑧: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑨: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ┃ ┃⑩: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ┃ ┃⑪: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ┃ ┃⑫: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제35호서식] (앞면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃포상금 지급신청서 ┃ ┠─────┬────┬───────────┬────────┬───────┨ ┃① 신청인 │성 명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ (신고인)├────┼───────────┼────────┼───────┨ ┃ │주 소 │ │전 화 번 호 │ ┃ ┠─────┼────┼───────────┼────────┼───────┨ ┃② 대리인 │성 명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├────┼───────────┼────────┼───────┨ ┃ │주 소 │ │전 화 번 호 │ ┃ ┠─────┴────┴───────────┴────────┴───────┨ ┃포상금 지급신청 내용 ┃ ┠──────────┬───────────┬────────┬───────┨ ┃③ 신고 접수번호 │제 - 호 │④ 통보서 수령일│ ┃ ┠──────────┼───────────┴────────┴───────┨ ┃⑤ 신청금액 │ 포상금 원 ┃ ┠──────────┼──────────┬─────────┬───────┨ ┃⑥ 금융기관명 │ │⑦ 계좌번호 │ ┃ ┠─────┬────┼──────────┼─────────┼───────┨ ┃⑧ 예금주 │성명 │ │⑨ 신청인과의 │ ┃ ┃ ├────┼──────────┤ 관 계 │ ┃ ┃ │주민등록│ │ │ ┃ ┃ │번 호│ │ │ ┃ ┠─────┴────┴──────────┴─────────┴───────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제64조 및 같은 법 시행규칙 제43조의2에 따라 위와 같이 ┃ ┃포상금의 지급을 신청합니다. ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠──────┬────────────────────────────────┨ ┃첨부서류 │1. 통장 사본 1부 ┃ ┃ │2. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다) ┃ ┃ │3. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다) ┃ ┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 비고: 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] (뒷면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃기 재 요 령 ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃① : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 주민등록번호, 주소, ┃ ┃전화번호를 기재합니다. ┃ ┃② : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃③ ～ ⑤ : 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당 ┃ ┃통보서를 받은 날짜를 적으시기 바랍니다. ┃ ┃⑥ ～ ⑨ : 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, ┃ ┃주민등록번호), 신청인과의 관계를 적으시기 바랍니다. ┃ ┠─────┬────────────────────────────────┨ ┃첨부서류 │※ 통장 사본: 포상금 수령을 위하여 반드시 첨부하여야 합니다. ┃ ┃참고사항 │※ 위임장: 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 ┃ ┃ │위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 ┃ ┃ │위임일자를 적어야 합니다. ┃ ┃ │※ 신청인 입증자료: 신청인의 인적사항에 변경(개명, 주민등록번호 ┃ ┃ │변경 등)이 있는 경우에는 신청인이 요양기관의 신고인과 ┃ ┃ │동일인임을 입증하는 자료를 말합니다. ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  부칙

  부칙 <제121호,2009.7.1> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제1조의2의 개정규정은 2009년 9월 19일부터 시행한다.
• ▸시행 2008-06-11보건복지부령 제17호 (공포 2008-06-11)일부개정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇개정이유 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등을 제공하기 위하여 「노인장기요양보험법」이 제정(법률 제8403호, 2007. 4. 27. 공포, 2008. 7. 1. 시행)되고 같은 법 시행령이 개정(대통령령 제20814호, 2008. 6. 11. 공포ㆍ시행)됨에 따라 같은 법령에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하려는 것임. ◇주요내용 가. 장기요양급여 신청절차(제13조 신설) (1) 법률의 위임에 따라 수급자가 장기요양급여를 받기 위한 절차를 구체적으로 정할 필요가 있음. (2) 수급자가 장기요양급여를 받으려는 경우에는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 하되, 제시하지 못하면 장기요양기관은 공단에 수급자의 자격을 확인할 수 있도록 하고, 의료급여수급권자의 경우에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청하도록 함. (3) 장기요양급여의 절차를 구체적으로 정함으로써 수급자가 보다 쉽게 장기요양급여를 받을 수 있을 것으로 기대됨. 나. 장기요양급여의 범위의 구체화(제14조 신설) (1) 법률의 위임에 따라 수급자가 받을 수 있는 장기요양급여의 범위를 구체적으로 정할 필요가 있음. (2) 비급여대상의 범위를 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이ㆍ미용비, 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 비용으로 정함. (3) 비급여대상을 구체적으로 정함으로써 수급자가 자신이 부담하여야 하는 부분을 예측하여 해당 서비스를 이용할 것인지 여부를 선택할 수 있을 것으로 기대됨. 다. 장기요양급여의 월 한도액 산정기준의 구체화(제22조 신설) (1) 법률에 따라 장기요양급여는 월 한도액 범위에서 제공하여야 하므로 월 한도액의 산정기준 및 방법을 정할 필요가 있음. (2) 재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주ㆍ야간보호의 월 한도액은 장기요양위원회의 심의를 거쳐 등급별로 보건복지가족부장관이 고시로 정하고, 시설급여 및 재가급여중 단기보호의 월 한도액은 장기요양급여에 소요되는 각종 비용과 운영현황 등을 고려하여 등급별로 보건복지가족부장관이 고시하는 1일당 급여비용에 월간 일수를 곱하여 산정함. (3) 장기요양급여의 월 한도액 산정기준을 체계적으로 정하여 제도의 투명성을 높이고, 수급자가 장기요양급여를 쉽게 이용할 수 있을 것으로 기대됨. 라. 장기요양급여비용의 청구 및 심사ㆍ지급 방법의 구체화(제30조 및 제31조 신설) (1) 법률의 위임에 따라 장기요양급여를 제공한 장기요양기관이 공단에 급여비용을 청구하는 방법과 제도의 투명성을 위하여 공단이 청구받은 급여비용을 심사ㆍ지급하는 방법을 구체적으로 정할 필요가 있음. (2) 장기요양기관은 장기요양급여비용 청구서에 장기요양급여비용 청구명세서를 첨부하여 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출하여야 하며, 이를 청구받은 공단은 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류와 내용 및 장기요양급여 제공기준 등을 30일 이내에 심사하여 지급함. (3) 장기요양 급여비용 청구 및 심사ㆍ지급방법을 구체적으로 정함으로써 장기요양기관이 업무를 효율적으로 수행할 수 있도록 하며, 급여비용 심사ㆍ지급업무의 투명성이 높아질 것으로 기대됨.

  개정문

  ⊙보건복지가족부령 제17호(2008.6.11) 노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제2조제3항제1호 중 “영 제4조”를 “영 제6조”로 한다. 제3조 중 “영 제4조제1호”를 “영 제6조제1호”로, “영 제5조제1항”을 “영 제7조제1항”으로 한다. 제4조제2항제4호 중 “천재지변 또는 이에 준하는 사유로 일정 기간 생계유지가 곤란하다고 보건복지가족부장관이 인정하는 자”를 “제34조에 따른 생계곤란자”로 하고, 같은 조 제4항 중 “청구를 받은 공단은”을 “공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에”로 한다. 제9조 중 “변경신청서에 의사소견서를 첨부하여”를 “변경신청서를”로 하고, 같은 조에 후단을 다음과 같이 신설한다. 이 경우 장기요양등급의 변경을 신청하려는 때에는 의사소견서를 첨부하여 제출하여야 한다. 제10조를 다음과 같이 한다. 제10조 (장기요양인정 신청 등에 대한 대리) 법 제22조에 따라 장기요양급여를 받으려는 자 또는 수급자를 대리하여 장기요양인정 신청 등을 하려는 자는 다음 각 호의 구분에 따라 대리인임을 증명하는 신분증 및 서류를 제시하거나 제출하여야 한다. 1. 본인의 가족이나 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 2. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 3. 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 제22조를 제44조로 하고, 제21조를 제42조로 하며, 제19조 및 제20조를 각각 제39조 및 제40조로 하고, 제18조를 제37조로 하며, 제11조부터 제17조까지를 각각 제23조부터 제29조까지로 한다. 제11조부터 제22조까지를 각각 다음과 같이 신설한다. 제11조 (단기보호 급여기간) 법 제23조제1항제1호마목에 따른 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간은 1회 90일 이내로 하되, 이용일수는 연간 180일을 초과할 수 없다. 제12조 (장기요양급여 제공기준의 일반원칙) ① 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다. ② 장기요양기관이 본인일부부담금을 수급자에게 청구하는 경우에는 법령에 따라 인정되는 비용외에 입소보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니 된다. ③ 장기요양기관은 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하는 등 수급자를 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다. 제13조 (장기요양급여의 신청) ① 수급자는 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 별지 제6호서식의 장기요양인정서를 제시하여야 한다. 다만, 장기요양인정서를 제시하지 못하는 경우에는 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 자격을 확인할 수 있다. ② 제1항에도 불구하고 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 한다. ③ 제2항에 따른 신청을 받은 시장·군수·구청장은 별지 제10호서식의 장기요양기관 입소·이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지하여야 한다. 이 경우 관할하는 시·군·구(자치구의 구를 말한다. 이하 같다)에 장기요양기관이 부족하면 다른 시·군·구와 협의하여 수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 하여야 한다. ④ 장기요양기관은 급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경여부 등을 확인하여야 한다. 제14조 (장기요양급여의 범위 등) ① 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여의 범위에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 1. 식사재료비 2. 상급침실 이용에 따른 추가비용: 노인요양시설 또는 노인요양공동생활가정에서 본인이 원하여 1인실 또는 2인실을 이용하는 경우 장기요양에 소요된 총 비용에서 제1호·제3호 및 제4호의 비용과 장기요양급여비용을 제외한 금액 3. 이·미용비 4. 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 비용 ② 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여를 제공받거나 제공할 경우에는 다음 각 호의 행위를 요구하거나 제공하여서는 아니 된다. 1. 수급자의 가족을 위한 행위 2. 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위 3. 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위 제15조 (수급자에 대한 안내) 장기요양기관은 운영규정의 개요, 종사자 근무체계, 제공하는 장기요양급여의 종류, 비급여대상 및 항목별 비용, 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요 사항을 수급자가 잘 볼 수 있는 곳에 게시하여야 한다. 제16조 (장기요양급여 계약 등) ① 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음 각 호의 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”로 한다)로 체결하여야 한다. 이 경우 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관하여야 하며, 계약을 변경하려는 경우에도 또한 같다. 1. 계약 당사자 2. 계약기간 3. 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등 4. 비급여대상 및 항목별 비용 ② 장기요양기관은 제1항에 따른 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함한다) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다. ③ 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호서식의 장기요양급여 계약내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 한다. 제17조 (장기요양급여 중복수급 금지) ① 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없다. 다만, 가족요양비 수급자 중 기타재가급여를 받는 경우에는 그러하지 아니하다. ② 재가급여 수급자의 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호 또는 단기보호 급여를 2가지 이상 동시에 받을 수 없다. 제18조 (장기요양급여의 기록 등) 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자로부터 요청이 있는 경우 그 정보를 제공하여야 한다. 제19조 (기타재가급여 제공기준 등) ① 장기요양기관은 영 제9조에 따라 수급자의 일상생활 또는 신체활동 지원에 필요한 용구로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 것(이하 “복지용구”라 한다)을 제공하는 경우에는 품목별 내구연한 등을 고려하여 구입 또는 대여방식으로 제공하여야 한다. ② 복지용구의 품목별 급여대상의 범위, 세부적인 제공기준 및 절차 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 제20조 (가족요양비 지급절차 등) ① 장기요양인정을 신청하는 자 중에서 법 제24조제1항에 따른 가족요양비를 지급받으려는 자는 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서를 공단이 법 제15조제1항에 따라 등급판정위원회에 자료를 제출하기 전까지 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 해당 증명서류를 첨부하여 제출하여야 한다. 1. 「전염병예방법」에 따른 전염병환자로서 전염의 위험성이 있는 자 : 진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류 2. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인 : 장애인등록증 3. 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자: 진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류 ② 법 제21조제1항에 따라 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 지급받으려는 수급자는 별지 제8호서식에 따른 변경신청서와 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서에 제1항 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 신청하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 공단은 그 요건을 확인하고 등급판정위원회의 심의(제1항제1호 및 제3호의 경우에만 해당된다)를 거쳐 가족요양비 수급대상자로 결정한 경우에는 장기요양인정서의 장기요양급여 종류를 가족요양비로 기재하여 수급자에게 통보하여야 한다. ④ 가족요양비를 지급받는 수급자는 법 제24조제1항에 따른 가족요양비 지급요건에 해당되지 아니하게 된 경우에는 그 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제8호서식에 따른 변경신청서를 공단에 제출하여야 한다. ⑤ 공단은 해당 수급자에게 월 단위로 가족요양비를 지급하여야 한다. 다만, 월 중에 가족요양비지급 및 소멸 사유가 발생한 경우에는 일할계산하여 지급한다. 제21조 (장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있는 경우의 신청 등) ① 법 제27조제2항에 따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자는 별지 제18호서식에 따른 신청서를 공단에 제출하여야 한다. ② 제1항에 따른 신청을 받은 공단의 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등본을 확인하여야 한다. 다만, 신청을 한 자가 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다. ③ 제1항에 따른 신청을 받은 공단은 그 요건을 확인하여 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있도록 결정하면 해당 수급자에게 장기요양인정서의 유효기간을 변경 기재하여 통보하여야 한다. ④ 장기요양기관은 제3항에 따라 통보받은 수급자에 대하여 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 적용하여야 한다. 제22조 (장기요양급여의 월 한도액) ① 법 제28조제1항에 따라 재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주·야간보호의 월 한도액은 영 제16조제3호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 등급별로 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ② 시설급여 및 재가급여 중 단기보호의 월 한도액은 장기요양급여에 소요되는 장기요양기관의 각종 비용과 운영현황 등을 고려하여 등급별로 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 1일당 급여비용에 월간 일수를 곱하여 산정한다. 제23조 (종전의 제11조)제1항 중 “별지 제10호서식”을 “별지 제19호서식”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “별지 제11호서식”을 “별지 제20호서식”으로 한다. 제24조 (종전의 제12조)제1항 각 호 외의 부분 전단 중 “별지 제12호서식”을 “별지 제21호서식”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “별지 제13호서식”을 “별지 제22호서식”으로 한다. 제25조 (종전의 제13조)제1항 중 “소재지”를 “소재지(관할 시·군·구 안에서의 소재지 변경을 말한다)”로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 중 “별지 제14호서식”을 “별지 제23호서식”으로 하며, 같은 항 제3호를 삭제하고, 같은 조 제3항을 제4항으로 하며, 같은 조에 제3항을 다음과 같이 신설한다. ③ 제2항에 따른 신고서를 받은 담당공무원은 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인등기부등본(법인대표자가 변경된 경우에만 해당된다)을 확인하여야 한다. 다만, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그로 하여금 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다. 제26조 (종전의 제14조)제1항에 제6호를 다음과 같이 신설한다. 6. 비급여대상 항목별 비용 제27조 (종전의 제15조)를 다음과 같이 한다. 제27조 (장기요양급여비용 명세서) ① 법 제35조제4항에 따른 장기요양급여비용 명세서는 별지 제24호서식과 같다. ② 장기요양기관은 수급자가 제1항의 장기요양급여비용 명세서에 대하여 세부 산정 내역을 요구하면 이를 제공하여야 한다. ③ 장기요양기관은 수급자가 「소득세법」 제52조제1항제3호에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제25호서식의 장기요양급여비 납부확인서를 발급하여야 한다. 제28조 (종전의 제16조) 각 호 외의 부분 중 “별지 제16호서식”을 “별지 제26호서식”으로 한다. 제30조부터 제36조까지를 각각 다음과 같이 신설한다. 제30조 (장기요양급여비용의 청구 등) ① 장기요양기관은 법 제38조제1항에 따라 장기요양급여비용을 청구하려는 경우에는 장기요양급여비용 청구서에 다음 각 호의 사항을 기재한 장기요양급여비용 청구명세서를 첨부하여 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출하여야 한다. 1. 장기요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호 2. 장기요양인정번호, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간 및 본인일부부담 감경 사항 3. 급여의 종류 및 내용, 급여 제공일자 및 제공시간 등 4. 장기요양급여비용, 본인일부부담금 및 비용청구액 ② 장기요양기관은 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 별지 제27호서식의 장기요양기관 현황통보서를 공단에 제출하여야 한다. ③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양기관의 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경된 날부터 15일 이내에 별지 제28호서식의 장기요양기관 변경사항통보서를 공단에 제출하여야 한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 각 호의 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다. 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다) 2. 통장 사본 1부 ④ 제2항 및 제3항(사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당된다)에 따른 통보서를 제출받은 담당 직원은 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하여야 한다. 다만, 장기요양기관의 장 또는 대표자가 확인에 동의하지 아니하거나 확인이 불가능한 경우에는 그로 하여금 그 사본을 첨부하도록 하여야 한다. ⑤ 장기요양급여비용의 청구방법, 청구시기, 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서의 서식·작성요령 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 제31조 (장기요양 급여비용의 심사·지급) ① 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 경우에는 법 제38조제2항에 따라 다음 각 호의 사항에 적합한지를 심사한다. 이 경우 공단의 이사장은 심사를 수행함에 있어 필요하면 소속 직원으로 하여금 현지를 방문하여 확인하게 할 수 있다. 1. 법 제17조제1항제2호에 따라 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류와 내용 2. 법 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공기준 3. 법 제39조제1항에 따라 산정된 재가 및 시설 급여비용의 내역 ② 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사하여 그 내용이 기재된 장기요양급여비용 심사지급통보서를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보하여야 하며, 그 심사지급통보서에 기재된 장기요양급여비용을 해당 장기요양기관에 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 공단의 이사장이 해당 장기요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간은 제외한다. ③ 제2항에도 불구하고 공단은 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 과다한 경우에는 장기요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 해당 수급자에게 지급하여야 하며 그 공제내역을 장기요양기관에 통보하여야 한다. ④ 장기요양급여비용 심사지급통보서의 서식과 장기요양급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 제32조 (재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 1. 재가급여 가. 방문요양 및 방문간호 : 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다. 나. 방문목욕 : 방문횟수를 기준으로 산정한다. 다. 주·야간보호 : 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다. 라. 단기보호: 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. 마. 기타재가급여 : 복지용구의 품목별, 제공 방법별 기준으로 산정한다. 2. 시설급여 : 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. 제33조 (장기요양급여 대상여부의 확인 등) ① 수급자는 법 제40조제1항 및 제3항에 따른 본인일부 부담금의 적정여부와 본인이 부담한 비용이 제14조에 따른 비급여대상인지를 공단에 확인요청할 수 있다. ② 제1항에 따른 확인요청을 받은 공단은 그 결과를 해당 수급자에게 통보하여야 한다. 이 경우 장기요양기관이 과다하게 징수한 금액(이하 “과다본인부담금”이라 한다)이 있는 것으로 확인되면 그 내용을 관련 장기요양기관에 통보하여야 한다. ③ 제2항 후단에 따라 통보받은 장기요양기관은 과다본인부담금을 지체 없이 해당 수급자에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 장기요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니한 경우에는 해당 장기요양기관에 지급할 장기요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 해당 수급자에게 지급할 수 있다. 제34조 (천재지변 등으로 인한 본인일부부담금 감경대상자) 법 제40조제3항제3호에서 “천재지변 등 보건복지가족부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자”란 천재지변 또는 재난에 준하는 사유에 해당되어 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 지역에 거주하고 피해정도가 일정 기준에 이르는 생계곤란자를 말한다. 제35조 (본인일부부담금의 감면절차 및 방법) ① 법 제40조제1항 각 호 외의 부분 단서 및 제3항에 따른 본인일부부담금 감면자는 장기요양인정서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 장기요양기관에 제출하여야 한다. 다만, 긴급한 사정이 있거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우에는 장기요양급여를 신청한 날부터 7일(공휴일은 제외한다) 이내에 제출할 수 있다. 1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자: 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따른 수급자증명서와 「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따른 의료급여증 또는 의료급여증명서 2. 의료급여수급권자 : 「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따른 의료급여증 또는 의료급여증명서 3. 소득·재산 등이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자: 감경자임을 확인할 수 있는 서류 ② 장기요양기관은 제1항에 따라 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시받은 경우에는 본인 여부 및 의료급여증의 연도별 재사용확인란을 반드시 확인하여야 한다. ③ 공단은 본인일부부담금 감면으로 공단이 부담하여야 하는 금액을 수급자가 장기요양기관에 지불한 경우에는 본인의 신청 또는 공단의 확인에 의하여 이를 해당 수급자에게 지급하여야 한다. 제36조 (방문간호지시서 발급비용 등) ① 법 제42조에 따라 방문간호지시서를 발급하는데 사용되는 비용 및 산정기준은 의료기관의 종류 및 방문 여부를 고려하여 영 제16조제2호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ② 방문간호지시서를 발급받는 경우 그 발급비용은 다음 각 호의 구분에 따라 부담한다. 1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자: 국가와 지방자치단체가 전액 부담한다. 2. 「의료급여법」에 따른 수급권자: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 국가와 지방자치단체가 부담한다. 3. 소득·재산 등이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자: 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 공단이 부담한다. 4. 제1호부터 제3호까지의 수급자 외의 수급자: 100분의 20은 본인이, 100분의 80은 공단이 부담한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 방문간호지시서는 별지 제29호서식 또는 별지 제30호서식과 같다. ④ 방문간호지시서를 발급한 자는 제1항에 따른 비용 중 본인일부부담금을 제외한 비용을 별지 제31호서식의 방문간호지시서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구하여야 하며, 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급하여야 한다. 제37조 (종전의 제18조)제1항 중 “영 제17조제3항”을 “영 제21조제3항”으로 한다. 제38조를 다음과 같이 신설한다. 제38조 (장기요양기관 평가 방법 등) ① 공단은 법 제54조제2항에 따라 장기요양급여의 종류별로 다음 각 호의 사항에 대하여 평가를 실시한다. 1. 장기요양기관을 이용하는 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도 2. 장기요양기관의 급여제공 과정 3. 장기요양기관의 운영실태, 종사자의 전문성 및 시설 환경 4. 그 밖에 장기요양기관의 운영 개선에 관한 사항 ② 공단은 제1항에 따른 장기요양기관 평가를 정기평가와 수시평가로 구분하여 실시하고 평가 결과를 공단의 홈페이지 등에 공표하여야 한다. ③ 제1항에 따른 평가의 방법 그 밖에 평가에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 제39조 (종전의 제19조)제1항 중 “별지 제17호서식”을 “별지 제32호서식”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “별지 제18호서식”을 “별지 제33호서식”으로 한다. 제41조를 다음과 같이 신설한다. 제41조 (지방자치단체 간 분담비율) 법 제58조제3항에 따라 특별시·광역시·도와 시·군·구가 분담하는 금액은 특별시·광역시·도의 조례로 정한다. 제43조를 다음과 같이 신설한다. 제43조 (장기요양에 관한 기록의 보존) 장기요양기관은 다음 각 호의 장기요양에 관한 기록을 해당 서류에 따른 장기요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 1. 장기요양 급여계약에 관한 서류 2. 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서 3. 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 4. 방문간호지시서 5. 장기요양급여비용 명세서 부본. 다만, 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다. 제44조 (종전의 제22조) 전단 중 “영 제24조제4항”을 “영 제29조제4항”으로 한다. 별표 1을 별지와 같이 한다. 별표 2 제목 중 “제17조”를 “제29조”로 한다. 별지 제1호서식, 별지 제4호서식, 별지 제5호서식, 별지 제7호서식 및 별지 제8호서식을 각각 별지와 같이 한다. 별지 제17호서식 및 별지 제18호서식을 각각 별지 제32호서식 및 별지 제33호서식으로 하고, 별지 제16호서식을 별지 제26호서식으로 하며, 별지 제10호서식부터 별지 제15호서식까지를 각각 별지 제19호서식부터 별지 제24호서식까지로 한다. 별지 제10호서식부터 별지 제18호서식까지를 각각 별지와 같이 신설한다. 별지 제19호서식(종전의 별지 제10호서식)부터 별지 제21호서식(종전의 별지 제12호서식)까지를 각각 별지와 같이 한다. 별지 제22호서식(종전의 별지 제13호서식) 중 “같은 법 시행규칙 제12조제1항”을 “같은 법 시행규칙 제24조제1항”으로 한다. 별지 제23호서식(종전의 별지 제14호서식) 및 별지 제24호서식(종전의 별지 제15호서식)을 각각 별지와 같이 한다. 별지 제25호서식을 별지와 같이 신설한다. 별지 제26호서식(종전의 별지 제16호서식)을 별지와 같이 한다. 별지 제27호서식부터 별지 제31호서식까지를 각각 별지와 같이 신설한다. 별지 제32호서식(종전의 별지 제17호서식) 중 “같은 법 시행규칙 제19조”를 “같은 법 시행규칙 제39조”로 한다. 별지 제34호서식을 별지와 같이 신설한다. 부칙 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제11조부터 제22조까지, 제30조부터 제36조까지, 제38조, 제41조 및 제43조의 개정규정은 2008년 7월 1일부터 시행한다. [별표 1] 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설·인력기준(제23조제2항 및 제24조제1항 관련) 1. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관의 시설·인력기준 가. 시설의 규모 시설 전용면적: 16.5제곱미터 이상(연면적 기준) 나. 시설 및 설비 기준 1) 다음 기준에 해당하는 시설·설비를 갖추어야 한다. ┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ ┃구분 │사무실│통신설비, 집기 등 │이동용 욕조 │혈압계, 온도계 등 ┃ ┃ │ │사업에 필요한 설비 │또는 │방문간호에 필요한 ┃ ┃ │ │및 비품 │이동목욕차량│비품 ┃ ┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃방문요양│○ │○ │ │ ┃ ┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃방문목욕│○ │○ │○ │ ┃ ┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃방문간호│○ │○ │ │○ ┃ ┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━┛ 2) 사무실 안이나 사무실과 별도로 탈의 공간을 갖추어야 한다. 3) 의료기관(의사가 배치된 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 또는 보건지소와 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따른 보건진료소를 포함한다. 이하 이 표에서 같다)을 개설·운영하는 자가 방문간호사업을 운영하는 경우 시설과 설비 및 비품 등은 그 의료기관과 공동으로 사용할 수 있다. 4) “이동목욕차량”이란 이동용 욕조, 급탕기, 물탱크, 호스릴 등을 갖춘 차량을 말한다. 5) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 재가장기요양기관이 사회복지시설에 병설하거나, 어느 하나 이상의 재가급여(주·야간보호, 단기보호 포함) 또는 시설급여를 동시에 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 시설·설비를 공동으로 사용할 수 있다. 다. 인력기준 1) 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다. ┏━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━┯━━━━┓ ┃구분│관리 │사회 │요양보호사 │간호(조무)사│치과위생사 │사무원 │보조원 ┃ ┃ │책임자│복지사 │ │ │ │ │(운전사 ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │) ┃ ┠──┼───┼────┼───────┼──────┼──────┼────┼────┨ ┃방문│1명 │필요 수 │3명 이상(1급 │ │ │필요 수 │필요 수 ┃ ┃요양│ │ │또는 2급) │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │※ 농어촌지역 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │의 경우: 2명 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │이상(1급 또는 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │2급) │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼───────┼──────┼──────┼────┼────┨ ┃방문│1명 │ │2명 이상(1급) │ │ │필요 수 │필요 수 ┃ ┃목욕│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼───────┼──────┼──────┼────┼────┨ ┃방문│1명 │ │ │1명 이상 │1명 이상 │ │ ┃ ┃간호│ │ │ │ │(구강위생을 │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │제공하는 경 │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │우로 한정함)│ │ ┃ ┗━━┷━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━┷━━━━┛ ※ “농어촌지역”이란 「지방자치법」 제2조제1항제2호에 따른 시·군의 읍·면 전지역 또는 동 중 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제36조제1항제1호에 따라 지정된 주거지역·상업지역 및 공업지역을 제외한 지역을 말한다. 2) 방문요양과 방문목욕사업의 관리책임자는 사회복지사, 의료인 또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 상근(1일 8시간, 월 20일 이상 근무. 이하 같다)하는 자로 한다. 다만, 요양보호사 1급은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 소정의 교육을 이수하여야 한다. 3) 방문간호사업의 경우, 의료기관(보건진료소는 제외한다)이 방문간호를 하는 경우의 관리책임자는 의사, 한의사 또는 치과의사 중에서 상근하는 자로 하고, 보건진료소 및 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사로서 상근하는 자로 한다. 4) 1)에도 불구하고 방문간호사업의 경우에는 의료기관에서 구강위생만을 제공하면 관리책임자 외의 인력기준은 치과위생사 1명 이상으로 한다. 5) 방문요양 및 방문목욕급여를 제공할 수 있는 요양보호사 1급과 방문요양급여를 제공할 수 있는 요양보호사 2급의 직무는 다음과 같다. 가) 요양보호사 1급: 수급자에게 신체활동 지원서비스 및 일상생활 지원서비스 제공 나) 요양보호사 2급: 수급자에게 신체활동을 제외한 일상생활 지원서비스 제공 6) 방문간호급여를 제공할 수 있는 간호사나 간호조무사는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사 또는 간호보조업무경력이 3년 이상인 간호조무사로서 보건복지가족부장관이 정하는 교육을 이수한 자 및 치과위생사로 한다. 다만, 의료기관을 개설·운영하고 있는 자가 해당 의료기관과 병설하여 방문간호사업을 실시하기 위하여 재가장기요양기관을 개설하는 경우에는 그 의료기관에 소속된 간호사, 간호조무사 및 치과위생사 중에서 방문간호사업을 제공할 수 있는 자격기준을 갖춘 자가 겸직할 수 있다. 7) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호사업의 관리책임자가 어느 하나 이상의 재가급여(주·야간보호, 단기보호 포함)를 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영할 수 있으며, 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우에도 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다. 8) 방문요양사업과 방문목욕사업의 요양보호사 1급은 상호 겸직하여 운영할 수 있다. 9) 방문간호사업과 방문요양사업 또는 방문목욕사업을 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사가 요양보호사 자격이 있으면 겸직하여 운영할 수 있다. 10) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다. 2. 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 기관의 시설·인력기준 가. 시설의 입지조건 보건·위생·안전·환경 및 교통편의 등을 충분히 고려하여 수급자가 쉽게 접근하고 편리하게 이용할 수 있는 쾌적한 환경의 부지를 선정하여야 한다. 나. 시설의 규모 시설 연면적 각각 90제곱미터 이상(이용정원 6명 이상의 경우에는 1명당 6.6제곱미터 이상의 공간을 추가로 확보하여야 함). 다만, 사회복지시설에 병설하는 경우에는 공동으로 사용하는 시설의 면적을 포함하여 각각 90제곱미터 이상이 되어야 한다. 다. 시설 기준 1) 다음 기준에 해당하는 시설을 갖추어야 한다. ┏━━━━━━━━┯━━┯━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━┓ ┃구분 │거실│침실│사무실│의료 및 │작업 및 │식당 │화장실│세면장│세탁장┃ ┃ │ │ │ │간호사실│일상동작 │및 │ │및 │및 ┃ ┃ │ │ │ │ │훈련실 │조리실│ │목욕실│건조장┃ ┠──┬─────┼──┼──┼───┴────┼─────┼───┼───┼───┴───┨ ┃주·│수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○ │○ ┃ ┃야간│10명 이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃보호├─────┼──┼──┼────────┼─────┼───┼───┴───────┨ ┃ │수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○ ┃ ┃ │10명 미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼──┼──┼────────┼─────┼───┼───┬───────┨ ┃단기│수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○ │○ ┃ ┃보호│10명 이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼────────┼─────┼───┼───┴───────┨ ┃ │수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○ ┃ ┃ │10명 미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━┛ <도표 설명 예> 주·야간보호 수급자가 10명 이상의 경우, 사무실과 의료 및 간호사실은 공간을 함께 사용 가능하나 각각의 시설에 대한 기능은 모두 갖추고 있어야 함. 2) 주·야간보호와 단기보호 사업을 함께 운영하거나, 주·야간보호 또는 단기보호사업을 사회복지시설에 함께 운영하는 경우에는 거실, 침실 외의 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용할 수 있다. 3) 주·야간보호 또는 단기보호를 제공하는 재가장기요양기관이 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 동시에 제공하는 경우에는 사업에 지장이 없는 범위에서 사무실을 공동으로 사용할 수 있다. 라. 설비기준 1) 시설의 규모·구조 및 설비는 수급자가 쾌적한 일상생활을 하는 데에 적합하여야 하며, 일조·채광·환기 등 수급자의 보건위생과 재해방지 등을 충분히 고려하여야 한다. 2) 복도·화장실·거실·침실 등 수급자가 통상 이용하는 시설은 휠체어 등의 이동이 가능한 공간을 확보하여야 하며, 문턱을 제거하고, 손잡이 설비를 부착하며, 바닥의 미끄럼을 방지하는 등 수급자의 활동에 편리한 구조를 갖추어야 한다. 3) 「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률」에 따라 소화용 기구를 비치하고 비상구를 설치하여야 한다. 4) 급·배수 설비 가) 급수설비는 상수도에 의한다. 다만, 상수도에 의할 수 없는 경우에는 「먹는물관리법」 제5조에 따라 먹는물의 수질기준에 맞는 지하수 등을 공급할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. 나) 시설에서 사용되는 음용수의 경우에는 「수도법」 또는 「먹는물관리법」에 따라 수질검사를 받아야 한다. 다) 빗물·오수 등의 배수에 지장이 없도록 배수설비를 갖추어야한다. 5) 건물 안 경사로: 침실이 2층 이상인 경우 건물 내에 경사로를 설치하여야 한다. 다만, 승강기를 설치한 경우에는 경사로를 설치하지 아니할 수 있다. 6) 기타 설비 가) 복도·화장실이나 그 밖의 필요한 곳에 야간 상용등을 설치하여야 한다. 나) 계단의 경사는 완만하여야 하며, 치매수급자의 낙상을 방지하기 위하여 계단에 출입문을 설치하고 잠금장치를 하여야 한다. 다) 바닥은 부드럽고 미끄럽지 아니한 바닥재를 사용하여야 한다. 라) 주방 등 화재위험이 있는 곳에는 치매수급자가 임의로 출입할 수 없도록 잠금장치를 설치하고, 배회수급자의 실종 등을 예방할 수 있도록 외부출입구에 적정한 잠금장치를 하여야 한다. 7) 다음의 설비기준을 갖추어야 한다. 가) 거실 (1) 치매수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 거실을 두어야 한다. (2) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광·조명 및 방습설비를 갖추어야 한다. 나) 침실 (1) 독신용·동거용·합숙용 침실을 둘 수 있다. (2) 남녀공용인 시설의 경우에는 합숙용 침실을 남실과 여실로 각각 구분하여야 한다. (3) 수급자 1명당 침실 면적은 6.6제곱미터 이상이어야 한다. (4) 합숙용 침실 1실의 정원은 4명 이하이어야 한다. (5) 합숙용 침실에는 수급자의 생활용품을 각자 별도로 보관할 수 있는 보관설비를 설치하여야 한다. (6) 수급자 질환의 종류 및 정도에 따른 특별침실을 입소정원의 5퍼센트 이내로 두어야 한다. (7) 침실 바닥 면적의 7분의 1 이상의 면적을 창으로 하여 직접 바깥 공기에 접하도록 하며, 개폐가 가능하여야 한다. (8) 침대를 사용하는 경우에는 수급자들이 자유롭게 오르내릴 수 있어야 한다. (9) 치매수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 침실을 두어야 한다. (10) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광·조명 및 방습설비를 갖추어야 한다. 다) 사무실: 사무를 위한 적당한 집기·비품 및 탈의공간을 갖추어야 한다. 라) 의료 및 간호사실: 진료 및 간호에 필요한 상용의약품·위생재료 또는 의료기구를 갖추어야 한다. 마) 작업 및 일상동작 훈련실: 기능 회복 또는 기능 감퇴를 방지하기 위한 훈련 등에 지장이 없는 면적과 필요한 설비 및 장비를 갖추어야 하고, 자유롭게 이용할 수 있는 적당한 문화설비와 오락기구를 갖추어 두어야 한다. 바) 식당 및 조리실(다만, 급식제공을 외부기관에 위탁하는 경우에는 두지 아니할 수 있다) (1) 조리실 바닥은 내수재료로서 세정 및 배수에 편리한 구조로 하여야 한다. (2) 채광 및 환기가 잘 되도록 하고, 창문에는 방충망을 설치하여야 한다. (3) 식기를 소독하고 위생적으로 취사 및 조리를 할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. 사) 세면장 및 목욕실 (1) 바닥은 미끄럽지 아니하여야 한다. (2) 욕탕 샤워기 및 세면설비와 깨끗한 물을 사용할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. (3) 욕조를 설치하는 경우에는 욕조에 수급자의 전신이 잠기지 아니하는 깊이로 하고 욕조 출입이 자유롭도록 최소한 1개 이상의 보조봉과 수직의 손잡이 기둥을 설치하여야 한다. (4) 급탕을 자동온도조절 장치로 하는 경우에는 물의 최고온도는 섭씨 40도를 넘지 아니하도록 하여야 한다. 아) 세탁장 및 건조장: 세탁 및 세탁물을 건조할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. 다만, 세탁물을 전량 위탁 처리하는 경우에는 두지 아니할 수 있다. 마. 인력기준 1) 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다. ┏━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┓ ┃구분 │관리 │사회 │간호 │물리(작업)│요양보호사 │사무원 │조리원 │보조원 ┃ ┃ │책임자│복지사│(조무)사│치료사 │1급 │ │ │운전사 ┃ ┠──┬────┼───┼───┼────┴─────┼──────┼────┼────┼────┨ ┃주·│수급자 │1명 │1명 │1명 이상 │수급자 │필요 수 │필요 수 │필요 수 ┃ ┃야간│10명 │ │이상 │ │7명당 1명 │ │ │ ┃ ┃보호│이상 │ │ │ │이상 │ │ │ ┃ ┃ ├────┼───┼───┼──────────┤ ├────┼────┼────┨ ┃ │수급자 │1명 │ │1명 이상 │ │ │필요 수 │필요 수 ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼────┼───┼───┼────┬─────┼──────┼────┼────┼────┨ ┃단기│수급자 │1명 │1명 │수급자 │1명 │수급자 │ │필요 수 │필요 수 ┃ ┃보호│10명 │ │이상 │25명당 │(수급자 │4명당 1명 │ │ │ ┃ ┃ │이상 │ │ │1명 │30명 이상)│이상 │ │ │ ┃ ┃ ├────┼───┼───┼────┼─────┤ ├────┼────┼────┨ ┃ │수급자 │1명 │ │1명 │ │ │ │필요 수 │필요 수 ┃ ┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┛ <도표 설명 예> 주·야간보호 수급자 10명 이상의 경우, 간호(조무)사와 물리(작업)치료사 중 1명 이상의 인원을 두어야 함. 2) 관리책임자는 사회복지사, 의료인 또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 상근하는 자로 한다. 다만, 요양보호사 1급은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 소정의 교육을 이수하여야 한다. 3) 주·야간보호, 단기보호사업의 관리책임자가 어느 하나 이상의 재가급여(방문요양, 방문목욕 또는 방문간호사업 포함)를 동시에 관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 사업의 관리책임자를 겸직하여 운영할 수 있다. 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우에도 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 방문간호를 하는 경우의 해당 방문간호사업의 관리책임자는 간호업무경력이 2년 이상인 간호사로서 상근하는 자로 한다. 4) 주·야간보호 및 단기보호 급여를 제공하는 요양보호사 1급은 수급자에게 신체활동 지원서비스 및 일상생활 지원서비스를 제공하는 직무를 수행한다. 5) 주·야간보호 및 단기보호에 근무하는 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사 1급은 다른 업무와 겸직할 수 없다. 6) 5)에도 불구하고 다음의 경우에는 겸직하여 운영할 수 있다. 가) 주·야간보호 사업을 사회복지시설과 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사는 겸직하여 운영할 수 있다. 나) 단독주택 및 공동주택에서 수급자 10명 미만의 주·야간보호 급여를 제공하는 경우에는 관리책임자가 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급 자격이 있으면 주·야간보호에 근무하는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급과 각각 겸직할 수 있다. 이 경우 상시적으로 근무하는 종사자는 관리책임자를 포함하여 2인 이상으로 한다. 7) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다. 3. 기타재가급여를 제공하는 기관의 시설·인력기준 가. 시설의 규모: 다음 1)부터 3)까지를 합한 공간. 다만, 타 사업자와 복지용구의 보관 및 세정·소독 등의 공간을 공동으로 사용하는 시설의 경우에는 그 기준을 완화하여 적용할 수 있다. 1) 복지용구의 모든 품목을 각각 최소 1개 이상 진열하고, 수급자가 상품을 직접 보고 체험할 수 있는 공간 2) 복지용구의 대여 및 관리(반환물품 및 재고물품 보관 등)를 위한 공간으로서 사무실, 전시장 등과 별도의 공간 3) 복지용구의 세정(수도 및 배수시설 포함), 소독(소독액 및 세척·건조에 필요한 용구 포함), 수선에 필요한 설비 및 공간 나. 시설기준 다음 기준에 해당하는 시설·설비를 갖추어야 한다. ┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓ ┃구분 │사무실│진열 및 체험공간│세정·수리 등 ┃ ┃ │ │ │사업에 필요한 설비 ┃ ┃ │ │ │및 비품 ┃ ┠────┼───┼────────┼──────────┨ ┃복지용구│○ │○ │○ ┃ ┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┛ 다. 인력기준 1) 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다. ┏━━━━━┯━━━━┓ ┃관리책임자│사무원 ┃ ┠─────┼────┨ ┃1명 │필요 수 ┃ ┗━━━━━┷━━━━┛ 2) 모든 종사자는 기관의 장과 근로계약이 체결된 자이어야 한다. [별지 제1호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① 신청구분 │ □ 장기요양인정 신청서 ┃ ┃ │ □ 장기요양인정 갱신신청서 ┃ ┠──────┼───────┬────┬────────┬───────────────┨ ┃신청인 │② 성명 │ │③ 주민등록번호 │- ┃ ┃(본인) ├───────┼────┴────────┴───────────────┨ ┃ │④ 주민등록지 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────────────────────────┨ ┃ │⑤ 실제 │ ┃ ┃ │거주지 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────────┬────┬──────────┨ ┃ │⑥ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail │ ＠ ┃ ┠──────┼───────┼───┬────────┬┼────┼──────────┨ ┃보호자 │⑦ 성명 │ │⑧ ││⑨ │ ┃ ┃ │ │ │신청인과의 ││전화번호│ ┃ ┃ │ │ │관계 ││ │ ┃ ┠──────┼───────┼───┼────────┴┼────┴──────────┨ ┃대리인 │⑩ 성명 │ │⑪ 주민등록번호 │- ┃ ┃ ├───────┼───┴─────────┴───────────────┨ ┃ │⑫ 유형 │1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬─────────────────┨ ┃ │ │2. 사회복지전담공무원 │3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├───────┼───────────┴─────────────────┨ ┃ │⑬ 주소 │ ┃ ┃ ├───────┼──────────────┬────┬─────────┨ ┃ │⑭ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail │ ＠ ┃ ┠──────┴───────┴──────────────┴────┴─────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 ┃ ┃제2조, 제8조에 따라 위와 같이 장기요양인정(갱신)을 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠─┬──────────────────────────────────────────┨ ┃구│1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 ┃ ┃비│제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 ┃ ┃서│경우에는 제출하지 아니합니다) ┃ ┃류│2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 ┃ ┃ │신청시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 ┃ ┃ │해당합니다) ┃ ┃ │3. 대리인 관련서류 ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ┃ ┗━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 30일 정도 소요됩니다) ┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리(국민건강보험공단) ┃ ┠─────────┴────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌──────┐ ┌──────────┐ ┌─────────┐┃ ┃│신청서 제출 │ │신청서 접수 및 확인 │ │방문조사 및 │┃ ┃│ │ │ │ │등급판정 │┃ ┃└──────┘ └──────────┘ └─────────┘┃ ┃ ┃ ┃┌───────┐ ┌────────┐ ┃ ┃│장기요양급여 │ │장기요양등급 등 │ ┃ ┃│이용 │ │결과통보 │ ┃ ┃└───────┘ └────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령> ┃ ┃①: 장기요양인정신청 또는 장기요양인정 갱신신청 중 해당하는 곳에 √표 합니다.┃ ┃ ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다.┃ ┃ ?치매(F00～F03, G30), 뇌혈관질환(I60～I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20～G23)┃ ┃ ?매병, 노망(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2)┃ ┃ - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 ┃ ┃ - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 ┃ ┃끝나기 이전 갱신신청하는 경우 ┃ ┃②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, ┃ ┃E-mail을 적습니다. ┃ ┃ ※ 실제 거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 나중에 실제 ┃ ┃거주지가 변경된 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ┃ ┃⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑩～⑪: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑫: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. ┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, ┃ ┃배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자┃ ┃ - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 ┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 ┃ ┃장기요양인정 신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자┃ ┃⑬～⑭ : 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃ ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ 장기요양인정 최초신청 또는 갱신신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 ┃ ┃의료기관에 제출하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제4호서식] (제1쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━┓ ┃( 년 월분) │※ │ ┃ ┃의사소견서 발급비용 청구서 │접수│ ┃ ┃ │번호│ ┃ ┃ ○ 발급기관 │ │ ┃ ┠─────┬──────┬────┬─────────┴──┴─────────┨ ┃의료기관명│건강보험 │전화번호│주소(E-mail) ┃ ┃ │요양기관기호│ │ ┃ ┠─────┼──────┼────┼──────────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┴──────┴────┴──────────────────────┨ ┃ ○ 발급비용 청구현황 ┃ ┠──────┬───────────┬───────┬─────────────┨ ┃총 발급건수 │① 발급비용 총금액 │② 본인부담금 │③ 청구금액 ┃ ┠──────┼───────────┼───────┼─────────────┨ ┃ │(원) │(원) │(원) ┃ ┠──────┴───────────┴───────┴─────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 ┃ ┃같이 의사소견서 발급비용을 청구합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ □ 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) ┃ ┃ □ 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) ┃ ┃ ┃ ┃ 첨부: 의사소견서 발급비용 청구내역 1부. ┃ ┃ ┃ ┃청구일자: . . . ┃ ┃ ┃ ┃청구인(의료기관 대표자): (서명 또는 인) ┃ ┃작성인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───┬────────────────────────────────────┨ ┃작성 │ ① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ┃ ┃방법 │ ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ┃ ┃ │ ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. ┃ ┠───┴────────────────────────────────────┨ ┃ 비고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [구비서류] (제2쪽) 의사소견서 발급비용 청구내역 ┏━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃연번│의사소견서 발급 대상자 │발급일│대상자│본인 │발급비용(원) ┃ ┃ │ │ │구분**│부담율├───┬───┬────┨ ┃ ├───┬──┬──────┤ │ │ │총금액│본인 │청구금액┃ ┃ │관리 │성명│주민등록번호│ │ │ │ │부담금│ ┃ ┃ │ 번호*│ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼──┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┛ * 관리번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 관리번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) [별지 제5호서식] (제1쪽 앞면) 장기요양인정조사표 1. 일반사항 ┌───────┬──────────────────────────────────┐ │① 구분 │□장기요양인정신청 □갱신신청 □등급변경신청 □이의신청 │ ├───────┼──────┬──────────┬────┬───────────┤ │② 조사원 │성명 │ │소속(지사)│ │ │ ├──────┼──────────┼────┼───────────┤ │ │조사장소 │ │조사일시│ │ ┢━━━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━┷━┯━━━━━━━━━┪ ┃③ 신청인 │성명 │ │주민등록번호│ ┃ ┃(본인) ├──────┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃ │전화번호 │ │도서·벽지 │?도서지역 ┃ ┃ │ │ │대상자 │?벽지지역 ┃ ┃ ├──────┼──────────┴──────┴─────────┨ ┃ │주민등록지 │ ┃ ┃ ├──────┼───────────────────────────┨ ┃ │실제거주지 │ ┃ ┃ ├──────┼──────────┬────────┬───────┨ ┃ │장기요양등급│ │유효기간 │ ┃ ┠───────┼──────┼───┬──────┼─┬──────┼───────┨ ┃④ 참석인 │성명 │ │신청인과의 │ │전화번호 │ ┃ ┃ │ │ │관계 │ │ │ ┃ ┠───────┼──────┴───┴──────┴─┴──────┴───────┨ ┃⑤ 주거상태 │?자택 ?노인요양시설 ?노인전문요양시설 ?노인요양공동생활가정 ┃ ┃ │?단기보호시설 ?양로시설 ?요양병원 ?기타( ) ┃ ┠───────┼──────────────────────────────────┨ ┃⑥ 동거인 │ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능 ┃ ┃ ├──────────────────────────────────┨ ┃ │?독거 ?부부 ?부모 ?자녀(며느리, 사위 포함) ┃ ┃ │?손자녀 ?친척 ?친구·이웃 ?입소시설관계자 ?기타( )┃ ┠───────┼───────┬──────────────────────────┨ ┃⑦ 현재 │재가급여 │?방문요양( 회/월) ?방문목욕( 회/월) ┃ ┃받고 있는 │ │?방문간호( 회/월) ?주·야간보호( 일/월) ┃ ┃급여 │ │?단기보호( 일/월) ?복지용구(구입·대여) ┃ ┃(과거 3개월간 ├───────┼──────────────────────────┨ ┃평균 │시설급여 │?노인요양시설 ?노인전문요양시설 ┃ ┃횟수·일수 │ │?노인요양공동생활가정 ┃ ┃기재) ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ │특별현금급여 │?가족요양비 ?특례요양비 ?요양병원간병비 ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ │그 밖의 │?노인돌보미 ?가사간병도우미 ?보건소사업( ) ┃ ┃ │서비스 │?개인 간병인 ?독거노인생활관리사 ?기타( ) ┃ ┠───────┼───────┴──────────────────────────┨ ┃⑧ │현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능 ┃ ┃희망급여종 ├───────┬──────────────────────────┨ ┃류 │재가급여 │?방문요양 ?방문목욕 ?방문간호 ?주?야간보호 ┃ ┃ │ │?단기보호 ?복지용구(구입·대여) ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ │시설급여 │?노인요양시설 ?노인전문요양시설 ┃ ┃ │ │?노인요양공동생활가정 ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────┨ ┃ │특별현금급여 │?가족요양비 ?특례요양비 ?요양병원간병비 ┃ ┃ ├───────┴──────────────────────────┨ ┃ │1순위 희망급여종류 ┃ ┠───────┼──────────────────────────────────┨ ┃⑨ 등록장애 │ ※장애의 종류 및 등급기재 ┃ ┠───────┴──────────────────────────────────┨ ┃<참고사항> ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) 2. 장기요양인정·욕구사항 ┌───────────────────────────────────┐ │ ○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 │ │체크 │ │ ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재 │ └───────────────────────────────────┘ 가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 √표로 표시함. ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │기능자립정도 │장애의 원인 ┃ ┃ ├─────┬─────┬─────┼──┬─────────┨ ┃ │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 │신체│인지·행동변화 등 ┃ ┠──────────┼─────┼─────┼─────┼──┼─────────┨ ┃① 옷 벗고 입기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃② 세수하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃③ 양치질하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃④ 목욕하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑤ 식사하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑥ 체위 변경하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑦ 일어나 앉기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑧ 옮겨 앉기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑨ 방 밖으로 나오기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑩ 화장실 사용하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑪ 대변 조절하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑫ 소변 조절하기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┨ ┃⑬ 머리감기 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴─────┴─────┴──┴─────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 2) 일상생활 자립도 ┏━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃장애노인(와상도)│□정상│□생활 자립 │□준 와상 상태│□완전 와상 상태┃ ┠────────┼───┼───────┼───────┼────────┨ ┃치매노인(인지증)│□자립│□불완전 자립 │□부분 의존 │□완전 의존 ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┛ ※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당 란에 √표로 표시함. (제2쪽 앞면) 나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함. ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │기능 자립 정도 ┃ ┃ ├──────┬──────┬─────┬───────┨ ┃ │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 │수행하지 않음 ┃ ┠──────────┼──────┼──────┼─────┼───────┨ ┃① 집안일 하기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴──────┴─────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬──────┬──────┬─────┬───────┨ ┃② 식사 준비하기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴──────┴─────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬──────┬──────┬─────┬───────┨ ┃③ 빨래하기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴──────┴─────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬──────┬──────┬─────┬───────┨ ┃④ 금전 관리 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──────┴──────┴─────┴───────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃항목 │완전 자립 │적은 부분 도움│많은 부분 도움│완전 도움 ┃ ┠──────────┼─────┼───────┼───────┼─────┨ ┃⑤ 물건 사기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴───────┴───────┴─────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬───────┬───────┬─────┨ ┃⑥ 전화 사용하기 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴───────┴───────┴─────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬─────┬───────┬───────┬─────┨ ┃⑦ 교통수단 이용하기│ │ │ │ ┃ ┠──────────┴─────┴───────┴───────┴─────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │완전 자립 │부분 도움 │완전 도움 ┃ ┠──────────┼───────┼──────┼────────────┨ ┃⑧ 근거리 외출하기 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴──────┴────────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬──────┬────────────┨ ┃⑨ 몸 단장하기 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴──────┴────────────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬──────┬────────────┨ ┃⑩ 약 챙겨먹기 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴──────┴────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ (제2쪽 뒷면) 다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃항목 │증상여부 ┃ ┃ ├─┬───┨ ┃ │예│아니오┃ ┠──────────────────────┼─┼───┨ ┃① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃④ 자신의 나이와 생일을 모른다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑤ 지시를 이해하지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑧ 계산을 하지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────┬─┬───┨ ┃⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ (제3쪽 앞면) 라. 행동변화영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃항목 │증상여부 ┃ ┃ ├─┬───┨ ┃ │예│아니오┃ ┠──────────────────────────────────────┼─┼───┨ ┃① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. │ │ ┃ ┃ 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 │ │ ┃ ┃못한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 │ │ ┃ ┃없다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑩ 물건을 망가트리거나 부순다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑪ 의미없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑬ 옷을 부적절하게 입는다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┬─┬───┨ ┃? 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. │ │ ┃ ┠──────────────────────────────────────┴─┴───┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ (제3쪽 뒷면) 마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함. ┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃항목 │증상 유무 │항목 │증상 유무 ┃ ┃ ├──┬──┤ ├──┬──┨ ┃ │있다│없다│ │있다│없다┃ ┠───────────┼──┼──┼─────────┼──┼──┨ ┃① 기관지 절개관 간호 │ │ │⑥ 암성통증 간호 │ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┠───────────┬──┬──┼─────────┬──┬──┨ ┃② 흡인 │ │ │⑦ 도뇨(導尿) 관리│ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┠───────────┬──┬──┼─────────┬──┬──┨ ┃③ 산소요법 │ │ │⑧ 장루 간호 │ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┠───────────┬──┬──┼─────────┬──┬──┨ ┃④ 욕창 간호 │ │ │⑨ 투석 간호 │ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┠───────────┬──┬──┼─────────┬──┬──┨ ┃⑤ 경관 영양 │ │ │⑩ 당뇨발 간호 │ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┼─────────┴──┴──┨ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛ ※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함. 바. 재활 영역 반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함. ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │운동장애 정도 ┃ ┃ ├───────┬────────┬───────┨ ┃ │운동장애 없음 │불완전 운동장애 │완전 운동장애 ┃ ┠──────────┼───────┼────────┼───────┨ ┃① 우측상지 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃② 좌측상지 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃③ 우측하지 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃④ 좌측하지 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃항목 │관절제한 정도 ┃ ┃ ├───────┬────────┬───────┨ ┃ │제한 없음 │한쪽관절 제한 │양관절 제한 ┃ ┠──────────┼───────┼────────┼───────┨ ┃⑤ 어깨관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑥ 팔꿈치관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑦ 손목 및 수지관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑧ 고관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑨ 무릎관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┠──────────┬───────┬────────┬───────┨ ┃⑩ 발목관절 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────┴────────┴───────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ (제4쪽 앞면) 사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함. ┏━━━━━━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┓ ┃용구 │보유│희망│용구 │보유 │희망 ┃ ┃ │ │ │ ├──┬──┼──┬──┨ ┃ │ │ │ │구입│대여│구입│대여┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃① 이동변기 │ │ │⑪ 수동휠체어 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ┃ ┃② 목욕의자 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃③ 보행차 │ │ │⑫ 전동침대 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ┃ ┃④ 보행보조차 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃⑤ 안전손잡이 │ │ │⑬ 수동침대 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ┃ ┃⑥ 미끄럼 방지용품＊│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃⑦ │ │ │⑭ 욕창예방 매트리스│ │ │ │ ┃ ┃간이변기(간이대변 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃기·소변기) │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┤ │ │ │ │ ┃ ┃⑧ 지팡이 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──┼──┼──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┃⑨ 욕창예방 방석 │ │ │⑮ 이동 욕조 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ├──────────┼──┼──┼──┼──┨ ┠──────────┼──┼──┤ 목욕리프트 │ │ │ │ ┃ ┃⑩ 자세변환 용구 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──┴──┴──────────┴──┴──┴──┴──┨ ┃ ＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함. 아. 지원형태 ┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① 주 수발자 │?없음 ?배우자 ?부모 ?자녀(며느리, 사위 포함) ?손자녀┃ ┃ │?친척 ?친구·이웃 ?간병인 ?자원봉사자 ?기타( ) ┃ ┠────────────┴───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠────────────┬───────────────────────────────┨ ┃② 주 수발자의 도움영역 │?신체기능 ?사회생활기능 ?정서적 지지 ┃ ┠────────────┴───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠────────────┬──┬────────────────────────────┨ ┃③ 하루 종일 혼자 있음 │?예│?아니오 ┃ ┠────────────┴──┴────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 자. 환경 평가 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃ 주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 │□양호 □불량 ┃ ┃(조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, │ ┃ ┃개인안전, 환기 등) │ ┃ ┠────────────────────────────────┴───────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ (제4쪽 뒷면) 차. 시력·청력상태 ┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① 시력상태 │ □ ㄱ. 정상 ┃ ┃ │ □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. ┃ ┃ │ □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. ┃ ┃ │ □ ㄹ. 거의 보이지 않는다. ┃ ┃ │ □ ㅁ. 보이는지 판단 불능 ┃ ┠──────┴────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠──────┬────────────────────────────────────┨ ┃② 청력상태 │ □ ㄱ. 정상 ┃ ┃ │ □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. ┃ ┃ │ □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. ┃ ┃ │ □ ㄹ. 거의 들리지 않는다. ┃ ┃ │ □ ㅁ. 들리는지 판단 불능 ┃ ┠──────┴────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함. ┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① 질병 │ □ ㄱ. 없음 ┃ ┃및 증상 │ □ ㄴ. 치매 ┃ ┃ │ □ ㄷ. 중풍 (뇌졸중) ┃ ┃ │ □ ㄹ. 고혈압 ┃ ┃ │ □ ㅁ. 당뇨병 ┃ ┃ │ □ ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) ┃ ┃ │ □ ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) ┃ ┃ │ □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) ┃ ┃ │ □ ㅈ. 난청 ┃ ┃ │ □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 ┃ ┃ │ □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 ┃ ┃ │ □ ㅌ. 암 (진단명: ) ┃ ┃ │ □ ㅍ. 기타 (진단명: ) ┃ ┠────┴──────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────────┨ ┃ ② 주요 질병 및 증상 ┃ ┃ ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 ┃ ┃되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함 ┃ ┃ ┃ ┃□ ㄱ. 치매 □ ㄴ. 중풍 □ ㄷ. 치매 + 중풍 ┃ ┃□ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염 ┃ ┃□ ㅅ. 요통, 좌골통 ┃ ┃□ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 ┃ ┃□ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 ┃ ┃□ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 ┃ ┃□ ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 기재하십시오. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제7호서식] 장기요양인정번호 L 표준장기요양이용계획서 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 본 이용계획서는 권고사항으로 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 ┃ ┃협의하여 적절한 장기요양급여를 이용하실 수 있도록 돕기 위한 안내서입니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ┌───────────┬───────────┬──────────┬───┐ │성명 │ │주민등록번호 │- │ ├───────────┼───────────┼──────────┼───┤ │장기요양등급 │ 등급 │발급일 │. . │ ├───────────┼───────────┼─────┬────┼───┤ │재가급여(월 한도액) │1월당 원 │본인일부 │재가급여│ %│ ├──┬────────┼───────────┤부담금(율)│ │ │ │시설│노인요양시설 │1일당 원 │ │ │ │ │급여├────────┼───────────┤ │ │ │ │ │노인전문요양시설│1일당 원 │ ├────┼───┤ │ ├────────┼───────────┤ │시설급여│ %│ │ │노인요양 │1일당 원 │ │ │ │ │ │공동생활가정 │ │ │ │ │ └──┴────────┴───────────┴─────┴────┴───┘ ┌────────────────────────────────┬─────┐ │장기요양 필요 영역 및 주요 기능상태 │장기요양 목표│ ├────────────────────────────────┼─────┤ │ │ │ └────────────────────────────────┴─────┘ ┌───────────┬──────────────────────────┐ │장기요양 필요 내용 │ │ ├───────────┼──────────────────────────┤ │수급자 희망급여 │ │ ├───────────┼──────────────────────────┤ │유 의 사 항 │ │ └───────────┴──────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────┐ │ 표준장기요양 이용계획 및 비용 │ ├───────────┬─────────┬──────────┬─────┤ │급여 종류 │횟수 │장기요양 급여비용 │본인부담금│ ├───────────┼─────────┼──────────┼─────┤ │ │주 회 ( 분) │ 원│ 원│ ├───────────┼─────────┼──────────┼─────┤ │ │ │ 원│ 원│ ├───────────┼─────────┼──────────┼─────┤ │ │ │ 원│ 원│ ├───────────┴─────────┼──────────┼─────┤ │합 계 │ 원│ 원│ └─────────────────────┴──────────┴─────┘ ┌───────────┬──────────────────────────┐ │복지용구 │ │ └───────────┴──────────────────────────┘ ? - - 지사 담 당 자 국민건강보험공단 이사장 (직인) 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 제8호서식] (앞쪽) ┏━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① │ □ 장기요양등급 변경신청서 ┃ ┃신청 │ □ 장기요양 급여종류·내용 변경신청서 ┃ ┃구분 │ ┃ ┠───┼───────┬───────┬────────┬─────────────┨ ┃신청인│② 성명 │ │③ 주민등록번호 │- ┃ ┃(본인)├───────┼───────┴────────┴─────────────┨ ┃ │④ 주민등록지 │ ┃ ┃ ├───────┼──────────────────────────────┨ ┃ │⑤ 실제거주지 │ ┃ ┃ ├───────┼────────────────┬─────┬───────┨ ┃ │⑥ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail │＠ ┃ ┠───┼───────┼───────┬──────┬─┼─────┼───────┨ ┃보호자│⑦ 성명 │ │⑧ │ │⑨ │ ┃ ┃ │ │ │신청인과의 │ │전화번호 │ ┃ ┃ │ │ │관계 │ │ │ ┃ ┠───┼───────┼───────┼──────┴─┼─────┴───────┨ ┃대리인│⑩ 성명 │ │⑪ 주민등록번호 │- ┃ ┃ ├───────┼───────┴────────┴─────────────┨ ┃ │⑫ 유형 │ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬──────────────────┨ ┃ │ │ 2.사회복지전담공무원 │ 3.시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├───────┼───────────┴──────────────────┨ ┃ │⑬ 주소 │ ┃ ┃ ├───────┼─────────────────┬───┬────────┨ ┃ │⑭ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail│@ ┃ ┠───┴───────┼─────────────────┴───┴────────┨ ┃⑮ 변경신청 사유 │ ┃ ┠───────────┴──────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제21조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 ┃ ┃위와 같이 장기요양등급(장기요양급여종류·내용)의 변경을 신청합니다. ┃ ┃. . . ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠──┬───────────────────────────────────────┨ ┃구비│1. 별지 제2호서식의 의사소견서(등급변경신청시에만 제출하고, 추후에 제출할 수 ┃ ┃서류│있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우에는 제출하지 ┃ ┃ │아니합니다) ┃ ┃ │2. 대리인 관련서류 ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ┃ ┃ │3. 변경신청 사유가 장기요양급여 종류를 가족요양비로 변경하는 경우: ┃ ┃ │별지 제17호서식의 가족요양비 지급 신청서와 관련 구비서류 ┃ ┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 30일 정도 소요됩니다) ┏━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인│접수 및 처리(국민건강보험공단) ┃ ┠───┴───────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃①: 장기요양등급 변경신청 또는 장기요양 급여종류·내용 변경신청 중 ┃ ┃해당하는 곳에 √표 합니다. ┃ ┃ - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 ┃ ┃악화되어 등급을 변경하려는 경우 ┃ ┃ - 장기요양 급여종류·내용 변경신청: 장기요양급여의 종류·내용을 ┃ ┃변경하려는 경우 ┃ ┃②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 ┃ ┃다른 경우), 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃ ※ 실거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 ┃ ┃추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ┃ ┃⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑩～⑪: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑫: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. ┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, ┃ ┃직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, ┃ ┃배우자 ┃ ┃ - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 ┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 ┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 ┃ ┃사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 ┃ ┃시장·군수·구청장이 지정하는 자 ┃ ┃⑬～⑭: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃⑮: 장기요양등급 또는 급여종류·내용의 변경을 신청한 사유를 간략하게 적습니다.┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제10호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 발급번호: ┃ ┃장기요양기관 입소·이용의뢰서 ┃ ┠───┬────┬───────┬───────┬─────────────┨ ┃수급자│성명 │ │주민등록번호 │- ┃ ┃ ├────┼───────┼───────┼─────────────┨ ┃ │장기요양│ │장기요양 │ ┃ ┃ │등급 │ │인정번호 │ ┃ ┃ ├────┼───────┴───────┴─────────────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┃ ├────┼─────────────────────────────┨ ┃ │전화번호│ (휴대전화) ┃ ┠───┼────┼───────┬──────┬─┬────┬───────┨ ┃보호자│성명 │ │신청인과의 │ │전화번호│ ┃ ┃ │ │ │관계 │ │ │ ┃ ┠───┼────┼───────┼──────┴─┼────┴───────┨ ┃대리인│성명 │ │ 주민등록번호 │- ┃ ┃ ├────┼───────┴────────┴────────────┨ ┃ │유형 │1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬─────────────────┨ ┃ │ │2. 사회복지전담공무원 │3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├────┼───────────┴─────────────────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┃ ├────┼─────────────────────────────┨ ┃ │전화번호│ (휴대전화) ┃ ┠───┴────┴─────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 ┃ ┃장기요양기관 입소·이용을 의뢰합니다. ┃ ┃. . . ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 (인) ┃ ┃ ┃ ┃ 장기요양기관장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┃※ 시·군·구 담당과: 담당자: 전화번호: ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃ <입소·이용의뢰 장기요양기관 현황> ┃ ┃ ○ 장기요양기관 명칭: ┃ ┃ ○ 장기요양기관 기호: ┃ ┃ ○ 장기요양기관 주소: ┃ ┃ ○ 장기요양기관 전화번호: ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 제11호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여 계약내역서 ┃ ┠───┬───────┬─────────┬───────┬────────────┨ ┃① │수급자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃계약 ├───────┴┬────────┴┬──────┴─┬──────────┨ ┃당사자│장기요양등급 │ │장기요양인정번호│ ┃ ┃ ├───────┬┴────────┬┴──────┬─┴──────────┨ ┃ │장기요양기관명│ │장기요양기관기호│ ┃ ┠───┼───────┼─────────┼───────┼────────────┨ ┃② │급여 종류 │ │계약 기간 │～ ┃ ┃급여 ├─┬──┬──┴─┬────┬──┴─┬─┬──┬┴──┬────┬────┨ ┃계약 │월│분류│수가 │횟수/월 │금액/월 │월│분류│수가 │횟수/월 │금액/월 ┃ ┃내용 ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┼──┼────┼────┼────┼─┼──┼───┼────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─┴──┴──┬─┴────┴────┴─┴─┬┴───┴────┴────┨ ┃ │합계 │ (원) │ ┃ ┠───┼───────┼───────┬───────┼───────┬──────┨ ┃③ │품목명 │제품코드 │급여방식 │계약일자(기간)│금액 ┃ ┃복지 │ │ ├────┬──┤ │ ┃ ┃용구 │ │ │구입 │대여│ │ ┃ ┃계약 ├───────┼───────┼────┼──┼───────┼──────┨ ┃내용 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┼────┼──┼───────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┼────┼──┼───────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┴────┴──┼───────┴──────┨ ┃ │합계 │ (원) │ ┃ ┠───┼───────┼───────┬───────┼───────┬──────┨ ┃④ │항목 │기간 │단가/일 │개수(일수)/월 │금액 ┃ ┃비급여├───────┼───────┼───────┼───────┼──────┨ ┃계약 │ │ │ │ │ ┃ ┃내용 ├───────┼───────┼───────┼───────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┼───────┼───────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───────┼───────┴───────┼───────┴──────┨ ┃ │합계 │ (원) │ ┃ ┠───┴───────┴───────────────┴──────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 ┃ ┃내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃담당자: 전화번호: E-mail: ┃ ┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃작성요령 및 유의사항 ┃ ┠───────────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령> ┃ ┃① 계약당사자 ┃ ┃ - 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다. ┃ ┃ - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다. ┃ ┃② 급여계약내용 ┃ ┃ - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. ┃ ┃ - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 기재합니다. ┃ ┃ - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 기재합니다. ┃ ┃ - 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 기재합니다. ┃ ┃ - 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 ┃ ┃해당하는 수가로 기재합니다. ┃ ┃ - 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 기재합니다. ┃ ┃ - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃③ 복지용구 계약내용 ┃ ┃ - 품목명: 해당 제품의 품목명을 기재합니다. ┃ ┃ - 제품코드: 복지용구 고시에 명시되어있는 제품코드를 기재합니다. ┃ ┃ - 급여방식: 해당 제품의 구입, 대여 여부를 구분하여 건수를 기재합니다. ┃ ┃ - 계약(일자)기간: 구입인 경우 계약일자를 기재하고, 대여인경우 대여기간(개시일과 ┃ ┃종료일)을 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 품목별 계약(일자)기간에 해당하는 총 급여비용을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃④ 비급여 계약내용 ┃ ┃ - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 기재합니다. ┃ ┃ - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다. ┃ ┃ - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다. ┃ ┃ (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재) ┃ ┃ - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다. ┃ ┃ - 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다. ┃ ┃ - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃ ┃<유의사항> ┃ ┃ - 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다. ┃ ┃ - 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “②급여계약내용”의 줄을 바꿔서 ┃ ┃작성하며, 작성 란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제12호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 장기요양급여제공기록지(방문요양) ┃ ┠──────┬────┬────┬────┬──────┬─────────────────┨ ┃장기요양 │ │장기요양│ │장기요양등급│ ┃ ┃기관기호 │ │기관명 │ │ │ ┃ ┠──────┼────┼────┼────┼──────┼─────────────────┨ ┃수급자 성명 │ │주민등록│ │장기요양인정│ ┃ ┃ │ │번호 │ │번호 │ ┃ ┠──────┴──┬─┴┬───┼──┬─┼─┬────┴┬────────────────┨ ┃ 년 월/일 │ / │/ │/ │/ │/ │/ │/ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃세면도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃구강관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃머리 감기기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃몸단장 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃옷 갈아입히기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃목욕도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃식사도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃체위변경 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃이동도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃신체기능 유지·증진│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃화장실 이용하기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃취사 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃청소 및 주변정돈 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃세탁 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃외출 시 동행 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃일상업무 대행 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃말벗, 격려 및 위로│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃생활상담 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃의사소통 도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃기타 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃총 급여 제공시간 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┬──────┼┬─┼┬──┼─┬┼┬┼┬┼┬────┼┬───────────────┨ ┃시작│종료 ││ ││ │ │││││││ ││ ┃ ┠──┴──────┼┴─┼┴──┼─┴┼┴┼┴┼┴────┼┴───────────────┨ ┃비 고 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃장기요양요원 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃성명(인 또는 서명)│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼──┼───┼──┼─┼─┼─────┼────────────────┨ ┃본인 또는 보호자 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃성명(인 또는 서명)│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━┷━━┷━━━┷━━┷━┷━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛ * 세부 서비스 별로 제공된 급여제공 시간을 분으로 표기합니다. * 위 서비스 이외 각 기관 특성 상 중요 서비스로 판단되는 경우는 그 내용과 제공시간을 기타 란에 기재합니다. * 비고 란은 대상자의 특이상태 등을 기록합니다. 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ┏━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ┃ ┠───────┴─────────────╂──────────┴──────────────┨ ┃신체활동 지원 ┃일상생활 지원 ┃ ┠──────┬──────────────╂─────────┬───────────────┨ ┃세면도움 │얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 ┃취사 │식·재료의 준비, 밥 짓기, ┃ ┃ │물품 정리, 세면대까지의 ┃ │국·반찬하기, 식탁청소, ┃ ┃ │이동 포함 ┃ │설거지, 행주 삶기, ┃ ┠──────┼──────────────┨ │음식물쓰레기 분리수거 등 ┃ ┃구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 ┠─────────┼───────────────┨ ┃ │지켜보기, 가글액·물 양치, ┃청소 및 주변정돈 │급여대상자가 주로 ┃ ┃ │틀니손질, 필요물품 준비 및 ┃ │거주하는 장소(방, 거실), ┃ ┃ │사용물품의 정리 ┃ │화장실 청소, 쓰레기 ┃ ┠──────┼──────────────┨ │분리수거, 내부정리, ┃ ┃머리감기기 │세면대까지의 이동보조 포함, ┃ │이부자리 정돈, ┃ ┃ │머리감기, 머리 말리기, ┃ │화장대·책장정리, ┃ ┃ │필요물품 준비 및 사용물품의 ┃ │옷장·서랍장 등 정리 ┃ ┃ │정리 ┃ │ ┃ ┠──────┼──────────────┨ │ ┃ ┃몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, ┃ │ ┃ ┃ │면도, 면도지켜 보기, ┠─────────┼───────────────┨ ┃ │화장하기, 필요물품 준비 및 ┃세탁 │급여대상자의 옷, 양말, 수건, ┃ ┃ │사용물품의 정리 ┃ │침구류, 걸레 등 세탁과 ┃ ┃ │ ┃ │삶기 등 ┃ ┠──────┼──────────────╂─────────┴───────────────┨ ┃옷 갈아 │의복준비(양말, 신발 포함), ┃개인활동 지원 ┃ ┃입히기 │지켜보기 및 지도, 겉옷 및 ┠─────────┬───────────────┨ ┃ │속옷 갈아입히기, 의복정리 ┃외출 시 동행 │산책, 장보기, 은행, ┃ ┠──────┼──────────────┨ │관공서, 병원 등 방문 시 ┃ ┃목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 ┃ │부축 또는 동행(차량 이용 ┃ ┃ │이동보조, 몸 씻기(샤워 ┃ │포함)하고 책임 귀가 ┃ ┃ │포함), 옷갈아 입히기, ┃ │ ┃ ┃ │사용물품 정리 ┃ │ ┃ ┠──────┼──────────────╂─────────┼───────────────┨ ┃식사도움 │식사 차리기, 식사보조, ┃일상 업무 대행 │급여대상자가 원하는 ┃ ┃ │경관영양실시, 구토물 정리 ┃ │식료품구매와 ┃ ┠──────┼──────────────┨ │은행·관공서 업무 대행, ┃ ┃체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃ │병원 약타오기 등 ┃ ┃ │ ┠─────────┴───────────────┨ ┠──────┼──────────────┨정서지원(우애서비스) ┃ ┃이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 ┠─────────┬───────────────┨ ┃ │타기, 집안내 걷기 또는 ┃말벗, 격려 및 위로│안부확인을 위한 방문, ┃ ┃ │보행도움, 산책 ┃ │말벗, 격려 ┃ ┠──────┼──────────────╂─────────┼───────────────┨ ┃신체기능의 │관절구축 예방활동, 보행, ┃생활상담 │생활상의 문제 등 상담 및 ┃ ┃유지·증진 │서있기 연습 보조, 기구사용 ┃ │조언 ┃ ┃ │운동보조, 보장구 장치 도움 ┠─────────┼───────────────┨ ┠──────┼──────────────┨의사소통 도움 │대화, 편지, 전화 등의 ┃ ┃화장실 │화장실 이동지원, ┃ │방법으로 급여대상자의 ┃ ┃이용하기 │배뇨·배변도움, 지켜보기, ┃ │욕구 파악 및 의사 전달 ┃ ┃ │기저귀 교환, 용변 후 ┃ │대행 ┃ ┃ │처리지원, 필요물품 준비 및 ┠─────────┼───────────────┨ ┃ │사용물품의 정리 ┃그 밖의 │위에 열거되지 않은 ┃ ┃ │ ┃제공 서비스 │서비스 내용 기재 ┃ ┃ │ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제13호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여제공기록지(방문목욕) ┃ ┠──────┬───┬────┬──────┬───────┬┨ ┃장기요양 │ │장기요양│ │장기요양 │┃ ┃기관기호 │ │기관명 │ │등급 │┃ ┠──────┼───┼────┼──────┼───────┼┨ ┃수급자 │ │주민등록│ │장기요양인정 │┃ ┃성명 │ │번호 │ │번호 │┃ ┠──────┴──┬┴───┬┴─────┬┴──────┬┴┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │장기요양요원 │ ┃ ┃ │제공시간│ │성명 │ ┃ ┃(차량번호: ) ├────┼──┬───┤(인 또는 서명)├─┨ ┃ │시간 │시작│종료 │ │ ┃ ┃ │ ├──┼───┤ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼──┼───┼───────┼─┨ ┃ │차량이용│이용│미이용│본인 또는 │ ┃ ┃ │여부 ├──┼───┤보호자 성명 │ ┃ ┃ │ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴──┴───┴───────┴─┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠─────────┬────┬──────┬───────┬─┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │장기요양요원 │ ┃ ┃ │제공시간│ │성명 │ ┃ ┃(차량번호: ) ├────┼──┬───┤(인 또는 서명)├─┨ ┃ │시간 │시작│종료 │ │ ┃ ┃ │ ├──┼───┤ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼──┼───┼───────┼─┨ ┃ │차량이용│이용│미이용│본인 또는 │ ┃ ┃ │여부 ├──┼───┤보호자 성명 │ ┃ ┃ │ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴──┴───┴───────┴─┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠─────────┬────┬──────┬───────┬─┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │장기요양요원 │ ┃ ┃ │제공시간│ │성명 │ ┃ ┃(차량번호: ) ├────┼──┬───┤(인 또는 서명)├─┨ ┃ │시간 │시작│종료 │ │ ┃ ┃ │ ├──┼───┤ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼──┼───┼───────┼─┨ ┃ │차량이용│이용│미이용│본인 또는 │ ┃ ┃ │여부 ├──┼───┤보호자 성명 │ ┃ ┃ │ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴──┴───┴───────┴─┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 제14호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여제공기록지(방문간호) ┃ ┠──────┬───┬──────┬─────┬──────────┬────┨ ┃장기요양 │ │장기요양 │ │장기요양 │ ┃ ┃기관기호 │ │기 관 명 │ │등급 │ ┃ ┠──────┼───┼──────┼─────┼──────────┼────┨ ┃수급자 │ │주민등록번호│ │장기요양인정번호 │ ┃ ┃성명 │ │ │ │ │ ┃ ┠────┬─┴───┴──────┼────┬┴───┬──────┼────┨ ┃방문간호│의료기관 명칭 │발급일자│유효기간│의사면허번호│방문횟수┃ ┃지시서 ├────────────┼────┼────┼──────┼────┨ ┃ │ │ │ │ │주 회┃ ┠────┴────┬────┬──┴────┼────┴────┬─┴────┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │간호(조무)사 및 │ ┃ ┃ │제공시간│ │치과위생사 성명 ├──────┨ ┃ ├────┼───────┤(인 또는 서명) │ ┃ ┃ │시작 │ ├─────────┼──────┨ ┃ ├────┼───────┤본인 또는 보호자 │ ┃ ┃ │종료 │ │성명 │ ┃ ┃ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴───────┴─────────┴──────┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠─────────┬────┬───────┬─────────┬──────┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │간호(조무)사 및 │ ┃ ┃ │제공시간│ │치과위생사 성명 ├──────┨ ┃ ├────┼───────┤(인 또는 서명) │ ┃ ┃ │시작 │ ├─────────┼──────┨ ┃ ├────┼───────┤본인 또는 보호자 │ ┃ ┃ │종료 │ │성명 │ ┃ ┃ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴───────┴─────────┴──────┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠─────────┬────┬───────┬─────────┬──────┨ ┃ 년 월 일 │총급여 │ │간호(조무)사 및 │ ┃ ┃ │제공시간│ │치과위생사 성명 ├──────┨ ┃ ├────┼───────┤(인 또는 서명) │ ┃ ┃ │시작 │ ├─────────┼──────┨ ┃ ├────┼───────┤본인 또는 보호자 │ ┃ ┃ │종료 │ │성명 │ ┃ ┃ │ │ │(인 또는서명) │ ┃ ┠─────┬───┴────┴───────┴─────────┴──────┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠─────┘ ──────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 제15호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여제공기록지(주·야간보호) ┃ ┠─────┬────────┬──────┬─────┬────────┬──┨ ┃장기요양기│ │장기요양 │ │장기요양 │ ┃ ┃관기호 │ │기 관 명 │ │등급 │ ┃ ┠─────┼────────┼──────┼─────┼────────┼──┨ ┃수급자 │ │주민등록번호│ │장기요양인정번호│ ┃ ┃성명 │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┴──────┬─┴┬─────┴┬──┬─┴┬─┬─────┴┬─┨ ┃ 년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃세면도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃구강관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃머리 감기기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃몸단장 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃옷 갈아입히기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃목욕도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃식사도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃체위변경 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃이동도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃신체기능 유지·증진 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃화장실이용하기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃신체기능 훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃기본동작훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃일상생활동작훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃물리치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃작업치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃인지 및 정신기능훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃언어치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃기타 재활치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃외출(산책)시 동행 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃의사소통 도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┼──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃- 간호처치, 치매 관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃지원 등의 서비스 기재 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃- 대상자 특성 등 기재 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃- 입·퇴소 시간 기록 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┬─────────┼┬─┼┬─────┼─┬┼┬─┼┬┼┬─────┼┬┨ ┃시작│종료 ││ ││ │ │││ ││││ ││┃ ┠──┴─────────┼┴─┼┴─────┼─┴┼┴─┼┴┼┴─────┼┴┨ ┃작성자 성명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃(인 또는 서명) ├──┼──────┼──┼──┼─┼──────┼─┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━┷━━┷━━┷━┷━━━━━━┷━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ┃ ┠────────┴────────────────────╂─────────────┴─────────────────┨ ┃신체활동지원 ┃간호 및 처치 ┃ ┠────────┬────────────────────╂─────────────┬─────────────────┨ ┃세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 ┃관찰 및 측정(혈압·체중등)│협압, 체온, 맥박, 호흡 측정, ┃ ┃ │이동보조, 세면동작지도, 세면 ┃ │신장, 체중, 흉위 측정 ┃ ┃ │지켜보기 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 ┃투약 및 주사 │경구약 투여 및 도움·확인, ┃ ┃ │지켜보기, 가글액/물 양치, ┃ │주사준비·투여·정리, 외용제 ┃ ┃ │틀니손질, 필요물품 준비 및 ┃ │도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 ┃ ┃ │사용물품의 정리 ┃ │및 관찰 ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │ ┃ ┃머리감기기 │세면장까지의 이동보조 포함, ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │머리감기, 머리말리기, 필요물품 ┃호흡기간호 │흡인실시, 가습기, 네브라이져 ┃ ┃ │준비 및 사용물품의 정리 ┃ │제공, 산소공급 ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │ ┃ ┃몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, ┃ │ ┃ ┃ │면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │준비 및 사용물품의 정리 ┃피부간호 │외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, ┃ ┃ │ ┃ │욕창간호, 약욕 제공 등 ┃ ┃ │ ┠─────────────┼─────────────────┨ ┠────────┼────────────────────┨영양간호 │중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰 ┃ ┃옷갈아 입히기 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │및 지도, 속옷·겉옷 갈아입히기, ┃통증간호 │온·냉습포 제공 ┃ ┃ │의복정리 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 ┃배설간호 │방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 ┃ ┃ │씻기(샤워 포함), 지켜보기, 기계조작, ┃ │및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger ┃ ┃ │욕실정리 ┃ │evacuation 실시, 관장, 장루간호 ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 ┃그 밖의 처치 │복막투석, 기관절개관 간호, ┃ ┃ │도움, 지켜보기, 경관영양실시, ┃ │위독시 간호, 수혈 등 ┃ ┃ │구토물 정리, 식사준비 및 정리 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃의사진료보조 등 │진찰, 투약처방, 타 병원진료 ┃ ┃ │ ┃ │의뢰 등에 대한 보조 ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┴─────────────────┨ ┃이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, ┃치매관리 지원 ┃ ┃ │시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃ │산책 ┃행동 변화 대처 │배회·불결행위·폭력행위·폭언 ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │대처 격리, 강박 등 그밖에 ┃ ┃신체기능의 │관절구축예방, 일어나 앉기 연습 ┃ │문제행동 대처 ┃ ┃유지·증진 │도움, 보행, 서있기 연습 보조, ┃ │ ┃ ┃ │기구사용 운동보조, 보장구 장치 ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │도움(지켜보기 포함) ┃응급서비스 ┃ ┃ │ ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃ │ ┃응급상황대처 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │화상 등 응급상황에 대한 대처 ┃ ┃화장실이용하기 │화장실이동보조, 배뇨·배변도움, ┃ │ ┃ ┃ │지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, ┃ │ ┃ ┃ │필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┃ │ ┃ ┠────────┴────────────────────╂─────────────┴─────────────────┨ ┃기능회복훈련 ┃기타 ┃ ┠────────┬────────────────────╂─────────────┬─────────────────┨ ┃신체기능의 훈련 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, ┃외출시 동행 │은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 ┃ ┃ │연하운동, ┃ │부축 및 동행(차량 이용 포함), ┃ ┃ │상지기능·손가락정교성운동, ┃ │병원동행, 산책 ┃ ┃ │조화운동, 지구력 훈련 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃기본동작훈련 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, ┃의사소통 도움 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 ┃ ┃ │앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, ┃ │대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 ┃ ┃ │이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, ┃ │등 배포),콜벨 대처 ┃ ┃ │보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃일상생활동작훈련│식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, ┃언어치료 │발성연습, 구음 연습 ┃ ┃ │목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, ┃ │ ┃ ┃ │요리동작, 가사동작 등 훈련 ┃ │ ┃ ┠────────┼────────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃물리치료 │온열치료, 전기치료, 수 치료, 견인요법 등┃인지 및 정신기능 훈련 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, ┃ ┠────────┼────────────────────┨ │실생활에서의 지각 기능훈련, ┃ ┃작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 ┃ │판단 및 집행기능훈련 ┃ ┃ │일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등 ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제16호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여제공기록지(시설급여 및 단기보호) ┃ ┠────┬─────────┬──────┬──┬────┬─┬──────┬────┨ ┃장기요양│ │수급자 │ │장기요양│ │침실 │ 호(실)┃ ┃기관기호│ │성명 │ │등급 │ │ │ ┃ ┠────┼─────────┼──────┼──┴────┼─┴──────┼────┨ ┃장기요양│ │주민등록번호│ │장기요양인정번호│ ┃ ┃기관명 │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴──────┬─┬┴┬─────┴─┬─┬───┴┬───────┴┬───┨ ┃ 년 월/일 │/ │/ │/ │/ │/ │/ │/ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃세면도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃구강관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃머리 감기기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃몸단장 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃옷 갈아입히기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃목욕도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃식사도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃체위변경 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃이동도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃신체기능 유지·증진 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃화장실이용하기 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃침구·린넨교환 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃환경관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃물품관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃세탁물관리 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃신체기능 훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃기본동작훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃일상생활 동작 훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃물리치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃작업치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃인지 및 정신기능훈련 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃언어치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃그 밖의 재활치료 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃외출(산책) 시 동행 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃의사소통 도움 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃- 간호처치, 치매 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃관리지원 등의 서비스 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃기재 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃- 대상자 특성 등 기재 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃- 입·퇴소 시간 기록 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃작성자 성명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃(인 또는 서명) ├─┼─┼───────┼─┼────┼────────┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━┷━┷━━━━━━━┷━┷━━━━┷━━━━━━━━┷━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃구분 │세부내용 ┃구분 │세부내용 ┃ ┠────────┴───────────────────╂─────────────┴─────────────────┨ ┃신체활동 지원 ┃간호 및 처치 ┃ ┠────────┬───────────────────╂─────────────┬─────────────────┨ ┃세면도움 │얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 ┃관찰 및 측정(혈압·체중등)│협압, 체온, 맥박, 호흡 측정, ┃ ┃ │이동보조, 세면동작지도, 세면 ┃ │신장, 체중, 흉위 측정 ┃ ┃ │지켜보기 ┃ │ ┃ ┠────────┼───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃구강관리 │구강청결(양치질 등), 양치 ┃투약 및 주사 │경구약 투여 및 도움·확인, ┃ ┃ │지켜보기, 가글액/물 양치, ┃ │주사준비·투여·정리, 외용제 ┃ ┃ │틀니손질, 필요물품 준비 및 ┃ │도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 ┃ ┃ │사용물품의 정리 ┃ │및 관찰 ┃ ┠────────┼───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃머리감기기 │세면장까지의 이동보조 포함, ┃호흡기간호 │흡인실시, 가습기, 네브라이져 ┃ ┃ │머리감기, 머리말리기, 필요물품 ┃ │제공, 산소공급 ┃ ┃ │준비 및 사용물품의 정리 ┃ │ ┃ ┠────────┼───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃몸단장 │머리단장, 손발톱 깎기, 면도, ┃피부간호 │외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, ┃ ┃ │면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 ┃ │욕창간호, 약욕 제공 등 ┃ ┃ │준비 및 사용물품의 정리 ┃ │ ┃ ┠────────┼───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃옷갈아 입히기 │의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 ┃영양간호 │중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰 ┃ ┃ │및 지도, 속옷·겉옷 갈아입히기, ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │의복정리 ┃통증간호 │온·냉습포 제공 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │ ┃ ┃목욕도움 │입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │씻기(샤워 포함), 지켜보기, ┃배설간호 │방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 ┃ ┃ │기계조작, 욕실정리 ┃ │및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │evacuation 실시, 관장, 장루간호 ┃ ┃식사도움 │아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 ┃ │ ┃ ┃ │도움, 지켜보기, 경관영양실시, ┃ │ ┃ ┃ │구토물 정리, 식사준비 및 정리 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │ ┃그 밖의 처치 │복막투석, 기관절개관 간호, ┃ ┃ │ ┃ │위독시 간호, 수혈 등 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │ ┃ ┃체위변경 │체위변경, 일어나 앉기 도움 ┃ │ ┃ ┃ │ ┠─────────────┼─────────────────┨ ┠────────┼───────────────────┨의사진료보조 등 │진찰, 투약처방, 타 병원진료 ┃ ┃이동도움 │침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, ┃ │의뢰 등에 대한 보조 ┃ ┃ │시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │산책 ┃시설환경관리 ┃ ┃ │ ┃ ┃ ┠────────┼───────────────────┨ ┃ ┃신체기능의 │관절구축예방, 일어나 앉기 연습 ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃유지·증진 │도움, 보행, 서있기 연습 보조, ┃침구·린넨 교환 및 정리 │침구 준비와 정리, 침구·린넨 교환 ┃ ┃ │기구사용 운동보조, 보장구 장치 ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │도움(지켜보기 포함) ┃환경관리 │침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │온도조절, 채광, 방음조정, 전등과 ┃ ┃화장실이용하기 │화장실이동보조, 배뇨·배변도움, ┃ │TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, ┃ ┃ │지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, ┃ │병실·세면대 소독, 병실 쓰레기 ┃ ┃ │필요물품 준비 및 사용물품의 정리 ┃ │버리기 ┃ ┃ │ ┃ │ ┃ ┠────────┴───────────────────╂─────────────┼─────────────────┨ ┃기능회복훈련 ┃물품관리 │의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, ┃ ┠────────┬───────────────────┨ │환자보조기구의 관리, 입소자의 ┃ ┃신체기능의 훈련 │관절운동범위 평가, 근력증강운동, ┃ │용돈관리 ┃ ┃ │연하운동, ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │상지기능·손가락정교성운동, ┃세탁물관리 │세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, ┃ ┃ │조화운동, 지구력 훈련 ┃ │널기, 개키기, 배포, 사용물품의 ┃ ┃ │ ┃ │소독 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │ ┃ ┃기본동작훈련 │기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, ┃ │ ┃ ┃ │앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, ┃ │ ┃ ┃ │이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 ┃치매관리 지원 ┃ ┃ │ ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃ │ ┃행동 변화 대처 │배회·불결행위·폭력행위·폭언 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │대처 격리, 강박 등 그밖에 ┃ ┃일상생활동작훈련│식사동작, 배설동작, 옷 갈아 ┃ │문제행동 대처 ┃ ┃ │입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 ┃ │ ┃ ┃ │동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련 ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │ ┃응급서비스 ┃ ┃ │ ┃ ┃ ┠────────┼───────────────────┨ ┃ ┃물리치료 │온열치료, 전기치료, 수 치료, ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃ │견인요법 등 ┃응급상황대처 │의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │화상 등 응급상황에 대한 대처 ┃ ┃작업치료 │운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 ┃ │ ┃ ┃ │일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등 ┠─────────────┴─────────────────┨ ┃ │ ┃기타 ┃ ┠────────┼───────────────────┨ ┃ ┃인지 및 │기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, ┠─────────────┬─────────────────┨ ┃정신기능 훈련 │실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 ┃외출 시 동행 │은행, 관공서 등 방문 또는 산책시 ┃ ┃ │및 집행기능훈련 ┃ │부축 및 동행(차량 이용 포함), ┃ ┠────────┼───────────────────┨ │병원동행, 산책 ┃ ┃언어치료 │발성연습, 구음 연습 ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ │ ┃ ┃ │ ┠─────────────┼─────────────────┨ ┃ │ ┃의사소통 도움 │책읽기, 편지 대필, 의사전달 ┃ ┃ │ ┃ │대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 ┃ ┃ │ ┃ │등 배포),콜벨 대처 ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제17호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃가족요양비 지급 신청서 ┃ ┠────┬────┬───────┬────────┬────────────────┨ ┃신청인 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │ ┃ ┃(본인) ├────┼───────┴────────┼────────┬───────┨ ┃ │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┠────┼────┼───────┬───────┬┼────────┼───────┨ ┃보호자 │⑤ 성명 │ │⑥ 신청인과의 ││⑦ 전화번호 │ ┃ ┃ │ │ │관계 ││ │ ┃ ┠────┼────┼───────┼───────┴┼────────┴───────┨ ┃대리인 │⑧ 성명 │ │⑨ 주민등록번호 │- ┃ ┃ ├────┼───────┴────────┴────────────────┨ ┃ │⑩ 유형 │ 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────────┬─────────────────┨ ┃ │ │ 2. 사회복지전담공무원 │ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자┃ ┃ ├────┼───────────────┴─────────────────┨ ┃ │⑪ 주소 │ ┃ ┃ ├────┼────────────────┬───┬────────────┨ ┃ │⑫ │ (휴대전화) │E-mail│@ ┃ ┃ │전화번호│ │ │ ┃ ┠────┼────┴───────┬────────┼───┴────────────┨ ┃⑬ │ □ 도서·벽지 │ □ 천재지변 │ □ 신체·정신·성격 등 ┃ ┃신청 ├───────┬────┴────────┴────────────────┨ ┃사유 │신체·정신· │ □「전염병예방법」에 의한 전염병환자로서 전염의 위험성이 ┃ ┃ │성격 등 해당 │있는 자 ┃ ┃ │사유에 표기 ├──────────────────────────────┨ ┃ │ │ □「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 ┃ ┃ │ │법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인 ┃ ┃ │ ├──────────────────────────────┨ ┃ │ │ □ 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ┃ ┠────┼─────┬─┴┬───────────┬─┬───────┬───────┨ ┃요양 │ 성명 │ │⑮ 신청인과의 관계 │ │ 전화번호 │ ┃ ┃제공자 ├─────┼──┴───────────┴─┼───────┼───────┨ ┃ │ 주소 │ │ 주민등록번호 │- ┃ ┠────┼─────┼────────────────┼───────┴───────┨ ┃ │금융기관명│계좌번호 │예금주(수급자) ┃ ┃지급 ├─────┼────────────────┼───────────────┨ ┃계좌 │ │ │ ┃ ┠────┴─────┴────────────────┴───────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 ┃ ┃같이 가족요양비를 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 ┃ ┠─┬─────────────────────────────────────────┨ ┃구│1. 신청사유가 신체·정신·성격 등에 해당하는 경우 전염병, 정신장애인, ┃ ┃비│신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서, 장애인등록증 등) ┃ ┃서│2. 대리인 관련서류 ┃ ┃류│ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ┃ ┃ │ 다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ┃ ┗━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 최장 30일 정도 소요됩니다) ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (국민건강보험공단) ┃ ┠──────────┴────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────────┐ ┃ ┃│지급신청서 제출 │ │접수 및 지급요건 확인 │ ┃ ┃└────────┘ └───────────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (장기요양인정서 발급)┃ ┃┌────────┐ ┃ ┃│가족요양비 지급 │ ┃ ┃└────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항 > ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령> ┃ ┃① ～ ④: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.┃ ┃⑤ ～ ⑦: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다.┃ ┃⑧ ～ ⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑩: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 ┃ ┃배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자┃ ┃ - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 ┃ ┃장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장·군수·구청장이 지정하는 자┃ ┃⑪ ～ ⑫: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┃⑬: 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. ┃ ┃ 또한 신체·정신·성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 관련 진단서 ┃ ┃등 증빙서류를 함께 제출합니다. ┃ ┃⑭ ～ : 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 주민등록번호를 적습니다.┃ ┃: 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다.┃ ┃ ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 기재하여야 하며, 수급자가 아닌 ┃ ┃가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다.┃ ┃<유의사항> ┃ ┃1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 ┃ ┃장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, ┃ ┃재가급여 중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다.┃ ┃2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 ┃ ┃변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 ┃ ┃전액 본인이 부담합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제18호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 ┃ ┠──┬──────┬┬───────────┬───────────────────┨ ┃수 │① 성명 ││② 주민등록번호 │- ┃ ┃급 ├──────┼┴───────────┼────────┬──────────┨ ┃자 │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┃ ├──────┼────────────┴──────┬─┴──┬───────┨ ┃ │⑤ 신청사유 │ □ 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우 │⑥ │ ┃ ┃ │ ├───────────────────┤장기요양│ ┃ ┃ │ │ □ 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 │인정번호│ ┃ ┃ │ │또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 │ │ ┃ ┃ │ │경우 │ │ ┃ ┠──┼──────┼─┬─────────────────┼────┴───────┨ ┃대 │⑦ 성명 │ │⑧ 주민등록번호 │- ┃ ┃리 ├──────┼─┴─────────────────┴────────────┨ ┃인 │⑨ 유형 │1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃ ┃ │ ├───────────┬────────────────────┨ ┃ │ │2. 사회복지전담공무원 │3. 시장·군수·구청장이 지정한 자 ┃ ┃ ├──────┼───────────┴────────────────────┨ ┃ │⑩ 주소 │ ┃ ┃ ├──────┼─────────────┬──────┬───────────┨ ┃ │⑪ 전화번호 │ (휴대전화) │E-mail │@ ┃ ┠──┴──────┴─────────────┴──────┴───────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 ┃ ┃따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 ┃ ┃신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃ ┠──┬──────────────────────────┬────────────┨ ┃구 │신청인(대리인) 제출서류 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비 │ │(동의하지 아니하는 경우 ┃ ┃서 │ │신청인이 직접 제출하는 서류)┃ ┃류 ├──────────────────────────┼────────────┨ ┃ │1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 │주민등록표등본 ┃ ┃ │아니하는 경우: 읍·면·동장의 확인서 등 신청사유를 │ ┃ ┃ │입증할 수 있는 서류 │ ┃ ┃ │2. 대리인 관련서류 │ ┃ ┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 │ ┃ ┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증│ ┃ ┃ │다. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 별지 │ ┃ ┃ │제9호서식의 대리인 지정서 │ ┃ ┠──┴──────────────────────────┴────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃신청인(대리인) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 14일 정도 소요됩니다) ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (국민건강보험공단) ┃ ┠──────────┴────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────┐ ┃ ┃│신청서 제출 │ │접수 및 │ ┃ ┃│ │ │인정요건 확인 │ ┃ ┃└────────┘ └───────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (장기요양인정서 재발급)┃ ┃┌────────┐ ┃ ┃│신청서 제출 시 │ ┃ ┃│부터 급여 적용 │ ┃ ┃└────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 ┃ ┃성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 ┃ ┃신청사유에 √표 합니다. ┃ ┃⑥: 장기요양인정번호를 적습니다. ┃ ┃⑦ ～ ⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃ ┃⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃ ┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다.┃ ┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, ┃ ┃직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃ ┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자┃ ┃ - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자┃ ┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원┃ ┃ 3. 시장·군수·구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 ┃ ┃사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 ┃ ┃시장·군수·구청장이 지정하는 자 ┃ ┃⑩ ～ ⑪: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제19호서식] (제1쪽 앞면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 지정신청서 ┃ ┠──────┬────┬───┬────────┬────────────────────┨ ┃신청인 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃(대표자) ├────┼───┴────────┼──────┬─────────────┨ ┃ │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┠──────┼────┴────────────┴──────┴─────────────┨ ┃⑤ 기관명 │ ┃ ┠──────┼───────┬─────┬────────────────────────┨ ┃⑥ │- │⑦ 법인명 │ ┃ ┃법인등록번호│ │ │ ┃ ┠──────┼───────┴─────┴────────────────────────┨ ┃⑧ 설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠──────┼──┬───────────────────────────────────┨ ┃⑨ 기관유형 │시설│ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) ┃ ┃(급여종류) │ │ □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 ┃ ┃ ├──┼───────────────────────────────────┨ ┃ │재가│재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주·야간보호 □ 단기보호)┃ ┠──────┼──┴───────────────────────────────────┨ ┃⑩ 소재지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬┬────┬──────┬─────┬─────────────┨ ┃ │전화번호 ││팩스번호│ │E-mail │@ ┃ ┠──────┴─────┴┴────┴──────┴─────┴─────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 ┃ ┃장기요양기관 지정을 신청합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────────────┨ ┃ 위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr) 에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다.┃ ┃ ┃ ┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┠─────────────────────────────────────────────┨ ┃구비서류: 일반현황·인력현황·시설현황을 기재한 서류 각 1부 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다) ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신청인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠──────────┴─────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃┌────────┐ ┌───────┐ ┃ ┃│지정신청서 제출 │ │접 수 및 검 토│ ┃ ┃└────────┘ └───────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (지정서 발급) ┃ ┃┌──────┐ ┃ ┃│지정서 수령 │ ┃ ┃└──────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 ┃ ┃적습니다. ┃ ┃⑥ ～ ⑦ : 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ┃ ┃⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ┃ ┃ ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, ┃ ┃학교법인 등 구체적으로 적습니다. ┃ ┃⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복으로 표기 가능) ┃ ┃ ※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 ┃ ┃일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요 ┃ ┃양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립 ┃ ┃된 시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시 ┃ ┃설기준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다. ┃ ┃⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [구비서류 1] 일반현황 (제2쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃일반현황 ┃ ┠────┬────────────┬───────────┬──────┬───────┨ ┃① │ │④입소(이용)정원 │급여종류 │정원 ┃ ┃기관명 │ │ ├──────┼───────┨ ┃ │ │ │총원 │명 ┃ ┠────┼────────────┤ ├──────┼───────┨ ┃② │ │ │ │ ┃ ┃장기요양│ │ ├──────┼───────┨ ┃기관기호│ │ │ │ ┃ ┠────┼────────────┤ ├──────┼───────┨ ┃③ │ │ │ │ ┃ ┃설치신고│ │ ├──────┼───────┨ ┃일자 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ ├──────┼───────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠────┼───┬───┬────┴───────────┴──────┴────┬──┨ ┃⑤ 직원 │총인원│관리 │자격(면허) 보유자 │기타┃ ┃ 현황 │ │책임자├──┬───┬─┬───┬──┬──┬───┬──┬──┤ ┃ ┃ │ │ │소계│사회 │의│간호사│간호│치과│요양 │물리│영양│ ┃ ┃ │ │ │ │복지 │사│ │조무│위생│보호사│(작 │사 │ ┃ ┃ │ │ │ │사 │ │ │사 │사 ├─┬─┤업) │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │1 │2 │치료│ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │급│급│사 │ │ ┃ ┃ ├───┼───┼──┴┬──┼─┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┨ ┃ │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼───┼───┼───┴─┬┴─┼───┴┬─┴──┴─┴─┴──┴──┴──┨ ┃⑥ │대지 │㎡ │건물면적 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 ┃ ┃기관규 │ │ │ │ │형태 │ 4.무상임대 5.기타 ┃ ┃모 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼───┴───┴─────┴──┴────┴─────────────────┨ ┃⑦ │ www. . . ┃ ┃홈페이지│ ┃ ┃주소 │ ┃ ┠────┴───────────────────────────────────────┨ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃①: 기관의 명칭을 적습니다. ┃ ┃②: 시·군·구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ┃ ┃③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ┃ ┃④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ┃ ┃⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습 ┃ ┃니다. ┃ ┃ ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 ┃ ┃ - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 ┃ ┃ - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지가족 ┃ ┃부장관이 정하는 교육을 이수한 자 ┃ ┃ ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ┃ ┃⑥: 기관의 대지면적·건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ┃ ┃⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ┃ ┃ ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일 ┃ ┃반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [구비서류 2] 인력(변경)현황 (제3쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃인력(변경)현황 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────┨ ┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃ ┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃ ┃ □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃ ┠──┬──┬──┬────┬─────┬─────┬───┬──┬──────┬──────┨ ┃연 │① │이름│주민등록│② │③ │자격증│④ │⑤ │⑥ ┃ ┃번 │직종│ │번호 │자격종류 │자격번호 │취득일│근무│입사/퇴사/ │근무시작일 ┃ ┃ │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│ │형태│휴직/복직일 │/근무종료일 ┃ ┃ │ │ │ │또는 │또는 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │근무기관 │근무기간 │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │(자격유예)│(자격유예)│ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━━━━┛ (제4쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃① 직종: 1. 관리책임자, 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. ┃ ┃간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, ┃ ┃11. 요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, ┃ ┃14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 ┃ ┃운전사, 20. 기타 ┃ ┃② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류 기재, 다만, ┃ ┃법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃ ┃근무기관을 적습니다. ┃ ┃ ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호 기재, 다만, ┃ ┃법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃ ┃근무기간을 적습니다. ┃ ┃ ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. ┃ ┃의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 이외 간호사, 7. ┃ ┃방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 이외 간호조무사, 9. ┃ ┃치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 ┃ ┃1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. ┃ ┃영양사, 16. 기타 ┃ ┃ ※ 한사람이 여러 개의 자격증 보유 시에는 근무 직종과 가장 연관된 ┃ ┃자격증만 한 가지만 신고합니다. ┃ ┃④ 근무형태: 전임, 겸임, 계약직, 시간제로 구분하여 적습니다. ┃ ┃⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ┃ ┃⑥ 근무시작일/ 근무종료일 기재: 기관 내 급여종류별 인사 이동 시 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [구비서류 3] 시설(변경)현황 (제5쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃시설(변경)현황 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────────┨ ┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃ ┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃ ┃ □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────────┨ ┃ 시설 현황 ┃ ┠──┬─────┬───┬────┬─────┬────┬────┬───┬─────┬──────┨ ┃구분│침실 │사무실│의료 및 │작업 및 │프로 │식당 및 │화장 │세면장 및 │세탁장 ┃ ┃ │(거실) │ │간호사실│일상동작 │그램실 │조리실 │실 │목욕실 │건조장 ┃ ┃ │ │ │ │훈련실 │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼─────┼───┼────┼─────┼────┼────┼───┼─────┼──────┨ ┃개소│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴─────┴───┴────┴─────┴────┴────┴───┴─────┴──────┨ ┃ 침실 현황 ┃ ┠───┬────────┬─────┬────────┬────────┬────┬────────┨ ┃구분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특수침실│기타 ┃ ┠───┼────────┼─────┼────────┼────────┼────┼────────┨ ┃개소 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┴────────┴─────┴────────┴────────┴────┴────────┨ ┃ 차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재) ┃ ┠──┬────┬───┬───┬───┬─────┬───┬────┬─────────┬──┬──┨ ┃차량│차량 │적재량│구입 │구입 │차량 │차량 │개조설 │취득가(천원) │차량│차량┃ ┃연번│종류1) │ │연도 │방법2)│제조사 │명 │계 및 ├───┬─────┤구입│번호┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │시행사 │차량가│개조비용 │지원│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │기관│ ┃ ┠──┼────┼───┼───┼───┼─────┼───┼────┼───┼─────┼──┼──┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼────┼───┼───┼───┼─────┼───┼────┼───┼─────┼──┼──┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴────┴───┴───┴───┴─────┴───┴────┴───┴─────┴──┴──┨ ┃ 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 ┃ ┃ 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ┃ ┠──────────────────────────────────────────────────┨ ┃ 차량 장비현황: 기타 장비 기재요망(방문목욕일 경우 기재) ┃ ┠──┬───┬───┬────┬────┬─────┬───┬────┬───┬────┬─────┨ ┃구분│욕조 │이동 │급수탱크│급탕장치│보일러 │샤워기│리프트 │입욕 │세탁기 │기타 ┃ ┃ │ │욕조 │ │ │시설 │시설 │ │장치 │ │ ┃ ┠──┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼───┼────┼─────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼───┼────┼─────┨ ┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴───┴──┬┴────┴────┴─────┴───┴────┴───┴────┴─────┨ ┃이동용 욕조 │ 개 ┃ ┠─────────┴────────────────────────────────────────┨ ┃ 복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재) ┃ ┠─────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬─────────┨ ┃신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ┃ ┠─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┛ * 신고내용: ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타 [별지 제20호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관 지정서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 장기요양기관명: ┃ ┃ 장기요양기관기호: ┃ ┃ 소재지: ┃ ┃ 제공 가능한 장기요양급여의 종류: ┃ ┃ 장기요양기관의 장: 주민등록번호: ┃ ┃ (법인의 대표자) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조제3항 ┃ ┃에 따라 장기요양기관으로 지정합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 (직인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[보존용지(1종)120g/㎡] [별지 제21호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃재가장기요양기관 설치신고서 ┃ ┠────────┬────┬────────┬────────┬───────────────┨ ┃신고인 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃(대표자) ├────┼────────┴────────┼──────┬────────┨ ┃ │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃ ┠────────┼────┴─────────────────┴──────┴────────┨ ┃⑤ 기관명 │ ┃ ┠────────┼─────────────┬────────┬───────────────┨ ┃⑥ 법인등록번호 │ │⑦ 법인명 │ ┃ ┠────────┼─────────────┴────────┴───────────────┨ ┃⑧ 설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃ ┠────────┼──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────┨ ┃⑨ 급여종류 │□방문요양 │□방문목욕│□방문간호│□주·야간│□단기보호│□복지용구 ┃ ┃ │ │ │ │보호 │ │ ┃ ┠────────┼──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┨ ┃⑩ 소재지 │□□□-□□□ ┃ ┃ ├─────┬─┬───────────┬─────┬─────┬──────┨ ┃ │ 전화번호 │ │팩스번호 │ │E-mail │@ ┃ ┠────────┼─────┴─┴───────────┴─────┴─────┴──────┨ ┃⑪ 사업개시 │ ┃ ┃예정일 │ ┃ ┠────────┴──────────────────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 ┃ ┃재가장기요양기관으로 설치신고합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─┬─────────────────────────────────┬───────────┨ ┃구│신고인 제출서류 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비│ │(동의하지 아니하는 ┃ ┃서│ │경우 신고인이 직접 ┃ ┃류│ │제출하는 서류) ┃ ┃ ├─────────────────────────────────┼───────────┨ ┃ │1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │법인등기부등본(법인만 ┃ ┃ │2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주·야간보호, │해당합니다) ┃ ┃ │단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ ┃ ┃ │3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 │ ┃ ┃ │있는 서류(주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 │ ┃ ┃ │제출합니다) 각 1부 │ ┃ ┃ │4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부(별지 제 │ ┃ ┃ │19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일합니다) │ ┃ ┃ │5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ ┃ ┃ │6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공 │ ┃ ┃ │하는 경우에만 제출합니다) │ ┃ ┠─┴─────────────────────────────────┴───────────┨ ┃1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃2. 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다┃ ┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다) ┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓ ┃신고인 │접수 및 처리 (시·군·구) ┃ ┠────────────┴─────────────┨ ┃ ┃ ┃ ┌────────┐ ┌──────┐ ┃ ┃ │설치신고서 제출 │ │접수 및 검토│ ┃ ┃ └────────┘ └──────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ (설치신고증명서 발급)┃ ┃┌──────────┐ ┃ ┃│설치신고증명서 수령 │ ┃ ┃└──────────┘ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ <작성요령 및 유의사항> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① ～ ④: 신고인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.┃ ┃⑤: 설치하려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 적습니다. ┃ ┃⑥ ～ ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다.┃ ┃⑧: 설치하려는 기관의 형태를 표기합니다. ┃ ┃ ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, ┃ ┃학교법인 등 구체적으로 적습니다. ┃ ┃ ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ┃ ┃⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복하여 표기가능)┃ ┃⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다.┃ ┃⑪: 사업개시 예정일을 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제23호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 변경신고서 ┃ ┠─────┬────┬─────────┬────────┬─────────┨ ┃장기요양 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃ ┃기관의 장 ├────┼─────────┴────────┴─────────┨ ┃ │③ 주소 │ (전화번호) ┃ ┠─────┴───┬┴─┬──────────┬┬──────┬───────┨ ┃④ 장기요양기관명 │ │⑤ 장기요양기관기호 ││⑥ 전화번호 │ ┃ ┠─────────┴──┴──────────┴┴──────┴───────┨ ┃⑦ 변경사항 ┃ ┠─────────────────────┬─────────────────┨ ┃ □ 장기요양급여의 종류 │ □ 입소(이용)정원 ┃ ┃ □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 │ □ 인력현황 ┃ ┃ □ 법인대표자 │ □ 시설현황 ┃ ┠───────────┬─────────┼────────┬────────┨ ┃⑧ 변경내역 │변경 전 │변경 후 │변경 일자 ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┼─────────┼────────┼────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠───────────┴─────────┴────────┴────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같 ┃ ┃이 변경사항을 신고합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─┬──────────────────┬──────────────────┨ ┃구│장기요양기관의 장(대표자) 제출서류 │담당공무원 확인사항 ┃ ┃비│ │(동의하지 아니하는 경우 신고인이 ┃ ┃서│ │직접 제출하는 서류) ┃ ┃류├──────────────────┼──────────────────┨ ┃ │1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 │법인등기부등본(법인대표자가 변경된 ┃ ┃ │2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기 │경우에만 해당됩니다) ┃ ┃ │요양기관 설치신고증명서 │ ┃ ┠─┴──────────────────┴──────────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정 ┃ ┃정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 ┃ ┃것에 동의 합니다. ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. ┃ ┃④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ┃ ┃⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. ┃ ┃ <구비서류> ┃ ┃ ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력┃ ┃(변경)현황에 적습니다. ┃ ┃ ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 ┃ ┃시설(변경)현황에 적습니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제24호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃장기요양급여비용 명세서 │□ 퇴소 ┃ ┃ ├───────┨ ┃ │□ 중간 ┃ ┠────┬────────────────────┬───────┼───────┨ ┃장기요양│ │장기요양기관명│ ┃ ┃기관기호│ │ │ ┃ ┠────┼────────────────────┼───────┼───────┨ ┃주소 │□□□-□□□ │사업자등록번호│ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠────┼─────┬──────────────┼───────┴───────┨ ┃성명 │장기요양 │급여제공기간 │영수증 번호 ┃ ┃ │인정번호 │ │ ┃ ┠────┼─────┼──────────────┼───────────────┨ ┃ │ │ . . . ～ . . . │ ┃ ┠────┴─────┼──────────────┼───────────────┨ ┃항목 │금액 │금액산정내역 ┃ ┠─┬────────┼──────────────┼─────────┬─────┨ ┃급│본인부담금① │ │총액(급여+비급여) │ ┃ ┃여├────────┼──────────────┤⑨(③+⑧) │ ┃ ┃ │공단부담금② │ │ │ ┃ ┃ ├────────┼──────────────┼─────────┼─────┨ ┃ │급여 계③(①+②)│ │본인부담총액 │ ┃ ┃ │ │ │⑩(①+⑧) │ ┃ ┠─┼────────┼──────────────┼─────────┼─────┨ ┃비│ 식사재료비④ │ │이미 납부한 금액⑪│ ┃ ┃급├────────┼──────────────┼────┬────┼─────┨ ┃여│ 상급침실 이용에│ │수납 │카드 │ ┃ ┃ │ 따른 추가비용⑤ │ │금액 ├────┼─────┨ ┃ ├────────┼──────────────┤⑫ │현금영수증│ ┃ ┃ │ 이·미용비⑥ │ │(⑩-⑪) ├────┼─────┨ ┃ ├────┬───┼──────────────┤ │현금 │ ┃ ┃ │기타 │ │ │ ├────┼─────┨ ┃ │⑦ ├───┼──────────────┤ │합계 │ ┃ ┃ │ │ │ ├────┴────┴─────┨ ┃ │ ├───┼──────────────┤현금영수증 ┃ ┃ │ │ │ ├──────┬────────┨ ┃ │ ├───┼──────────────┤신분확인번호│ ┃ ┃ │ │ │ ├──────┼────────┨ ┃ │ │ │ │현금승인번호│ ┃ ┃ │ ├───┼──────────────┼──────┴────────┨ ┃ │ │ │ │※ 비고 ┃ ┃ ├────┴───┼──────────────┤ ┃ ┃ │비급여 계 │ │ ┃ ┃ │⑧(④+⑤+⑥+⑦) │ │ ┃ ┠─┴────┬──┬┴┬────┬────────┼─────┬────┬────┨ ┃신용카드를 │회원│ │승인번호│ │할부 │ │사용금액┃ ┃사용하실 때 │번호│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├──┼─┼────┼────────┼─────┼────┼────┨ ┃ │카드│ │유효기간│ │가맹점번호│ │ ┃ ┃ │종류│ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴──┴─┴────┴────────┴─────┴────┴────┨ ┃ . . . ┃ ┃장기요양기관명: 대표자명: ? ┃ ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃ * 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 ┃ ┃따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 ┃ ┃있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 ┃ ┃사용할 수 없습니다. ┃ ┃ * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ┃ ┃ * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 ┃ ┃품목과 구입·대여를 구분하여 기재하시기 바랍니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 제25호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양급여비 납부확인서 ┃ ┃ ┃ ┃발급번호: - ┃ ┠─────────┬─────┬───────┬──────────┨ ┃수급자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┠─────────┼─────┼───────┼──────────┨ ┃장기요양기관명 │ │사업자등록번호│ ┃ ┠─────────┼─────┴───────┼──────┬───┨ ┃장기요양기관 주소 │ │대표자 성명 │ ┃ ┠─────────┴─────────────┴──────┴───┨ ┃ 년 장기요양급여비 납부내역 ┃ ┠──┬───────────────┬───────────────┨ ┃구분│급여 내역 │소득공제 대상액 ┃ ┃ ├───────┬───┬───┼─────┬──────┬──┨ ┃ │총액 │보험자│수급자│카드 │현금 │현금┃ ┃ │ │부담액│부담액│ │영수증 │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃1월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃2월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃3월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃4월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃5월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃6월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃7월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃8월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃9월 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃10월│ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃11월│ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃12월│ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───────┼───┼───┼─────┼──────┼──┨ ┃계 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┴───────┴───┴───┼─────┴──────┴──┨ ┃소득공제 대상액 총계 │ ┃ ┠──────────────────┴───────────────┨ ┃. . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관 장 (인) ┃ ┠──────────────────────────────────┨ ┃※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ┃ ┠──────────────────────────────────┨ ┃알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 제26호서식] (앞쪽) ┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃① │장기요양기관 (□ 폐업 □ 휴업) 신고서 ┃ ┃신청 구분 │ ┃ ┠─────┼───┬─────┬──────────┬──────────┨ ┃장기요양 │② │ │③ 주민등록번호 │- ┃ ┃기관의 장 │성명 │ │ │ ┃ ┃(대표자) ├───┼─────┴──────────┴──────────┨ ┃ │④ │ (전화번호) ┃ ┃ │주소 │ ┃ ┠─────┴───┼────┬──────────┬──┬──────┬─┨ ┃⑤ 장기요양기관명 │ │⑥ 장기요양기관기호 │ │⑦ 전화번호 │ ┃ ┠─────────┼────┴─┬────────┴─┬┴──────┴─┨ ┃⑧ 법인등록번호 │ │⑨ 사업자등록번호 │ ┃ ┠─────────┼────┬─┴──────────┴─────────┨ ┃⑩ 폐업·휴업일자 │폐업일자│ 년 월 일 ┃ ┃ ├────┼──────────────────────┨ ┃ │휴업기간│ 년 월 일부터 년 월 일까지┃ ┠─────────┼────┴──────────────────────┨ ┃⑪ 폐업·휴업사유 │ ┃ ┠─────────┼───────────────────────────┨ ┃⑫ 연락처(폐업·휴│성명: 전화번호: ┃ ┃업 후) │주소: ┃ ┠─────────┴───────────────────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 ┃ ┃제28조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자): (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────┨ ┃구비서류 ┃ ┃ 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 ┃ ┃ 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 ┃ ┃ 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에┃ ┃만 제출합니다) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃ ┃ ┃①: 장기요양기관 폐업신고 또는 휴업신고 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ┃ ┃② ～ ④: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적 ┃ ┃습니다. ┃ ┃⑤ ～ ⑦: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑧: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑨: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ┃ ┃⑩: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ┃ ┃⑪: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ┃ ┃⑫: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제27호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 현황통보서 ┃ ┠───────────┬───────┬──────────┬──────┨ ┃① 장기요양기관명 │ │② 장기요양기관 기호│ ┃ ┠───────────┼──┬────┼──────────┼──────┨ ┃③ 기관의 장(대표자) │성명│ │주민등록번호 │ ┃ ┠───────────┼──┴────┴──┬───────┴──────┨ ┃④ 장기요양기관 주소 │ │전화번호) ┃ ┃ │ ├──────────────┨ ┃ │ │팩스번호) ┃ ┠───────────┼──────────┼──────────────┨ ┃⑤ 기관의 장(대표자) │ │전화번호) ┃ ┃집주소 │ ├──────────────┨ ┃ │ │휴대전화) ┃ ┠───────────┼──────────┴──────────────┨ ┃⑥ 사업자등록번호 │ ┃ ┠───────────┼─────┬───┬───────────────┨ ┃⑦ 장기요양 │금융기관명│예금주│계좌번호 ┃ ┃급여비용 ├─────┼───┼───────────────┨ ┃수령금융기관 │ │ │ ┃ ┠───────────┴─────┴───┴───────────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 ┃ ┃통보합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단이사장 귀하 ┃ ┠──┬──────────────────────────────────┨ ┃구 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비 │[담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 ┃ ┃서 │장기요양기관의 장(대표자)이 사본을 직접 제출하여야 하는 서류] ┃ ┃류 ├──────────────────────────────────┨ ┃ │사업자등록증 ┃ ┠──┴──────────────────────────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 ┃ ┃행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 ┃ ┃확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃< 작성요령 및 유의사항> ┃ ┃ ┃ ┃① ～ ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ┃ ┃③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ┃ ┃⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다. ┃ ┃⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다.┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제28호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃장기요양기관 변경사항통보서 ┃ ┠──────────┬─┬─────────────────┬────────────┨ ┃① 장기요양기관명 │ │② 장기요양기관기호 │ ┃ ┠──────────┼─┼─────────────────┼────────────┨ ┃③ 기관의 장(대표자)│ │④ 주민등록번호 │ ┃ ┠──────────┼─┴─────────────────┴────────────┨ ┃⑤ 소재지 │ ┃ ┠──────────┼────────────────────────────────┨ ┃⑥ 전화번호 │ ┃ ┠──────────┴────────────────────────────────┨ ┃⑦ 변경사항 ┃ ┠───────────┬────┬──────────────┬───────────┨ ┃구분 │변경 전 │변경 후 │변경일 ┃ ┠───────────┼────┼──────────────┼───────────┨ ┃ □ 장기요양급여비용 │ │ │ ┃ ┃ 수령계좌번호 │ │ │ ┃ ┠───────────┼────┼──────────────┼───────────┨ ┃ □ 사업자등록번호 │ │ │ ┃ ┠───────────┴────┴──────────────┴───────────┨ ┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 ┃ ┃장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단이사장 귀하 ┃ ┠─┬───────────────────────────┬─────────────┨ ┃구│장기요양기관의 장(대표자) 제출서류 │담당직원 확인사항 ┃ ┃비│ │[담당직원의 확인에 ┃ ┃서│ │동의하지 아니하거나, ┃ ┃류│ │확인이 불가능한 경우 ┃ ┃ │ │장기요양기관의 ┃ ┃ │ │장(대표자)이 사본을 직접 ┃ ┃ │ │제출하는 서류] ┃ ┃ ├───────────────────────────┼─────────────┨ ┃ │장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 │사업자등록증 ┃ ┃ │각 호에 따른 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보│(사업자등록번호가 변경된 ┃ ┃ │서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다. │경우에만 해당됩니다) ┃ ┃ │ 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인 │ ┃ ┃ │인 경우에는 법인인감증명서를 말합니다) │ ┃ ┃ │ 2. 통장 사본 1부 │ ┃ ┠─┴───────────────────────────┴─────────────┨ ┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 ┃ ┃공동이용을 통하여 담당직원이 위의 구비서류의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. ┃ ┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃<작성요령 및 유의사항> ┃ ┃ ┃ ┃① ～ ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ┃ ┃③ ～ ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 주민등록번호를 적습니다. ┃ ┃⑤ ～ ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다. ┃ ┃⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 기재합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제29호서식] 유효기간: 발급일로부터 180일 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃ ※ 발급번호: │수 │성명 │ ┃ ┃방문간호지시서(의사·한의사용) │급 ├──────┼───────┨ ┃ │자 │주민등록번호│ ┃ ┃ │ ├──────┴─┬─────┨ ┠──┬───────────────────┤ │장기요양인정번호│ ┃ ┃본인│ □일반(20%) │ ├────────┼─────┨ ┃일부│ □의료급여 수급권자(10%) │ │장기요양등급 │ ┃ ┃부담│ □저소득층·생계곤란 경감대상자(10%) ├──┼────────┴─────┨ ┃금 │ □국민기초생활보장 수급권자(면제) │방문│ □ 환자내원 ┃ ┃ │ │여부├──────────────┨ ┃ │ │ │ □ 의사방문 ┃ ┠──┴───────────────────┴──┴──────────────┨ ┃ 질병명 ┃ ┠─────────────┬──────────────────────────┨ ┃수급자 상태 및 주 호소 내용 │ ┃ ┠──────┬──────┴────────┬──────┬──────────┨ ┃필요처치처방│ │필요처치검사│ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ※ 방문간격: 주 회│ │ ┃ ┠──────┼───────────────┼──────┼──────────┨ ┃주사·투약 │ │교육, 상담, │ ┃ ┃처방 │ │의뢰 │ ┃ ┃ │ │유의사항 등 │ ┃ ┠──────┴──────┬────────┴──────┴──────────┨ ┃투여중인 약제의 용량·용법│ ┃ ┠───┬─────────┴──────────────────────────┨ ┃현재 │ 영양관리 □ 일반식 □ 특별식 □ 중심정맥영양 ┃ ┃장착·│ □ 경관영양 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 ┃ ┃사용의│ □ L-tube □ Gastrostomy tube(튜브사이즈 , 일에 1회 교환) ┃ ┃료기기│ 배뇨관리 □ (Foley/Cystostomy/CIC)(사이즈 , 일에 1회 교환) ┃ ┃등에 │ □ 방광세척 □ 방광훈련 □ 요루관리 □ 인공항문 □ 인공방광 ┃ ┃√ │ 호흡관리 □ 산소 ℓ/min □ 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환)┃ ┃표시 │ □ 인공호흡기 □ 흡인(① oro & nasal ② intra-tracheal) ┃ ┃ │ 상처관리 □ 외과적 상처 Dressing (부위 빈도 회/주) ┃ ┃ │ □ 봉합사제거 월 일 ┃ ┃ │ 욕창 Dressing (부위 빈도 ) ┃ ┃ │ 기타 ( ) ┃ ┠───┴────────────────────────────────────┨ ┃ 위와 같이 지시합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 의사성명: (서명 또는 인) ┃ ┃ 의사면허번호: ┃ ┃ 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: ┃ ┃ 의료기관 주소: 팩스번호: ┃ ┠────────────────────────────────────────┨ ┃ ※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 기재하시기 바랍니다. ┃ ┃ 예) 00000000-0101-0001 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 제30호서식] 유효기간: 발급일로부터180일 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━┓ ┃ ※ 발급번호: │수 │성명 │ ┃ ┃ 방문간호지시서(치과의사용) │급 ├──────┼──┨ ┠──┬───────────────────────┤자 │주민등록번호│ ┃ ┃본인│ □일반(20%) │ ├──────┴─┬┨ ┃일부│ □의료급여 수급권자(10%) │ │장기요양인정번호│┃ ┃부담│ □저소득층·생계곤란 경감대상자(10%) │ ├────────┼┨ ┃금 │ □국민기초생활보장 수급권자(면제) │ │장기요양등급 │┃ ┃ │ ├───┼────────┴┨ ┃ │ │방문 │ □ 환자내원 ┃ ┃ │ │여부 ├─────────┨ ┃ │ │ │ □ 의사방문 ┃ ┠──┴───────────────────────┴───┴─────────┨ ┃ 질병명 ┃ ┠───────────────┬────────────────────────┨ ┃ 수급자 상태 및 주 호소 내용 │ ┃ ┠───────┬───────┴──────────┬────┬────────┨ ┃ 검사처방 │ □ 치면세균막 검사 │투약처방│ ┃ ┃ │ 기타: │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ ※ 방문간격: 주 회│ │ ┃ ┠───────┼──────────────────┴────┴────────┨ ┃ 교육, 상담, │ □ 치면 세균막 관리 교육 ┃ ┃의뢰, 유의 │ - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 ┃ ┃사항 등 │ 기타: ┃ ┠───────┴───────┬────────────────────────┨ ┃투여중인 약제의 용량·용법 │ ┃ ┠───────┬───────┴────────────────────────┨ ┃필요한 │ □ 전문가치면세정술 □ 치간청결물리요법 ┃ ┃처치 │ □ 치면세마 □ 불소도포 ┃ ┃처방에 │ □ 치주처치 □ 의치관리 ┃ ┃√ │ □ 상처·구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) ┃ ┃표시 │ □ 수술 후 처치 ┃ ┃ │ □ 기타처방: ┃ ┠───────┴────────────────────────────────┨ ┃ 위와 같이 지시합니다. ┃ ┃ . . . ┃ ┃ 의사성명: (서명 또는 인) ┃ ┃ 의사면허번호: ┃ ┃ 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: ┃ ┃ 의료기관 주소: 팩스번호: ┃ ┠────────────────────────────────────────┨ ┃ ※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 기재하시기 바랍니다. ┃ ┃ 예) 00000000-0101-0001 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [별지 제31호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━┓ ┃( 년 월분) │※ │ ┃ ┃방문간호지시서 발급비용 청구서 │접수│ ┃ ┃ │번호│ ┃ ┠─┬────┬┬──┬────┬──┬───────────┼──┼────┨ ┃요│기호 ││명칭│ │청구│ □ 1. 원청구 │전화│- - ┃ ┃양│ ││ │ │구분│ □ 2. 추가청구 │번호│ ┃ ┃기│ ││ │ │ │ □ 3. 보완청구 │ │ ┃ ┃관├────┼┴──┴────┴──┴───────────┼──┼────┨ ┃ │주소 │□□□-□□□ │우편│- ┃ ┃ │(E-mail)│ ( )│번호│ ┃ ┠─┴────┼───────┬─────┬─────────┴──┴────┨ ┃건수 │방문간호지시서│본인부담금│청구액 ┃ ┃ │발급비용 총액 │ │ ┃ ┠──────┼───────┼─────┼─────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┴───────┴─────┴─────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 ┃ ┃방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ □ 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란 경감대상자) ┃ ┃ □ 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃청구일자: . . . ┃ ┃ ┃ ┃청구인: (서명 또는 날인) ┃ ┃작성자: (서명 또는 날인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 국민건강보험공단 이사장귀하 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] [구비서류] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃방문간호지시서 발급비용 청구명세서 │건강보험 요양기관기호 │ ┃ ┃ ├────────────┼──────────────────┨ ┃ │의료기관명칭 │ ┃ ┠───┬──┬────┬────┬──┬─────┬─────┬────────────┬─┬─┼──┬──┬──────┴──────────────────┨ ┃명일련│성명│주민등록│장기요양│장기│보장기관 │대상자 │본인부담경감구분 │본│발│유효│의사│청구 ┃ ┃ │ │번호 │인정번호│요양│ │구분 │ │인│급│기간│면허│ ┃ ┃ │ │ │ │등급├──┬──┼──┬──┼──┬───┬──┬──┤부│일│* │번호├──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┨ ┃ │ │ │ │ │기호│명칭│일반│의료│일반│저소득│의료│국민│담│ │ │ │코드│명칭│단가│횟수│소계│총액│본인 │청구액┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │·생계│급여│기초│률│ │ │ │ │ │ │ │ │ │부담금│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │곤란 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼──┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┴──┴────┼────┴──┴──┼──┴──┴──┼──┴───┴──┴──┴─┴─┼──┴──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───┴───┨ ┃총액 │ │본인부담금 │ │청구액 │ ┃ ┠──────┬────┴──────────┴────────┴────────────────┴──────────────┴────────────────┨ ┃참고 │ ┃ ┣━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ * 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 명기할 필요 없습니다. 297㎜ × 210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ [별지 제34호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃본인부담금수납대장 ┃ ┃ ┃ ┃ 년 ┃ ┠─┬───┬──┬───┬─────────────┨ ┃연│ 월 일│성명│대상자│수납금액(원) ┃ ┃번│ │ │구분 ├─┬─────┬─────┨ ┃ │ │ │ │계│급여 │비급여 ┃ ┃ │ │ │ │ ├─────┼──┬──┨ ┃ │ │ │ │ │본인부담금│금액│항목┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃1 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃2 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃3 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃4 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃5 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃6 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃7 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃8 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃9 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃10│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃11│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃12│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃13│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃14│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃15│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃16│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃17│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃18│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃19│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼───┼──┼───┼─┼─────┼──┼──┨ ┃20│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┴───┴──┴───┼─┼─────┼──┴──┨ ┃총계 │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━┷━┷━━━━━┷━━━━━┛ 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

  부칙

  부칙 <제17호,2008.6.11> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제11조부터 제22조까지, 제30조부터 제36조까지, 제38조, 제41조 및 제43조의 개정규정은 2008년 7월 1일부터 시행한다.
• ▸시행 2008-03-03보건복지부령 제1호 (공포 2008-03-03)타법개정타법개정 — 「보건복지가족부와 그 소속기관 직제 시행규칙」에 따른 개정 · 제개정이유(법제처)

  제개정이유

  아래 개정이유는 「보건복지가족부와 그 소속기관 직제 시행규칙」 개정안의 것입니다

  ◇제정이유 및 주요내용 정부기능의 효율적인 재배치를 통하여 미래에 대비한 전략기획기능 및 민간과 지방의 활력을 강화하고 유연하면서도 창의적인 정부를 구축하기 위한 「정부조직법」이 개정(법률 제8852호, 2008. 2. 29. 공포·시행)됨에 따라 보건복지가족부와 그 소속기관의 하부조직을 정비하고 인력과 기능을 합리적으로 조정하려는 것임.

  개정문

  ⊙보건복지가족부령 제1호(2008.3.3) 보건복지가족부와 그 소속기관 직제 시행규칙 [본문 생략] 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조 생략 제3조(다른 법령의 개정) ① 부터 <26> 까지 생략 <27> 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제3조, 제4조제1항 및 제2항제4호, 별표 1 제1호다목2) 단서 및 5) 본문, 제2호마목2) 단서, 제3호가목1), 별지 제10호서식 제2쪽 [구비서류 1]의 작성요령 및 유의사항란 ⑤ 중 "보건복지부장관"을 각각 "보건복지가족부장관"으로 한다. 제6조제1항 각 호 외의 부분, 제13조제1항, 제21조 각 호 외의 부분 중 "보건복지부령"을 각각 "보건복지가족부령"으로 한다. 별지 제18호서식 중 "보건복지부"를 "보건복지가족부"로 한다. <28> 부터 <94> 까지 생략

  부칙

  부칙(보건복지가족부와 그 소속기관 직제 시행규칙) <제1호,2008.3.3> 제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조 생략 제3조(다른 법령의 개정) ① 부터 <26> 까지 생략 <27> 노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다. 제3조, 제4조제1항 및 제2항제4호, 별표 1 제1호다목2) 단서 및 5) 본문, 제2호마목2) 단서, 제3호가목1), 별지 제10호서식 제2쪽 [구비서류 1]의 작성요령 및 유의사항란 ⑤ 중 "보건복지부장관"을 각각 "보건복지가족부장관"으로 한다. 제6조제1항 각 호 외의 부분, 제13조제1항, 제21조 각 호 외의 부분 중 "보건복지부령"을 각각 "보건복지가족부령"으로 한다. 별지 제18호서식 중 "보건복지부"를 "보건복지가족부"로 한다. <28> 부터 <94> 까지 생략
• ▸시행 2007-10-17보건복지부령 제418호 (공포 2007-10-17)제정제개정이유(법제처)

  제개정이유

  ◇제정이유 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등을 제공하기 위하여 「노인장기요양보험법」이 제정(법률 제8403호, 2007. 4. 27. 공포, 2007. 10. 1. 시행)됨에 따라 장기요양인정의 신청절차, 의사소견서 발급비용 및 장기요양기관의 지정기준 등 같은 법 및 같은 법 시행령에서 위임한 사항을 규정하고, 그 시행에 필요한 절차 등을 정하려는 것임. ◇주요내용 가. 의사소견서 발급비용 및 부담방법 규정(제4조) (1) 법률의 위임에 따라 장기요양신청에 필요한 의사소견서의 발급비용 및 비용부담방법 등을 정할 필요가 있음. (2) 의사소견서 발급비용은 의료기관 종류에 따라 5만원의 범위에서 보건복지부장관이 고시하는 금액으로 하고, 「국민기초생활보장법」에 따른 수급권자에 해당하는 자는 국가와 지방자치단체가 전액을 부담하며, 「의료급여법」에 따른 수급권자는 본인이 100분의 10을 부담하고 국가와 지방자치단체가 나머지를 부담하게 하는 등 각 수급자별로 비용의 분담방법을 정함. (3) 의사소견서 발급비용의 상한금액을 정함으로써 예측가능성을 높이고, 발급비용의 일부를 국민건강보험공단이나 지방자치단체 등이 부담하도록 함으로써 국민들의 비용부담이 완화될 것으로 기대됨. 나. 장기요양기관의 지정기준 등(제11조, 제12조 및 별표 1) (1) 법률의 위임에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자가 갖추어야 할 시설 및 인력 기준을 정할 필요가 있음 (2) 장기요양기관으로 지정받으려는 자 중 「노인복지법」에 따른 재가노인복지시설은 「노인복지법」에서 규정하는 시설 및 인력에 사무실과 관리책임자 등 일정한 시설 및 인력을 추가로 갖추도록 하고, 「노인복지법」에 따른 노인의료복지시설은 「노인복지법」에 따른 노인의료복지시설로서의 시설 및 인력을 갖추기만 하면 되도록 함. (3) 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 요건을 명확히 함으로써 행정의 예측가능성을 높일 수 있을 것으로 기대됨. 다. 심사청구의 방식 등(제20조) (1) 국민건강보험공단의 처분에 대한 이의신청을 한 후 그 결정에 불복하는 자가 제기하는 심사청구의 절차 및 방식 등에 관하여 정할 필요가 있음. (2) 심사청구를 하려는 자는 심사청구서에 증명자료를 첨부하여 장기요양심판위원회에 제출하도록 하고, 심사청구를 받은 장기요양심판위원회는 지체 없이 그 사본 또는 부본을 공단 및 이해관계인에게 송부하고, 공단은 그 사본 또는 부본을 받은 날부터 10일 이내에 답변서와 관계 서류를 심판위원회에 제출하도록 하며, 장기요양심판위원회가 심사청구에 대하여 결정을 한 경우에는 결정서를 작성하여 청구인 등에게 보내도록 함. (3) 심사청구의 절차 등에 관하여 규정함으로써 신속하고 체계적인 신청인의 권리구제를 도모할 수 있을 것으로 기대됨.

  개정문

  법령 본문과 동일하여 제개정문을 생략합니다.

  부칙

  부칙 <제418호,2007.10.17> 제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 제2조 (장기요양인정 유효기간 산정방법에 관한 특례) 제7조에도 불구하고 2008년 7월 1일 이전에 장기요양인정서가 도달한 경우 장기요양인정 유효기간은 2008년 7월 1일부터 기산한다.

의안 정보는 22대 국회(2024-05~) 발의분부터 제공됩니다